KONSEP PENGKAJIAN LUKA

By
Taufan Arif, S.Kep., Ns., M.Kep
APA YANG ANDA PIKIRKAN???
APA JUGA INI?????
 Introduction

• Pelayanan home care berhadapan

pasien dengan berbagai macam luka
• Mengkaji dan evaluasi intervensi
perawatan luka
• Titik tolak terhadap proses
penyembuhan luka
• Luka menuju arah perbaikan, statis,
atau perburukan
 Assessment Wound purpose:

• Menilai derajat keseriusan suatu luka

• Menyesuaikan kondisi luka dg proses
penyembuhan luka
• Pemilihan cairan pencuci luka yang tepat
• Pemilihan wound dressing yang akurat
• Evaluasi kemajuan kondisi luka setiap
penggantian balutan
 Klasifikasi Warna Dasar Luka

RED

Sistem
RYB
(NWCS,
1984)
BLACK YELLOW
 Luka Merah / RED
1. Luka dg dasar luka merah tua atau merah
terang dan SELALU lembab
2. Luka bersih dengan banyak VASKULARISASI
3. Luka berwarna merah muda adalah luka sehat
pada fase akhir proses penyembuhan luka
4. Perawatannya: pertahankan lingkungan luka
tetap lembab, bersih, serta melindungi dari
trauma yang merusak
 Luka Kuning / Yellow
1. Warna dasar kuning, kuning kecoklatan, kuning
kehijauan,kuning pucat merupakan luka keadaan
Terkontaminasi, terinfeksi, pus, jenis nekrosis
2. Nanah merupakan jaringan nekrotik yg lembab, longgar,
dan berserabut
3. Kondisi luka kuning merupakan keadaan luka lembab
dan Avaskularisasi
4. Semua Luka Kronis merupakan Luka terkontaminasi
namun belum tentu terinfeksi
5. Jaringan nekrotik berwarna kuning HARUS dibersihkan
sebelum perbaikan dan penyembuhan
 Luka Hitam / Black
• Merupakan jaringan mati atau NEKROSIS
• Merupakan jaringan avaskularisasi yang tidak
terdapat perdarahan
• Jaringan nekrosis dapat berbentuk lunak atau
dapat membentuk jaringan parut
• Jaringan nekrosis dapat menghambat proses
penyembuhan
• Jaringan nekrotik harus dibersihkan sebelum
perbaikan sehingga perbaikan jaringan dapat
terjadi.
 Tujuan Perawatan luka dengan
warna dasar hitam

• Meningkatkan support sistem autolisis

debridemen agar luka menjadi merah
• Seringkali diperlukan sharp debridement
• Mengabsorsi/menyerap eksudat yang
dihasilkan
• Mengurangi/menghilangkan bau yang
tidak sedap
• Mengurangi terjadinya infeksi
 Tipe Jaringan

Jaringan epitelisasi

Jaringan Granulasi

Jaringan Slought/slaf

Jaringan Nekrotik/eschar
Tipe Jaringan
Jaringan
Apa
ini?????
 Macam pengkajian terhadap
Luka
Pengkajia
n kulit

Pengkajia Pengkajia
n Luka n Holistik
 Pengkajian Kulit

Kondisi
balutan

Teknik
Adanya pemeriks
Integritas
Lesi :aan
I-A-P-P
/
I–P–P-A

Tekstur Temperatur
 Pengkajian Holistik

Penyebab Luka (Trauma, tekanan, diabetes, dll)

Durasi luka (akut / kronik)
Faktor yang menghambat penyembuhan
Usia, Penyakit Penyerta, Vaskularisasi, Status Nutrisi, •
Gangguan mobilisasi, obat-obatan, Hasil Lab
Komponen psikososial
Status mental, depresi, dukungan sosial, pola •
hidup, kultural & etnis, stresor

Efek psikososial
Konsep diri, pemulihan & rehabiltasi, kualitas •
hidup, status finansial
 Pengkajian Luka
Tipe Luka

Lokasi (letak luka)

Stadium Luka

Warna dasar Luka

Ukuran Luka

Cairan Luka (eksudat)

Bau

Tepi Luka

Kulit sekitar luka

Infeksi pada luka

Nyeri
 Tipe Luka

Luka
Akut

Tipe
Luka
Luka
Kronis
LOKASI (Letak Luka)

Area banyak mobilisasi

dan gesekan / persendian

Area rentan tekanan atau

gaya lipat

Area dengan vaskularisasi

baik
Stadium Luka berdasarkan
Kedalaman dan Luas

Stadium I / Luka Superfisial

Stadium II / Partial
Thickness

Stadium III / Full Thickness

Stadium IV / Full Thickness

 Warna Dasar Luka

Red

Yellow

Black
 Ukuran Luka
Dimensi Ukuran
Ukuran Panjang Luka •
Lebar Luka •
Kedalaman atau diameter luka •
Teknik Pengkajian ukuran
Luka
Pengukuran dua dimensi •
Pengukuran tiga dimensi •
 Pengukuran Dua Dimensi

• Dimensi = Panjang X Lebar

• Pengkajian dilakukan menggunakan:
1. Penggaris (lebih bair penggaris kertas)
2. Jiplakan lingkaran (Tracing of circumference) luka.
 Pengukuran Tiga Dimensi

• Dilakukan dengan mengkaji = Panjang x Lebar x Kedalaman

Luka
• Pengukuran ini dilakukan pada luka berongga/
berterowongan undermining/goa, saluran sinus
• Metode Termudah menggunakan Lidi kapas Steril, Pinset,
Kateter, atau Baby feeding Tube
Pengukuran Luka
Contoh Pengukuran Luka
 Cairan Luka (Eksudat)
• Eksudat adalah cairan keruh, kental, warna bermacam-macam, kadar
glukosa kurang dari dalam plasma darah, mengandung banyak sel dan
sering ada bakteri yang sering disebabkan adanya bakteri dan
peradangan
• Eksudat merupakan istilah generik digunakan mengidentifikasi cairan
yang dihasilkan oleh luka
• Luka sehat menimbulkan sedikit kelembapan sedangkan Luka Kronik
tidak dapat diprediksi
• Eksudat tampak seperti cairan serosa di dasar luka pada luka akut,
sedangkan eksudat berubah kuantitatif dan kualitatif pada luka kronik
• Pengkajian Eksudat perlu dikaji: Tipe/jenis, jumlah, warna, konsistensi
bau
Proses Eksudat
 Tipe/jenis Eksudat
Serosa
Warna: warna jernih seperti jerami •
Konsistensi: Encer •
Diartikan: Normal, Kemungkinan pertanda infeksi •
Fibrinosa
Warna: agak keruh •
Konsistensi: encer, agak berair •
Diartikan: mengandung serat protein fibrin •
Serosanguinosa
Warna: jernih, pink •
Konsistensi: encer, berair •
Diartikan: normal •
Sanguinosa
Warna: merah •
Konsistensi: encer, ber air •
Diartikan Trauma pada pembuluh dara •
 Cont… Tipe/jenis Eksudat
Seropurulen
Warna: keruh, kuning, kopi susu •
Konsistensi: agak kental •
Diartikan : Infeksi •
Purulen
Warna: Kunign, Kelabu, hijau •
Konsistensi kental •
Diartikan: Infeksi. Mengandung organisme piogenik, dan sel inflamasi •
lain
Hemopurulen
Warna: gelap, berwarna darah •
Konsistensi: pekat dan lengket •
Diartikan: mengandung neutrofil, bakteri dan sel inflamasi mati •
Hemoragik
Warna : merah •
Konsistensi: kental •
Diartikan: Infeksi, trauma, Kapiler sangat rapuh •
 Jumlah Eksudat
• Jenis luka dg Bermacam kondisi Jumlah eksudat
beragam
• Jumlah eksudat bergantung pada jenis luka dan muatan
bakteri
• Komponen, jumlah, & letak cairan luka berpengaruh pada
proses penyembuhan
• Eksudat berlebihan tjd karena permeabilitas fibrinogen &
plasma meningkat
• Kehilangan jumlah eksudat berlebihan, ex: pada luka
bakar
 Warna Eksudat
• Warna eksudat Jenis Eksudat

• Warna Eksudat Indikator klinik dari jenis bakteri

pada luka terinfeksi

• Contoh: Bakteri Pseudomonas aeruginosa

• Eksudat berwarna kehijauan/kebiruan

 Bau Eksudat
• Bau Eksudat Infeksi Luka
• Bau Eksudat Proses autolysis jaringan nekrotik
pada balutan oklusif hidrokoloid
• Bau eksudat tidak sedap terjadi karena:
• Penurunan vaskularisasi jaringan atau hipoksia jaringan

Jaringan Granulasi menjadi nekrosis

• Kontaminasi bakteri aerob / anaerob

• Bau eksudat tidak sedap berlebihan

• Stress, depresi, Kesepian, Isos, dll

 Pengkajian Bau Luka

Skor Bau Pengkajian Bau Luka

Kuat Bau tercium kuat dalam ruangan (6-10
langkah dari penderita), balutan tertutup
Sedang Bau tercium kuat dalam ruangan (6-10
langkah dari penderita), balutan terbuka
Ringan Bau tercium bila dekat dengan penderita
pada saat balutan diganti
Tidak ada Bau tidak tercium saat disamping penderita
dengan balutan terbuka
 Tepi Luka (Wound Edge)

• Umumnya, tepi luka akan dipenuhi oleh

jaringan epitel berwarna merah muda
• Penyebab kegagalan penutupan luka:
• Edema
• Nekrosis/Kalus
• Infeksi
 Kulit Sekitar Luka

• Inspeksi dan palpasi kulit sekitar luka akan menentukan

apakah ada sellulitis, edema, benda asing,
Hiperpigmentasi, dermatitis kontak, maserasi, mengkilat,
kering, kallus.
• Kaji Vaskularisasi jaringan sekitar dikaji dan batas-
batasnya dicatat.
• Catat warna, kehangatan dan CRT pada luka yang
mendapatkan penekanan atau kompresi
• Palpasi Nadi terutama saat mengkaji luka di tungkai
bawah
• Penting untuk memeriksa tepi luka terhadap ada tidaknya
epithelisasi dan/atau kontraksi
 Infeksi Pada Luka

• Infeksi pada luka merupakan pertumbuhan organisme

dalam luka yang berkaitan dengan reaksi jaringan.
• Reaksi jaringan tergantung pada daya tahan tubuh host
terhadap invasi mikroorganisme
 Cara Mengidentifikasi Tanda Infeksi

Tanda infeksi secara klinis

Peningkatan suhu tubuh •
Jumlah hitung leukosit meningkat •
Infeksi Luka dapat diperhatikan dengan
Adanya proses inflamasi •
Cairan eksudat •
Berbau tidak sedap •
Tanda Infeksi lokal yang Khas ( RKDTF)
Kemerahan •
Hipertermia/panas •
Nyeri •
Bengkak •
Fungsi Terbatas •
Tanda klinis kritikal kolonisasi atau infeksi lokal
Penyembuhan luka terhambat •
Bau •
Jaringan granulasi abnormal •
Nyeri meningkat •
Eksudat berlebihan •
Hasil Kultur Infeksi: mikro organisme sudah bereplikasi > 105 per gram jaringan
 Bakteri yang umum terjadi
pada luka

Staphylococcus Aureus
Khas untuk luka pasca operasi dan merupakan •
bakteri luka berpotensi patogenik yang paling
sering ditemukan
Escherichia coli
Sering pada luka di perut pasca operasi ginekologi •

Pseudomonas aerugiosa
Sering pada luka bakar •
 Klasifikasi Infeksi Luka
berdasarkan tingkat
kontaminasi
Klasifikasi Luka Pengertian
Luka Bersih - Tidak ditemukan tanda infeksi
- Luka dibuat dalam kondisi pembedahan yang
aseptik
- Tidak termasuk pembedahan pada sistem
perkemihan, penafasan, atau pencernaan
Luka bersih terkontaminasi - Luka sering terjadi pada luka pembedahan pada
sistem perkemihan, pernapasan, pencernaan.
- Telah terkontaminasi oleh flora normal jaringan
yang bersangkutan, namun tidak ada reaksi host
Luka Terkontaminasi Luka terkontaminasi bakteriyang diikuti dengan
reaksi host
Tidak terbentuk pus/nanah
Luka Terinfeksi Terdapat tanda klinis infeksi dengan peningkatan
kadar leukosit atau makrofag
 Infeksi pada luka: Sepsis

Merupakan resiko penyebaran inflamasi sistemik yang

berpotensi mematikan yang disebabkan oleh infeksi luka

Respon Inflamasi sistemik ditandai (dua atau lebih)

Frekuensi Napas meningkat dari normal (20x/menit) •
Takikardia •
Suhu ( >39C atau <36C) •
Peningkatan konsentrasi sel darah putih •
Kasus sepsis terburuk dapat menyebabkan kematian
akibat kegagalan organ multiple
 Nyeri Luka

• “The International Association for the Study of Pain”

(IASP) pada tahun 1979. Definisi tersebut diajukan oleh
Merskey, seorang psikiater sebagai berikut: “Pain is the
unpleasant sensory and emotional experience,
associated with actual or potensial tissue damage or
described in term of such damage”

• Nyeri adalah rasa inderawi dan pengalaman emosional

yang tidak menyenangkan akibat adanya kerusakan
jaringan yang tidak menyenangkan akibat adanya
kerusakan jaringan yang nyata atau yang berpotensi rusak
atau sesuatu yang tergambarkan seperti itu
 Nyeri Luka

Pastikan Penyebab nyeri pada luka

?Infeksi •
?Verban Terlalu kencang •
?Verban bergeser •
?Ischemia •
Pastikan nyeri berhubungan dengan Praktek perawatan luka
?Perdarahan pelepasan balutan •
Cara melepaskan balutan dan arah plester •
?Merendam lapisan balutan •
Nyeri terus menerus atau intermittent
Nyeri Luka: Lokasi Nyeri, Durasi Nyeri, Intensitas nyeri •
Skala Penilaian Nyeri (0-10) •
Contoh
Pengkajian
Luka

• Tipe Luka kronis, ukuran 26 x 23 cm x 1 cm dengan goa

pkl 01 – 05 + 4 cm, warna dasar luka nekrotik (hitam) 40
% dan Slough (kuning) 60 %, exudate purulent xx cc, bau
(+), kulit sekitar luka kering, nyeri dg skala 7-8,
terkontaminasi kuman Escherichia Coli (setelah kultur)