Pengkajian Holistik
Pengkajian
Lokasi luka
Stadium luka
Pengkajian
Luka lokal Dasar Luka
Ukuran luka
Lokasi luka dapat mempengaruhi waktu penyembuhan luka. Luka pada daerah
persendian cenderung lebih lama daripada daerah lain. Area yang merupakan
daerah yang rentan lain adalah bokong dan pinggul dikarenakan rentan terkena
tekanan atau gaya lipatan.
Sedangkan proses penyembuhan meningkat didaerah wajah dikarenakan
vaskularisasi yang baik.
Dasar Luka
Dalam melakukan pengkajian, perawat harus bisa menentukan warna dasar
luka. Ada beberapa warna dasar luka yaitu :
1.Pink : warna dasar menunjukan terjadinya proses epitelisasi
2.Merah : jaringan granulasi, vaskularisasi baik
3.Kuning : jaringan mati slough (lunak), vaskularisasi buruk
4.Hitam : jaringan mati nekrotik (keras), esschar, vaskularisasi buruk.
Necrotic
tissue
Tepi Luka dan sekitar luka
Masalah lain yang harus dikaji pada luka adalah tepi luka dan
sekitar luka. Proses epitelisasi terjadi pada tepi luka meskipun pada
beberapa kasus proses epitelisasi terjadi ditengah luka. Tepi luka
yang baik untuk terjadinya proses epitelisasi jika tepi luka halus,
tipis, bersih dan lunak.
Tepi luka yang tebal harus ditipiskan, tepi luka yang kasar harus
dihaluskan dan tepi luka yang kotor harus dibersihkan serta tepi
luka yang keras harus dilunakkan.
Sekitar luka dihitung kurang lebih 4cm dari tepi luka dan
sekitarnya. Sekitar luka yang baik untuk penyembuhan luka adalah
sekitar luka yang utuh, tidak bengkak, tidak kemerahan, tidak nyeri,
tidak mengeras, dan tidak berwarna kebiruan atau sianosis.
Tipe Eksudat
Menurut bettes jensen modifikasi irma 2011
Ukuran luka dapat mempengaruhi lamanya luka sembuh. Semakin besar luka,
waktu penyembuhan semakin lama. Cara mengukur luka memperhatikan arah
kepala, membentuk sudut 90◦ dengan mencari daerah paling panjang dan paling
lebar.
Cara penulisan:
PxL
Daerah luka yang memiliki ketinggian atau kedalaman, cara mengukur lukanya
yaitu sbb:
P x L x T/D
Jika pada luka terdapat goa, cara menghitumg ukuran luka dengan
menggunakan ilustrasi jarum jam.
Contoh penulisan
Goa diarah jam ..., ...cm
Nyeri