A.

PENGKAJIAN LUKA

Pengkajian merupakan pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi dan data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali
masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien baik fisik, mentals, sosial dan
lingkungan. Pengkajian membantu menganalisa dan menentukan rencana tindakan yang akan
dilakukan bahkan dapat memprediksi lamanya perawatan luka pada pasien.

Pengkajian Luka lokal :

1. Lokasi luka

2. Stadium luka

3. Dasar Luka

4. Tepi luka dan kulit sekitar luka

5. Tipe eksudat atau cairan luka

6. Ukuran luka

7. Skala nyeri luka

Pengkajian Luka Umum :

Status nutrisi, oksigenisasi, psikososial, faktor penekanan atau immobilisasi

1. Lokasi Luka

Lokasi luka dapat mempengaruhi waktu penyembuhan luka. Luka pada daerah
persendian cenderung lebih lama daripada daerah lain. Area yang merupakan daerah yang
rentan lain adalah bokong dan pinggul dikarenakan rentan terkena tekanan atau gaya
lipatan.Sedangkan proses penyembuhan meningkat didaerah wajah dikarenakan
vaskularisasi yang baik.

2. Dasar Luka

Dalam melakukan pengkajian, perawat harus bisa menentukan warna dasar luka. Ada
beberapa warna dasar luka yaitu :

1. Pink : warna dasar menunjukan terjadinya proses epitelisasi

2. Merah : jaringan granulasi, vaskularisasi baik

3. Kuning : jaringan mati slough (lunak), vaskularisasi buruk

4. Hitam : jaringan mati nekrotik (keras), esschar, vaskularisasi buruk.

3. Tepi Luka dan sekitar luka

Masalah lain yang harus dikaji pada luka adalah tepi luka dan sekitar luka. Proses
epitelisasi terjadi pada tepi luka meskipun pada beberapa kasus proses epitelisasi terjadi
ditengah luka. Tepi luka yang baik untuk terjadinya proses epitelisasi jika tepi luka halus,
tipis, bersih dan lunak.Tepi luka yang tebal harus ditipiskan, tepi luka yang kasar harus
dihaluskan dan tepi luka yang kotor harus dibersihkan serta tepi luka yang keras harus
dilunakkan. Sekitar luka dihitung kurang lebih 4cm dari tepi luka dan sekitarnya. Sekitar
luka yang baik untuk penyembuhan luka adalah sekitar luka yang utuh, tidak bengkak,
tidak kemerahan, tidak nyeri, tidak mengeras, dan tidak berwarna kebiruan atau sianosis.

Tipe Eksudat

Menurut bettes jensen modifikasi irma 2011

Kode Istilah Bentuk

0 Serous Cairan jernih (normal) tipis

1 Blood Tipis merah cerah

2 Hemoserous Cairan serosa disertai darah

3 Sanguineous Cairan banyak mengandung darah, dan

kental

4 Serosanguineous Cairan berwarna merah pucat, hingga

pink tipis

5 Purulent Cairan infeksi (pus/nanah) seperti susu

berwarna kuning

6 Foul purulent Cairan infeksi (pus/nanah) seperti susu

berawarna hijau

4. Ukuran Luka
 Ukuran luka dapat mempengaruhi lamanya luka sembuh. Semakin besar luka, waktu
penyembuhan semakin lama. Cara mengukur luka memperhatikan arah kepala,
membentuk sudut 90◦ dengan mencari daerah paling panjang dan paling lebar.

Cara penulisan:

PxL

Daerah luka yang memiliki ketinggian atau kedalaman, cara mengukur lukanya yaitu sbb:

P x L x T/D

Jika pada luka terdapat goa, cara menghitumg ukuran luka dengan menggunakan ilustrasi
jarum jam. Contoh penulisan

Goa diarah jam ..., ...cm

5. Nyeri

Penyebab pada nyeri harus dipastikan darimana asal nyeri yang berasal.

Nyeri juga dapat dikarenakan:

• Inflamasi

• Stadium luka 2

• Infeksi

• Penyumbatan pembuluh darah arteri

• Pelebaran pembuluh darah vena

• Neuropathy

B. DRESSING

Metode perawatan luka yang berkembang saat ini adalah menggunakan prinsip moisture
balance, yang disebutkan lebih efektif dibandingkan metode konvensional. Perawatan luka
menggunakan prinsip moisture balance ini dikenal sebagai metode modern dressing. Selama ini,
ada anggapan bahwa suatu luka akan cepat sembuh jika luka tersebut telah mengering. Namun
faktanya, lingkungan luka yang kelembabannya seimbang memfasilitasi pertumbuhan sel dan
proliferasi kolagen dalam matriks nonseluler yang sehat. Pada luka akut, moisture
balance memfasilitasi aksi faktor pertumbuhan, cytokines, dan chemokines yang mempromosi
pertumbuhan sel dan menstabilkan matriks jaringan luka. Jadi, luka harus dijaga kelembabannya.
Lingkungan yang terlalu lembab dapat menyebabkan maserasi tepi luka, sedangkan kondisi
kurang lembab menyebabkan kematian sel, tidak terjadi perpindahan epitel dan jaringan matriks.
Perawatan luka modern harus tetap memperhatikan tiga tahap, yakni mencuci luka, membuang
jaringan mati, dan memilih balutan. Mencuci luka bertujuan menurunkan jumlah bakteri dan
membersihkan sisa balutan lama, debridement jaringan nekrotik atau membuang jaringan dan sel
mati dari permukaan luka. Perawatan luka konvensional harus sering mengganti kain kasa
pembalut luka, sedangkan perawatan luka modern memiliki prinsip menjaga kelembaban luka
dengan menggunakan bahan seperti hydrogel.Hydrogel berfungsi menciptakan lingkungan luka
tetap lembab, melunakkan serta menghancurkan jaringan nekrotik tanpa merusak jaringan sehat,
yang kemudian terserap ke dalam struktur gel dan terbuang bersama pembalut (debridemen
autolitik alami). Balutan dapat diaplikasikan selama 3-5 hari, sehingga tidak sering menimbulkan
trauma dan nyeri pada saat penggantian balutan.

C. DEBRIDEMENT

Debridement adalah prosedur pengangkatan jaringan kulit mati (nekrotik) yang terinfeksi

untuk membantu penyembuhan luka. Prosedur ini juga dilakukan untuk menghilangkan benda
asing yang mungkin masuk ke dalam jaringan kulit. Debridement penting dilakukan untuk luka
yang tidak kunjung membaik. Biasanya, luka ini terperangkap pada tahap penyembuhan pertama.
Saat jaringan yang rusak diangkat, luka dapat memulai kembali proses penyembuhan.Selain itu,
prosedur ini biasanya juga dilakukan untuk mengobati ulkus kaki pada penderita diabetes, guna
mempercepat proses penyembuhan.

Debridement dilakukan dengan dua tipe, yaitu pembedahan dan tanpa pemedahan. Tipe
prosedur debridement bisa berbeda untuk setiap orang, tergantung pada jenis luka, usia, kondisi
kesehatan, dan risiko komplikasi.

Debridement tanpa pembedahan

Ada empat tipe debridement tanpa pembedahan yang biasanya dilakukan dokter, seperti:

 Debridement biologis

Prosedur ini menggunakan belatung steril dari spesies Lucilia sericata. Belatung membantu
penyembuhan luka dengan memakan jaringan lama dan mengendalikan infeksi dengan
melepaskan zat antibakteri.

Untuk melakukan prosedur ini, dokter akan membungkus belatung dalam kasa dan
meletakkannya di atas luka selama 24-72 jam. Belatung tersebut akan diganti dua kali seminggu.

 Debridement enzimatik

Debridement enzimatik menggunakan enzim yang berasal dari hewan, tumbuhan, atau

bakteri untuk melembutkan jaringan kulit yang rusak. Enzim ini dioleskan pada luka satu-dua
kali sehari dan dibungkus dengan perban. Prosedur ini kurang cocok luka dan infeksi yang parah.
  Debridement autolitik

Debridement autolitik menggunakan enzim tubuh dan cairan alami untuk melembutkan

jaringan yang buruk. Prosedur ini cocok untuk luka yang tidak mengalami infeksi. Jika Anda
memiliki luka terinfeksi yang sedang dirawat, Anda bisa menggunakannya untuk melakukan
debridement autolitik.

 Debridement mekanis

Debridement mekanis adalah jenis pembersihan luka yang paling umum. Prosedur ini bisa
dilakukan dengan tiga cara.Seperti menggunakan air untuk membersihkan jaringan yang lama,
membungkus luka dengan kasa basah hingga kering, dan mengusapkan bantalan poliester dengan
lembut ke seluruh luka. Prosedur ini bisa dilakukan untuk luka yang terinfeksi atau tidak.