Pengkajian Spesifik Luka a.

Jenis Luka berdasarkan penyembuhan

Healing by primary intention Healing by secondary intention

Delayed primary healing (tertiary healing)

Ket: Penyembuhan luka berlangsung lambat, biasanya sering disertai dengan infeksi, diperlukan penutupan luka secara manual.

b.

Jenis Luka berdasarkan klasifikasi lama penyembuhan

Luka Akut

Luka Kronis

Ket: Luka kronis adalah segala jenis luka yang tidak tanda-tanda untuk sembuh dalam jangka lebih dari 4-6 minggu. c. Stadium Luka
Stage-I Stage-II Stage-III

Stage-IV

Ket: Hilangnya jaringan subcutan dengan terbentuknya (cavity), yang melibatkan otot, tendon dan/atau tulang. Terdapat exudate sedang sampai banyak. d. Warna Dasar Luka
Hitam/Nekrotik Kuning atau Sloughy Pink atau Epithellating

Merah/Granulasi Kehijauan atau terinfeksi

e.

Ukuran Luka
Pengkajian dua Dimensi Pengkajian tiga dimensi

P=6 cm, L= 3cm f. Exudate Luka Jenis Exudate

Serous Hemoserous Jumlah, Warna, Konsistensi, Bau, Sanguenous

Purulent

Sebutkan : ................................. Sebutkan : Kuning Sebutkan : Res Aerob Pus Sebutkan : +

g.

Nyeri

Skala nyeri 5 pada saat pengkajian awal, jika luka dibersihkan skala nyeri meningkat

h.

Tanda Infeksi Luka

Bersih Bersih Terkontaminasi Kontaminasi

Infeksi

Ket: Terdapat tanda-tanda klinis infeksi dengan peningkatan kadar leukosit atau makrophage Intervensi Terkait Dengan Perawatan Luka Diabetik 1) Terapi antibiotik Terapi antibiotik diberikan bila ada infeksi, antibhiotik spesifik ditentukan berdasarkan kultur dan sensitifitas. Biasanya diberikan antibiotik peroral karena antibiotik topikal terbukti tidak efektif untuk ulkus tungkai 2) Debridement Untuk mempercepat penyembuhan, luka dijaga agar tetap kering dari drainase dan jaringan nekrotik. Metode yang paling biasa adalah membilas dengan normal saline, apabila tidak berhasil perlu dilakukan debridement

Debridement adalah pengangkatan jaringan mati dari luka. Pengangkatan jaringan mati sangat penting terutama bila ada infeksi. Debridement dapat dilakukan dengan berbagai cara; a) Debridement bedah tajam adalah metode yaang paling cepat dan dapat dilakukan oleh perawat terlatih berkolaborasi dengan dokter b) Debridement nonselektif dapat dilakukan dengan memberikan balutan saline isotonik pada kassa diatas ulkus c) Debridement enzimatik dan pemberian salep enzim dapat dilakukan untuk menangani ulkus. Salep dioleskan pada lesi tetapi tidak sampai mengenai jaringan normal disekitarnya. Lesi dan salep kemudian ditutup dengan spon yang direndam salin yang telah diperas, kemudian ditutup dengan kassa dan balutan longgar. Pada lesi jaringan granulasi berwarna merah jambu yang mulai tumbuh, diberikanb balutan lembab saline (tanpa salep enzim) d) Bahan debridement dapat digunakan. Dextranomer (debrisan) adalah butiran kecil, bulat dan sangat menyerap (diameternya 0,1 sampai 0,3 mm), yang dapat megabsorbsi sekresi luka. Bakteri dan nekrosis dan degradasi protein akan diabsorbsi oleh butiran-butiran tersebut. Apabila butiran-butiran telah jenuh, warnanya berubah menjadi abu-abu, saat itulah kemampuan pembersihannya sudah berhenti. Kemudian diangkat dan diganti dengan butiran baru. e) Balutan kalsium alginat juga dapat digunakan untuk debridement dan mengabsorbsi eksudat. Balutan ini diganti setiap hari atau ketika eksudat sudah mulai tembus melalui permukaan balutan. Balutan ini juga dapat digunakan pada daerah yang berdarah karena bahan ini dapat membantu menghentikan perdarahan. Ketika serat kering menyerap eksudat, maka berubah menjadi gel yang dapat diangkat tanpa nnyeri dari dasar ulkus

Ada berbagai bahan topikan dan sabun yang dapat digunakan bersama dengan pencucian dan terapi debridement untuk mempercepat penyembuhan ulkus tungkai. Tujuan penanganan adalah mengangkat jaringan mati dan menjaga ulkus kering dan lembab sementara terjadi proses penyembuhan. Penanganan tidak boleh merusak jaringan yang mulai senbuh. Agar penanganan topikal pada pasien berhasil. Maka terapi nutrisi perlu diperhatikan.

3) Pembalutan luka Begitu status sirkulasi dikaji dan adekuat untuk penyembuhan (ABI diatas 0,5), maka dapat diberikan balutan bedah untuk menjaga suasana lembab. Metode palling sederhana adalah menggunakan bahan kontak (misalnya: tegapore) tepat pada dasar luka dan ditutup dengan kasa. Tegapore dapat menjaga suasana lembab, dapat didiamkan selama beberapa hari, dan tidak akan mengganggu dasar kapiler ketika diangkat untuk evaluasi. Hydrocolloid (duoderm CGF restore, comfeel, tegasorb) bisa juga merupakan pilihan yang baik nuntuk mempercepat timbulnya jaringan granulasi dan reepitelisasi. Mereka juga memberikan benteng perlindungan karena melekat erat pada dasar luka dan jaringan sekitar. Tetapi luka dalam dan luka terinfeksi tidak boleh ditutup dengan hydrocolloid. Balutan hidrocolloid menyebabkan suasana anaerobik dan dapat meningkatkan insiden infeksi anaerob. Terapi oksigen hyperbarik dapat dipertimbangkan pada terapi topikan. Peningkatan kadar tekanan oksigen sampai 30 mmHg akan meningkatkan proliferasi fibroblas dan kolagen.

Selain ulkus kaki, dapat juga terjadi ganggren jari kaki. Insufisiensi dapat menyebabkan ganggren jari kaki (ganggren digital) yang biasanya terjadi akibat trauma. Jari kaki tersandung dan berubah menjadi hitam. Biasanya pasien dengan masalah ini adalah lansia yang sirkulasinya tidak adekuat untuk membentuk revaskularisasi. Debridement meadrupakan kontraindikasi pada keadaan ini. Meskipun jari kaki mengalami ganggren kering, dan memungkinkan untuk dilakukan debridement, namun luka terbuka yang akan terjadi tidak didukung oleh sirkulasi yang adekuat, sehingga akan sulit sembuh. Apabila jari kaki diamputasi, kekurangan sirkulasi akan menghambat penyembuhan sehingga perlu dilakukan amputasi lagi. Amputasi pada lansia dapat mengakibatkan kehilangan kemandirian dan mungkin memerlukan bantuan. Oleh sebab itu, ganggren jari kaki pada lansia dengan sirkulasi buruk harus dibiarkan