PERAWATAN LUKA GANGREN (MODERN WOUNDCARE)

A. PENGERTIAN
Gangren adalah luka yang terinfeksi disertai dengan adanya jaringan yang mati atau
nekrosis, yaitu kematian jaringan sebagian yang mengenai suatu bagian badan, misalnya
jari dan tungkai.

B. PENYEBAB
Penyebab gangrene adalah multifaktor. Namun ada beberapa mekanisme yang
mempengaruhi, Yaitu:
1. Neuropati Diabetik
Adalah kelainan urat saraf akibat DM karena tinggi kadar dalam darah yang bisa
merusak urat saraf penderita dan menyebabkan hilang atau menurunnya rasa nyeri
pada kaki, sehingga apabila penderita mengalami trauma kadang-kadang tidak terasa.
Gejala-gejala Neuropati : Kesemitan, rasa panas (wedangan : bahasa jawa), rasa tebal
ditelapak kaki, kram, badan sakit semua terutama malam hari.
2. Angiopati diabetik
Pembuluh darah besar atau kecil pada penderita DM mudah menyempit dan tersumbat
oleh gumpalan darah. Apabila sumbatan terjadi di pembuluh darah sedang/ besar pada
tungkai maka tungkai akan mudah mengalami gangren diabetik yaitu luka pada kaki
yang merah kehitaman dan berbau busuk. Adapun angiopati menyebabkan asupan
nutrisi, oksigen serta antibiotik terganggu sehingga menyebabkan kulit sulit sembuh.
3. Infeksi
Infeksi sering merupakan komplikasi akibat berkurangnya aliran listrik (neoropati)

C. TIPE LUKA BERDASARKAN ANATOMI KULIT

Menurut national Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), stadium luka terdiri dari
stadium 1, stadium 2, stadium 3, stadium 4 dan unstageable.
1. Stadium 1
Luka dikatakan stadium 1 jika warna dasar luka merah dan hanya melibatkan lapisan
epidermis. Epidermis masih utuh. Epidermis hanya mengalami perubahan warna
kemerahan.
2. Stadium 2
Luka dikatakan stadium 2 jika warna dasar luka merah dan melibatkan laposan
epidermis-dermis. Luka menyebabkan epidermis terpisah dari dermis dan/atau
mengenai sebagian dermis (partial-thickness). Biasanya disertai adanya bula atau
blister.
 3. Stadium 3
Luka dikatakan stadium 3 jika warna dasar luka merah dan lapisan kulit mengalami
kehilangan epidermis, dermis, hingga sebagian hypodermis (full-thickness). Pada
proses penyembuhan luka, kulit akan menumbuhkan lapisan-lapisanyang hilang
(granulasi) sebelum menutup (epitelisasi).
4. Stadium 4
Luka dikatakan stadium 4 jika warna dasar luka merah dan lapisan kulit mengalami
kerusakan dan kehilanganlapisan epidermis, dermis, hingga seluruh hypodermis, dan
mengenail otot dan tulang (deep full-thickness). Undemining (gua) dan sinus masuk
ke dalam stadium 4.
5. Unstageable
Luka dikatakan tidak dapat ditentukan stadiumnya (unstageable) jika warna dasar
luka kuning atau hitam dan merupakan jaringan mati (nekrosis), terutama jika jaringan
nekrosis ≥ 50% berada di dasar luka. Dasar luka yang nekrosis dapat dinilai
stadiumnya setelah ditemukan dasar luka merah (granulasi) dengan pembuluh darah
yang baik.

D. WARNA DASAR LUKA

Luka dapat dibedakan berdasarkan warna dasar luka atau penampilan klinis luka
(clinical appearance). Klasifikasi ini juga dikena; dengan sebutan RYB (red, yellow,
balck).
1. Hitam (Black)
Warna dasar luka hitam artinya jaringan nekrosis (mati) dengan kecenderungan keras
dan kering. jaringan tidak mendapatkan vaskularisasi yang baik dari tubuh sehingga
mati. Luka dengan warna dasar hitam berisiko mengalami deep tissue injury atau
kerusakan kulit hingga tulang, dengan lapisan epidermis masih terlihat utuh. Luka
terlihat kering, namun sebetulnya itu bukan jaringan sehat dan harus diangkat.
2. Kuning (Yellow)
Warna dasar luka kuning artinya jaringan nekrosis (mati) yang lunak berbentuk
seperti nanah beku pada permukaan kulit yang sering disebut dengan Slough. Jaringan
ini juga mengalami kegagalan vaskularisasi dalam tubuh dan memiliki eksudat yang
banyak hingga sangat banyak. Pada beberapa kasus sering ditemukan slough yang
keras, yang disebabkan balutan yang tidak lembab.
3. Merah (Red)
Warna dasar luka merah artinya jaringan granulasi dengan vaskularisasi yang baik dan
memiliki kecenderungan mudah berdarah. Warna dasar luka menjadi tujuan klinisi
dalam perawatan luka hingga luka dapat menutup. Hari-hati saat melakukan
 perawatan luka dengan warna dasar luka merah yang tidak cerah atau berwarna pucat
karena kemungkinan ada lapisan biofilm yang menutupi jaringan granulasi
4. Pink
Warna dasar luka pink menunjukkan terjadinya proses epitelisasi dengan baik menuju
maturase. Artinya luka sudah menutup, namun biasanya sangat rapuh seingga perlu
untuk tetap dilindungi selama proses maturasi terjadi. Memberikan kelembapan pada
jaringan epitel dapat membantu agar tidak timbul luka baru.

E. PERAN DAN FUNGSI PERAWAT DALAM PERAWATAN LUKA MODERN

Peran perawat dalam perawatan luka gangren adalah mencegah komplikasi akibat luka
gangren dengan menerapkan teknik aseptik pada tiap perawatan luka, selain itu perawat
harus mampu menjadi educator bagi pasien, dan memberi asuhan keperawatan secara
holistik.
Sedangkan fungsi kerja perawatan luka yang modern saat ini meliputi:
1. Mengoptimalkan kerja sistem imun tubuh : neutrophils, makrofages, fibroblast,
protease (enzim debinder) dan growth factor.
2. Meminimalkan rasa sakit: mengurangi rasa sakit pada ujung saraf dengan
menciptakan kondisi luka dalam keadaan lembab
3. Meminimalkan infeksi: sel-sel meningkatkan daya tahan tubuh, lebih sedikit jaringan
kering yang mati sehingga mengurangi timbulnya mikro organisme
4. Mengurangi kemungkinan adanya luka baru pada saat penggantian balutan luka.
5. Mengurangi resiko perpindahan mikroorganisme
6. Mengurangi pencemaran udara pada saat penggantian balutan
7. Menjaga luka pada temperature optimum agar penyembuhan luka lebih cepat
8. Balutan dapat digunakan untuk beberapa hari, sehingga mengurangi frekuensi
penggantian balutan

F. TUJUAN
1. Mencegah meluasnya infeksi
2. Memberi rasa nyaman pada klien
3. Mempercepat penyembuhan.
4. Mencegah gangguan rasa nyaman bagi yang bersangkutan maupun bagi pasien lain
terutama bila luka nekrose dan berbau.

G. INDIKASI
1. Luka terbuka / kotor
2. Luka gangren
H. DRESSING (BALUTAN)
Penggunaan dressing/balutan bertujuan untuk menciptakan kondisi luka optimal (lembab
36 – 37 C) sehingga mempercepat proses penyembuhan luka. Perbedaan balutan luka
secara tradisional dan modern adalah sebagai berikut:
No Pokok-Pokok Penanganan Luka Secara Penanganan Luka Secara Modern
Tradisional
1 Jenis Penanganan luka secara Penanganan luka secara
balutan/wound tradisional biasanya modern/terkini menggunakan balutan
dressing yang menggunakan material sebagai luka/wound dressing) modern, seperti:
digunakan berikut: a. Hidrocolloid
a. Penggunaan antiseptic b. Hydrogel
b. Zat pewarna (dye) c. Absorbent dressing
c. Antibiotik yang biasanya d. Alginate (hydrofiber)
diberikan secara topical e. Foam
d. Larutan saline 0,9% f. Transparant film
e. Kassa sederhana
f. Plester
2 Hal-hal yang Kelemahan dari balutan luka a. Pada balutan luka (wound
perlu (wound dressing) tradisional dressing) modern, hal-hal yang
diperhatikan antara lain sebagai berikut: tidak diinginkn yang terjadi pada
a. Dapat melekat pada luka penanganan luka secara tradisional
serta menyebabkan dengan menggunakan balutan
kerusakan dan kesakitan secara tradisional dapat dihindari
ketika dilakukan karena tidak melekat dan tidak
penggantian balutan menyebabkan kerusakan pada luka
(dressing) b. Pada penanganan luka
b. Hal ini akan membuatt luka terkini/modern, prinsip yang perlu
kembali ke fase awal dimana diingat pada saat ini, adalah
terjadi proses inflamasi membuat luka yang kering
c. Akibatnya, proses menjadi basah, dan luka yang
penyembuhann luka menjadi basah menjadi kering
lebih lama c. Dengan membuat luka tetap
lembab (moist), maka diharapkan
prose penyembuhan luka bisa
menjadi lebih cepat
 Adapun dressing/balutan berguna untuk melindungi luka dari mikroorganisme, faktor
mekanik (tekanan, shock, friksi),kehilangan panas,pengaruh termal eksternal, dehidrasi,
dan kontaminasi serta faktor-faktor kimia.

Adapun tujuan pemilihan balutan antara lain adalah:

1. Menciptakan lingkungan yang kondusif terhadap penyembuhan, yaitu dengan
mempertahankan kelembaban
2. Membuang jaringan mati, benda asing dan partikel dari luka
3. Melindungi luka dan jaringan sekitarnya
4. Mampu mengontrol kejadian infeksi/melindungi luka dari trauma dan invasi
mikroorganisme
5. Mencegah dan mengelola infeksi klinis pada luka
6. Mengurangi nyeri
7. Mempertahankan temperature luka
8. Mengontrol dan mencegah perdarahan
9. Menampung cairan eksudat
10. Meningkatkan kenyamanan

Hal-hal yang perlu dipertimbangkan sebelum memilih balutan adalah:

1. Frekuensi mengganti balutan
2. Warna dasar luka
3. Luas luka
4. Jumlah eksudat
5. Ada tidaknya goa/undermining/cavity
6. Ada tidaknya tanda-tanda infeksi

I. PROSEDUR PEMILIHAN BALUTAN

Pemilihan balutan adalah menentukan balutan yang dapat mempertahankan kelembaban
dengan memperhatikan warna dasar luka, jumlah exudate, dan ada tidaknya bau/infeksi.
Tujuan pemilihan balutan adalah:
1. Dapat mendukung proses penyembuhan luka
2. Mengontrol rasa nyaman : nyeri dan bau
3. Menampung dna menyerap eksudat/cairan luka
4. Mencegah perdarahan
5. Mengimobilisasi luka
6. Melindungi kulit sekitar luka
7. Mencegah dan mengatasi infeksi
Prosedur Pemilihan Balutan:
1. Lakukan pencucian luka dan pengangkatan jaringan mati
2. Setelah itu, mulailah pemilihan balutan untuk setiap luka yang telah dicuci dan
dilakukan debridement
3. Berikan balutan dengan memperhatikan hal-hal berikut:
a. Warna dasar luka (hitam, kuning atau merah)
b. Jumlah eksudat/cairan luka (tidak ada, sedikit, sedang, banyak, sangat banyak)
c. Ada tidaknya bau dan peradangan/inflamasi
4. Untuk memilih balutan, perlu dipertimbangkan agar dapat memenuhi kriteria sebagai
berikut:
a. Mempertahankan kelembaban
b. Mendukung setiap tahap proses penyembuhan luka
c. Melindungi kulit sekitar luka
d. Nyaman, aman dan terjangkau
e. Mencegah dan mengontrol infeksi
f. Mudah dipasang dan diaplikasikan
5. Berdasarkan warna dasar luka, jumlah eksudat, dan ada tidaknya bau dan inflamasi,
maka pilihlah balutan sebagai berikut (dengan memperhatikan cost-effectivitas):
a. Berdasarkan warna dasar luka :
1) Dengan tujuan Autolitik debridement dan menciptakan moisture balance
2) Pilihan balutan yang dapat digunakan antara lain:
a) Zink cream
b) Hidrogel
c) Hidrocoloid
d) Madu
e) Aloe vera, dan lain-lain
b. Berdasarkan jumlah eksudat:
1) Dengan tujuan menyerap eksudat/cairan luka dan menciptakan moisture balance
2) Pilihan balutan yang bisa digunakan antara lain:
a) Transfarant film
b) Hidrocoloid
c) Calsium alginate
d) Hidroselulosa/hidrofiber
e) Polyurethane foam
f) Kassa, kassa anti lengket (low-adherent)
g) Bisa juga menggunakan stoma bag (bila eksudat terlalu banyak dan keluar
terus menerus)
 c. Berdasarkan ada tidaknya bau atau inflamasi
1) Dengan tujuan mengurangi jumlah kuman
2) Pilihan balutan yang bisa digunakan antara lain:
a) Balutan hidrofobik
b) Balutan yang mengandung silver
c) Balutan yang mengandung cadoxemer
d) Metronidazole powder
e) Madu
6. Perhatikan waktu penggantian balutan dan keadaan infeksi
7. Dokumentasikan setiap setiap tindakan yang dilakukan
 STANDARD OPERATING PROCEDURE (SOP)
PERAWATAN LUKA GANGREN (MODERN DRESSING)

Tidak
No Kegiatan Dikerjakan
Dikerjakan
A. Pengkajian
1. Mengkaji luka gangren (Pengkajian luka : luas luka, warna
dasar luka, batas luka, selulitis, bau, eksudat)
2. Kaji banyaknya dan karakteristik eksudat yang keluar dari
luka gangren.
3. Kaji adanya rasa tidak nyaman yang dialami klien dan
lokasi ketidaknyamanan tersebut
B Intervensi
1. Persiapan Alat
(Sebelum membawa peralatan sebaiknya perawat cuci
tangan terlebih dahulu)
a. Alat steril dalam bak instrumen:
§ 2 pinset anatomi
§ 2 pinset chirurgis
§ Gunting jaringan
§ Kassa dan deppers steril
b. Alat tidak steril dan alat steril yang masih dalam
kemasan:
§ Balutan (Woundress) sesuai kebutuhan masih dalam
kemasan : hydrogel, hidrocoloid, calcium alginate,
antimikrobakterial, foam
§ Alat fiksasi : kassa gulung, wool, cohesive bandage,
stokinet dll
§ Sabun pencuci luka (PHMB)
§ Larutan NaCl 0,9%
§ 1 pasang sarung tangan bersih
§ 1 set sarung tangan steril
§ Kom kecil
§ Verban/plester atau transparent dressing
§ Perlak/underpad
§ 2 Bengkok : 1 untuk tempat kotoran, dan 1 bengkok
berisi larutan desinfektan (Lysol)
§ Sampiran jika perlu
§ Masker jika perlu
§ Schort bila perlu
 Tidak
No Kegiatan Dikerjakan
Dikerjakan
§ Obat-obatan sesuai program medis
Wakom atau ember jika perlu
§
2. Diagnosa Keperawatan yang lazim pada luka gangrene:
a. Ganggaun integritas jaringan
b. Nyeri Akut/ Nyeri Kronis
c. Gangguan mobilitas fisik
d. Gangguan citra tubuh
e. Risiko infeksi
f. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
C Implementasi
1. Tahap Pra Interaksi
§ Melakukan verifikasi data sebelumnya
§ Perawat cuci tangan dan tutup sampiran
§ Meletakkan alat didekat pasien
2. Tahap orientasi
§ Mengucapkan salam terapeutik
§ Menjelaskan mengenai prosedur tindakan dan tujuan
tindakan
§ Menanyakan kesiapan dan persetujuan pasien sebelum
tindakan
§ Memposisikan pasien senyaman mungkin
3. Tahap Kerja
§ Pasang perlak/underpad dibawah daerah yang akan
diganti balutannya
§ Taruh bengkok di dekat pasien
§ Memakai handscoen bersih
§ Membuka balutan dan membuang balutan lama ke
bengkok/tempat sampah menggunakan pinset cirurgis.
Guyur dengan larutan NaCl jika balutan menempel pada
luka.
§ Melakukan pengkajian luka (warna dasar luka, luas
luka, kedalaman luka, undermining (goa) odor (bau),
batas luka (wound edge), kulit sekitar luka (periwound
skin) dan tanda-tanda infeksi.
§ Mengukur luas luas luka (panjang kali lebar),
menentukan luas luka berdasarkan warna dasar luka.
§ Bersihkan luka dengan sabun pencuci luka (PHMB)
atau diguyur dengan NaCL atau air steril. Cuci dari area
 Tidak
No Kegiatan Dikerjakan
Dikerjakan
bersih ke area terkontaminasi (dari dalam ke luar
dengan cara satu arah). Mencuci area sekitar luka
§ Lepas sarung tangan bersih. Cuci tangan 6 langkah.
Memakai sarung tangan steril
§ Keringkan luka dengan kassa steril menggunakan pinset
steril
§ Lakukan debridement. Buang bagian-bagian yang kotor
atau jaringan nekrotik
§ Bersihkan kembali luka menggunakan kassa lembab
steril dari area paling bersih ke area kotor (dari dalam ke
luar)
§ Lakukan pemilihan balutan sesuai dengan kondisi luka,
dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
a. Warna dasar luka (hitam, kuning atau merah)
b. Jumlah eksudat/cairan luka (tidak ada, sedikit,
sedang, banyak, sangat banyak)
c. Ada tidaknya bau dan peradangan/inflamasi
§ Tutup luka dengan primary dressing/balutan primer
(balutan yang langsung kontak dengan luka) sesuai
indikasi : kassa, transparent film, hidrogels, calsium
alginate, hydrocellulose, hydrocolloid, foam, silver,
atau antimicrobial (salep/cream).
§ Tutup luka dengan secondary dressing / balutan
sekunder (balutan yang menutupi/melapisi balutan
primer/primary dressing): Gauze/kassa, orthopaedic
wool, cohesive bandage, crepe bandage, stokinet, elastis
verband
4. Tahap Terminasi
§ Bereskan alat-alat yang telah digunakan
§ Perawat melepas handscoen
§ Mencuci tangan
§ Mengevaluasi hasil tindakan
§ Berpamitan dengan pasien
D. Evaluasi
1. Mencatat hasil tindakan perawatan luka pada dokumen
keperawatan .
2. Perhatian :
- Perhatikan teknik aseptik dan antiseptik
 Tidak
No Kegiatan Dikerjakan
Dikerjakan
- Perhatikan jika ada puss / jaringan nekrotik

Lulus jika 70% tindakan dilakukan

Indramayu, ……………………..
Penguji,

(……………………………..)