SOP SKILL LAB

SISTEM INTEGUMEN

PEMERIKSAAN FISIK SISTEM INTEGUMEN

HEKTING

WOUND CARE

PERAWATAN LUKA BAKAR

 PENGKAJIAN SISTEM INTEGUMEN

Tujuan Instruksional

Setelah membaca bab ini, peserta didik keperawatan diharapkan mampu:

1. Menjelaskan ciri-ciri normal kulit, rambut, dan kuku.

2. Mengidentifikasi aspek yang dikaji dalam pengkajian kulit, rambut, dan kuku.
3. Mengidentifikasi persiapan pengkajian
4. Mendemonstrasikan persiapan pengkajian kulit, rambut, dan kuku.
5. Menganalisis hasil pengkajian.

Dasar teori

Kulit merupakan system tubuh yang paling besar. Pada dasarnya kulit terdiri dari tiga bagian,
yaitu bagian luar (epidermis), bagian tengah (dermis), dan bagian dalam (lapisan lemak subkutan)
yang disebut juga hypodermis. Beberapa organ tambahan terdapat pada kulit yaitu rambut, kuku,
kelenjar sebasea, dan dua macam kelenjar keringat, yaitu kelenjar apokrin yang terdapat pada aksila
dan selangkangan dekat folikel rambut dan kelenjar endokrin yang terletak pada sebagian besar
tubuh (kecuali bibir). Untuk mengetahui lebih jelas gambaran tentang lapisan kulit ini.

Secara umum, kulit berfungsi untuk melindungi jaringan di bawahnya, sebagai persepsi
sensori, pengatu rsuhu tubuh dan tekanan darah, sintesis vitamin, serta sebagai tempat
pengeluaran/sekresi keringat.

Tujuan pengkajian di sini adalah mengetahui kondisi kulit, rambut, dan kuku. Pengkajian kulit
dimulai dengan mengumpulkan data riwayat kesehatan yang meliputi informasi kulit, rambut, dan
kuku. Dalam mengkaji kulit, perawat perlu mengetahui bahwa kelainan kulit dapat berkaitan atau
disebabkan oleh gangguan system yang lain. Sebagai contoh, warna kulit dapat berubah menjadi
kuning (ikterik) pada beberapa gangguan hati. Penderita diabetes mellitus yang tidak terkontrol
dapat mengalami gangguan kulit berupa kematian sel-sel kulit.

Riwayat Kesehatan

Pertanyaan dimulai dengan masalah kesehatan/keluhan yang dirasakan (misalnya gatal-gatal

atau benjolan di kulit), pola sehat-sakit, pola pemeliharaan kesehatan, dan pola peranan-
kekerabatan (Morton, 1991).

Untuk mengkaji pola sehat-sakit, pertanyaan yang diajukan meliputi masalah kesehatan
sekarang, masalah kesehatan dahulu, status kesehatan keluarga, dan status perkembangan. Dalam
mengkaji riwayat kesehatan sekarang, pola PQRST dapat digunakan untuk menanyakan keluhan
pasien. Untuk informasi masalah kesehatan dahulu, dapat diajukan pertanyaan-pertanyaan tentang
masalah kesehatan yang pernah dialami, misalnya demam, pernapasan, atau pencernaan. Riwayat
alergi pasien juga ditanyakan, apakah pasien alergi terhadap obat, makanan, kosmetik, dan lain-lain.
Status kesehatan keluarga ditanyakan, apakah ada anggota keluarga yang menderita gangguan kulit,
kapan mulainya, dan adakah anggota keluarga yang mempunyai riwayat alergi. Bila pasien masih
berusia muda (anak-anak), pasien hamil, atau lansia, pertanyaan yang berkaitan dengan status
perkembangannya juga diajukan.

Kebiasaan pasien dan aktivitas sehari-hari pasien ditanyakan, misalnya kebersihan diri,
lingkungan pasien yang dapat menimbulkan gangguan kulit, dan gaya hidup pasien yang berkaitan
dengan gangguan kulit. Setelah rasa percaya pasien muncul, pertanyaan lebih dalam yang berkaitan
dengan gangguan kulit dapat diajukan, misalnya apakah gangguan kulit mempengaruhi aktivitas
sehari-hari atau mempengaruhi perannya sebagai mahasiswa, orang tua, istri/suami, dan lain-lain.

Inspeksi dan Palpasi

Agar data yang diperoleh dalam pengkajian benar-benar tepat, pengkajian harus dilakukan
dengan pencahayaan yang memadai. Kulit harus dikaji secara menyeluruh dan tidak terbatas pada
lokasi abnormal saja. Dalam pelaksanaannya, kulit dapat dikaji bersama-sama sewaktu mengkaji
bagian tubuh yang lain. Perawat seringkali dapat mendeteksi adanya gangguan kulit karena adanya
kesempatan untuk mengadakan kontak dengan pasien. Pengkajian kulit juga dapat dilakukan
sewaktu perawat membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan kebersihan diri. Bagi pasien yang
harus tirah baring atau yang mengalami gangguan mobilitas, perawat secara teratur juga harus
mengkaji kondisi kulit untuk mengamati adanya tanda-tanda luka tekan/dekubitus. Untuk
mempermudah kita dalam mendeteksi gangguan ini, kita dapat menggunakan alat / format
pengkajian yang sudah disepakati bersama.

Cara mengkaji kulit, rambut, dan kuku

1. Inspeksi kulit untuk mengetahui warna kulit, jaringan parut, lesi, dan kondisi
vaskularisasi superficial. Data inspeksi untuk mendeteksi luka tekan dapat dinyatakan
dengan akurat, misalnya dengan menggunakan klasifikasi EPUAP.
2. Palpasi kulit untuk mengetahui suhu kulit, tekstur (halus, kasar), mobilitas/turgor, dan
adanya lesi.
3. Inspeksi dan palpasi kuku dan catat warna, bentuk, dan setiap ketidaknormalan/lesi.
4. Inspeksi dan palpasi rambut dan perhatikan jumlah, distribusi, dan teksturnya.

contoh soal

pasien seorang umur 26 th mengalami masalah pada kulit mengalami kemerahan pada lengan
kanan apa evaluasinya? terdapat ggn warna kulit pada tangan sebelah kanann

Tipe2 lesi (primer dan sekunder)

klasifikasi pengkajian EPUAP

tingkatan 1 : luka kemerahan/eritema

tingkatan 2 : luka mengalami ggn sampai epidermis/dermis

tingkat 3 : luka sudah ada nekrosis sampai jaringan subkutan

tingkat 4 : luka yang nekrosis sudah sampai ke otot/tulang

Contoh soal

seorang laki2 26 th luka ditangan kanan tampak warna merah sampai ke dermis, skala
nyeri 7 perawat melakukan klasifikasi pengkajian EPUAP. apa dokumentasinya. ?
Klasifikasi EPUAP Tingkat 2

Variasi Warna Kulit

Warna Proses Penyebab Lokasi

Cokelat Deposisi melanin Sinar matahari, hamil, Area terbuka, muka

penyakit Addison, dan (topeng kehamilan/
beberapa tumor kloasma/ melasma),
pituitan putting susu, areola,
linea nigra, vulva.

Area terbuka,
genitalia, jaringan
parut, sering
Hemokromatosis
menyeluruh.

Deposisi melanin
hemosiderin

Biru (sianosis) Dioksihemoglobin Ansietas/dingin Kuku, kadang bibir

meningkat akibat
hipoksia, yang
merupakan
Bibir, mukosa
peripheral / kapiler
 atau sentral / arterial Penyakit jantung/paru- mulut, lidah, kuku
paru

Hemoglobin
abnormal

Bibir, mukosa
Methemoglobinemia mulut, lidah, kuku
didapat/congenital;
sulfhemoglobinemia

Biru kemerah- Kombinasi akibat Polisitemia Wajah, konjungtiva,

merahan jumlah total mulut, tangan, kaki.
hemoglobin
meningkat,
peningkatan
hemoglobin reduksi,
dan statis kapiler

Merah Peningkatan
visibilitas
oksihemoglobin
karena:

- Dilatasi atau
peningkatan
jumlah Demam, alcohol, Wajah dan dada
pembuluh darah peradangan local atas atau daerah
superficial atau sekitar peradangan
peningkatan
aliran darah
- Penggunaan
oksigen di kulit
menurun

Area yang terkena

Lingkungan yang dingin dingin (mis: telinga)

Kuning (ikterik) Kadar bilirubin Penyakit hati, Lebih tampak

meningkat hemolisis sel darah meningkat pada
merah konjungtiva
daripada selaput
 lender yang lain dan
bagian yang lain

Karotenemia Kadar karotin Peningkatan asupan Telapak tangan,

meningkat karotin dari sayur dan telapak kaki, wajah,
buah-buahan: tidak
miksedema, mempengaruhi
hipopituitarisme, konjungtiva atau
diabetes mellitus, selaput lender yang
anoreksia nervosa lain

Uremia kronis Akibat retensi Penyakit ginjal kronis Banyak terjadi pada
kromogen urinaria area terbuka,
mungkin
menyeluruh; tidak
mengenai
konjungtiva dan
selaput lender
lainnya

Warna Penurunan kadar

berkurang melanin

- Kelainan
bawaan tidak Albinisme Kekurangan pigmen
dapat pada rambut, kulit,
membentuk mata.
melanin
- Kehilangan
melanin Tidak sempurna,
simetris sering pada
area yang terbuka
Vitiligo
Dada, punggung
atas, leher.

Kemunduran
Tinea versikolor
visibilitas
(infeksi jamur yang
oksihemoglobin
umum)
- Aliran darah Sering pada wajah,
menurun dalam konjungtiva, mulut,
aliran darah kuku
superficial
- Kadar Sering pada wajah,
oksihemoglobin konjungtiva, mulut,
Sinkop, syok beberapa kuku
menurun
Edema variasi normal Area yang dalam

Anemia

Sindrom nefrotik
 CHECKLIST PENILAIAN

PEMERIKSAAN FISIK SISTEM INTEGUMEN

Nama Mahasiswa :

NIM :

NILAI
No. ASPEK YANG DINILAI
0 1 2

PRAINTERAKSI

1. Cek dokumentasi klien

2. Cuci tangan

3. Siapkan peralatan

ORIENTASI

1. Beri salam dan panggil pasien dengan nama kesukaannya,

perkenalkan nama perawat jika merupakan pertemuan
pertama.

2. Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya kegiatan

TAHAP KERJA

1. Berikan kesempatan kepada klien untuk bertanya

2. Tanyakan keluhan yang dirasakan

3. Dekatkan peralatan

4. Jaga privacy klien

5. Inspeksi kulit untuk mengetahui warna kulit, jaringan parut,

lesi, dan kondisi vaskularisasi superficial. Data inspeksi untuk
mendeteksi luka tekan dapat dinyatakan dengan akurat,
misalnya dengan menggunakan klasifikasi EPUAP.

6. Palpasi kulit untuk mengetahui suhu kulit, tekstur (halus, kasar),

 mobilitas/turgor, dan adanya lesi.

7. Inspeksi dan palpasi kuku dan catat warna (pink/putih/hitam),

bentuk, dan setiap ketidaknormalan/lesi.

8. Inspeksi dan palpasi rambut dan perhatikan jumlah

(banyak/sedikit), distribusi,(rambut pada ekstremitas, wajah,
bahu, dada anterior)(meluas/tidak/botak) dan teksturnya
(halus/kasar/kusut) warna kulit ( hitam/putih/warna lain)

TERMINASI

1. Evaluasi perasaan klien

2. Menyimpulkan hasil kegiatan

3. Berikan reinforcement

4. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya

5. Cuci tangan

DOKUMENTASI

1. Catat kondisi dan respon pasien sebelum, selama, dan sesudah

tindakan

Keterangan:

0 = Tidak dilakukan

1 = dilakukan tapi tidak sempurna

2 = dilakukan sempurna

Indramayu,

Penguji

……………….
 SOP REVISI

PENGKAJIAN SISTEM INTEGUMEN

Tujuan Instruksional

Setelah membaca bab ini, peserta didik keperawatan diharapkan mampu:

6. Menjelaskan ciri-ciri normal kulit, rambut, dan kuku.

7. Mengidentifikasi aspek yang dikaji dalam pengkajian kulit, rambut, dan kuku.
8. Mengidentifikasi persiapan pengkajian
9. Mendemonstrasikan persiapan pengkajian kulit, rambut, dan kuku.
10. Menganalisis hasil pengkajian.

Dasar teori

Kulit merupakan system tubuh yang paling besar. Pada dasarnya kulit terdiri dari tiga bagian,
yaitu bagian luar (epidermis), bagian tengah (dermis), dan bagian dalam (lapisan lemak subkutan)
yang disebut juga hypodermis. Beberapa organ tambahan terdapat pada kulit yaitu rambut, kuku,
kelenjar sebasea, dan dua macam kelenjar keringat, yaitu kelenjar apokrin yang terdapat pada aksila
dan selangkangan dekat folikel rambut dan kelenjar endokrin yang terletak pada sebagian besar
tubuh (kecuali bibir). Untuk mengetahui lebih jelas gambaran tentang lapisan kulit ini.

Secara umum, kulit berfungsi untuk melindungi jaringan di bawahnya, sebagai persepsi
sensori, pengatu rsuhu tubuh dan tekanan darah, sintesis vitamin, serta sebagai tempat
pengeluaran/sekresi keringat.

Tujuan pengkajian di sini adalah mengetahui kondisi kulit, rambut, dan kuku. Pengkajian kulit
dimulai dengan mengumpulkan data riwayat kesehatan yang meliputi informasi kulit, rambut, dan
kuku. Dalam mengkaji kulit, perawat perlu mengetahui bahwa kelainan kulit dapat berkaitan atau
disebabkan oleh gangguan system yang lain. Sebagai contoh, warna kulit dapat berubah menjadi
kuning (ikterik) pada beberapa gangguan hati. Penderita diabetes mellitus yang tidak terkontrol
dapat mengalami gangguan kulit berupa kematian sel-sel kulit.

Riwayat Kesehatan

Pertanyaan dimulai dengan masalah kesehatan/keluhan yang dirasakan (misalnya gatal-gatal

atau benjolan di kulit), pola sehat-sakit, pola pemeliharaan kesehatan, dan pola peranan-
kekerabatan (Morton, 1991).

Untuk mengkaji pola sehat-sakit, pertanyaan yang diajukan meliputi masalah kesehatan
sekarang, masalah kesehatan dahulu, status kesehatan keluarga, dan status perkembangan. Dalam
mengkaji riwayat kesehatan sekarang, pola PQRST dapat digunakan untuk menanyakan keluhan
pasien. Untuk informasi masalah kesehatan dahulu, dapat diajukan pertanyaan-pertanyaan tentang
masalah kesehatan yang pernah dialami, misalnya demam, pernapasan, atau pencernaan. Riwayat
alergi pasien juga ditanyakan, apakah pasien alergi terhadap obat, makanan, kosmetik, dan lain-lain.
Status kesehatan keluarga ditanyakan, apakah ada anggota keluarga yang menderita gangguan kulit,
kapan mulainya, dan adakah anggota keluarga yang mempunyai riwayat alergi. Bila pasien masih
berusia muda (anak-anak), pasien hamil, atau lansia, pertanyaan yang berkaitan dengan status
perkembangannya juga diajukan.

Kebiasaan pasien dan aktivitas sehari-hari pasien ditanyakan, misalnya kebersihan diri,
lingkungan pasien yang dapat menimbulkan gangguan kulit, dan gaya hidup pasien yang berkaitan
dengan gangguan kulit. Setelah rasa percaya pasien muncul, pertanyaan lebih dalam yang berkaitan
dengan gangguan kulit dapat diajukan, misalnya apakah gangguan kulit mempengaruhi aktivitas
sehari-hari atau mempengaruhi perannya sebagai mahasiswa, orang tua, istri/suami, dan lain-lain.

Inspeksi dan Palpasi

Agar data yang diperoleh dalam pengkajian benar-benar tepat, pengkajian harus dilakukan
dengan pencahayaan yang memadai. Kulit harus dikaji secara menyeluruh dan tidak terbatas pada
lokasi abnormal saja. Dalam pelaksanaannya, kulit dapat dikaji bersama-sama sewaktu mengkaji
bagian tubuh yang lain. Perawat seringkali dapat mendeteksi adanya gangguan kulit karena adanya
kesempatan untuk mengadakan kontak dengan pasien. Pengkajian kulit juga dapat dilakukan
sewaktu perawat membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan kebersihan diri. Bagi pasien yang
harus tirah baring atau yang mengalami gangguan mobilitas, perawat secara teratur juga harus
mengkaji kondisi kulit untuk mengamati adanya tanda-tanda luka tekan/dekubitus. Untuk
mempermudah kita dalam mendeteksi gangguan ini, kita dapat menggunakan alat / format
pengkajian yang sudah disepakati bersama.

Cara mengkaji kulit, rambut, dan kuku

5. Inspeksi kulit untuk mengetahui warna kulit, jaringan parut, lesi, dan kondisi vaskularisasi
superficial. Data inspeksi untuk mendeteksi luka tekan dapat dinyatakan dengan akurat,
misalnya dengan menggunakan klasifikasi EPUAP.
6. Palpasi kulit untuk mengetahui suhu kulit, tekstur (halus, kasar), mobilitas/turgor, dan adanya
lesi.
7. Inspeksi dan palpasi kuku dan catat warna, bentuk, dan setiap ketidaknormalan/lesi.
8. Inspeksi dan palpasi rambut dan perhatikan jumlah, distribusi, dan teksturnya.

Variasi Warna Kulit

Warna Proses Penyebab Lokasi

Cokelat Deposisi melanin Sinar matahari, hamil, Area terbuka, muka

penyakit Addison, dan (topeng kehamilan/
beberapa tumor kloasma/ melasma),
pituitan putting susu, areola,
linea nigra, vulva.
 Area terbuka,
Hemokromatosis genitalia, jaringan
Deposisi melanin parut, sering
hemosiderin menyeluruh.
Biru (sianosis) Dioksihemoglobin Ansietas/dingin Kuku, kadang bibir
meningkat akibat
hipoksia, yang Bibir, mukosa
merupakan Penyakit jantung/paru- mulut, lidah, kuku
peripheral / kapiler paru
atau sentral / arterial

Hemoglobin Bibir, mukosa

abnormal Methemoglobinemia mulut, lidah, kuku
didapat/congenital;
sulfhemoglobinemia

Biru kemerah- Kombinasi akibat Polisitemia Wajah, konjungtiva,

merahan jumlah total mulut, tangan, kaki.
hemoglobin
meningkat,
peningkatan
hemoglobin reduksi,
dan statis kapiler

Merah Peningkatan
visibilitas
oksihemoglobin
karena:
- Dilatasi atau Demam, alcohol, Wajah dan dada
peningkatan peradangan local atas atau daerah
jumlah pembuluh sekitar peradangan
darah superficial
atau peningkatan
aliran darah
- Penggunaan
oksigen di kulit Lingkungan yang dingin Area yang terkena
menurun dingin (mis: telinga)

Kuning (ikterik) Kadar bilirubin Penyakit hati, Lebih tampak

meningkat hemolisis sel
darah meningkat pada
merah konjungtiva
daripada selaput
lender yang lain dan
bagian yang lain
Karotenemia Kadar karotin Peningkatan asupan Telapak tangan,
meningkat karotin dari sayur dan telapak kaki, wajah,
buah-buahan: tidak
miksedema, mempengaruhi
 hipopituitarisme, konjungtiva atau
diabetes mellitus, selaput lender yang
anoreksia nervosa lain

Uremia kronis Akibat retensi Penyakit ginjal kronis Banyak terjadi pada
kromogen urinaria area terbuka,
mungkin
menyeluruh; tidak
mengenai
konjungtiva dan
selaput lender
lainnya
Warna Penurunan kadar
berkurang melanin
- Kelainan bawaan Albinisme Kekurangan pigmen
tidak dapat pada rambut, kulit,
membentuk mata.
melanin
- Kehilangan Tidak sempurna,
melanin Vitiligo simetris sering pada
area yang terbuka
Dada, punggung
atas, leher.
Tinea versikolor
(infeksi jamur yang
Kemunduran umum)
visibilitas
oksihemoglobin Sering pada wajah,
- Aliran darah konjungtiva, mulut,
menurun dalam Sinkop, syok beberapa kuku
aliran darah variasi normal Sering pada wajah,
superficial konjungtiva, mulut,
- Kadar Anemia kuku
oksihemoglobin Area yang dalam
menurun

Edema Sindrom nefrotik

CHECKLIST PENILAIAN
 PEMERIKSAAN FISIK SISTEM INTEGUMEN

Nama Mahasiswa :

NIM :

NILAI
No. ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
Pre Interaksi
1. Cek dokumentasi klien
2. Cuci tangan
3. Siapkan peralatan

Orientasi
1. Beri salam dan panggil pasien dengan nama kesukaannya,
perkenalkan nama perawat jika merupakan pertemuan
pertama.
2. Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya kegiatan

Tahap Kerja
1. Berikan kesempatan kepada klien untuk bertanya
2. Tanyakan keluhan yang dirasakan
3. Dekatkan peralatan
4. Jaga privacy klien
5. Inspeksi kulit untuk mengetahui warna kulit, jaringan parut,
lesi, dan kondisi vaskularisasi superficial.
6. Palpasi kulit untuk mengetahui suhu kulit, tekstur (halus, kasar),
mobilitas/turgor, dan adanya lesi.
7. Inspeksi dan palpasi kuku dan catat warna, bentuk, dan setiap
ketidaknormalan/lesi.
8. Inspeksi dan palpasi rambut dan perhatikan jumlah, distribusi,
dan teksturnya.

Terminasi
1. Evaluasi perasaan klien
2. Menyimpulkan hasil kegiatan
3. Berikan reinforcement
4. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
5. Cuci tangan

Dokumentasi
1. Catat kondisi dan respon pasien sebelum, selama, dan sesudah
tindakan
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

LOKALISASI TAKTIL

NILAI
No ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
Persiapan
1 Persiapan alat:
a. Pensil yang tumpul ujungnya
b. Spidol
c. Penggaris
2 Persiapan Klien:
a. Menjelaskan maksud dan tujuan
b. Menjelaskan prosedur tindakan
c. Posisi klien diatur sesuai kebutuhan
Tahap Pelaksanaan
3 a. Perawat mencoba mengarahkan atau
menyentuh pada bagian tubuh klien dengan
pensil tumpul dan penggaris
b. Klien diminta untuk merespon dan menandai
bagian tubuh yang disentuh dengan
menggunakan spidol
Tahap Evaluasi
a. Mencuci tangan
b. Dokumentasikan hasil tindakan keperawatan
yang mencakup: respon klien, tindakan yang
dilakukan, keadaan umum klien, hasil
observasi.
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDURE (SOP)

PENILAIAN SUHU

No ASPEK PENILAIAN NILAI

YA TIDAK

1. Pre Interaksi

a. Cek kembali ream medic klien

b. Persiapkan alat:
- Waskom air berisi: air panas, dingin, biasa
c. Mencuci tangan
2. Orientasi

a. Mengucapkan salam terapeutik

b. Menyebutkan nama klien
c. Menanyakan keluhan klien
d. Menjelaskan tujuan, prosedur tindakan, alokasi
waktu tindakan
e. Memulai tindakan dengan cara yang baik
3. Tahap Kerja

Asisten Lab. Memyediakan 3 baskom yang berisikan:

- Kiri : panas
- Tengah : biasa
- Kanan : dingin
a. Subjek akan diberikan intruksi untuk
memasukkan tangan kiri kedalam baskom yang
berisi air hangat dan tangan kanan yang berisi air
dingin
b. Lalu kedua tangan dibiarkan selama 10 detik
c. Kemudian setelah 10 detik secara bersamaan
kedua tangan dimasukkan ke baskom yang
berada ditengah yang berisi air biasa
d. Dan klien akan diminta merasakan perbedaan
antara tangan kanan dan kiri setelah di masukkan
ke baskom yang berisi air biasa
e. Setelah percobaan klien merasakan tangan
berubah menjadi netral
4. Terminasi

a. Berikan reinforcement kepada klien

b. Melakukan kontrak pertemuan selanjutnya
dengan klien
c. Membereskan alat
d. Mencuci tangan
 5. Dokumentasi

Dokumentasikan hasil pemeeriksaan klien dengan

mencantumkan tanggal, waktu, dan kegiatan yang telah
dilakukan

TOTAL

STANDAR OPERASIONAL PROSEDURE (SOP)

PENILAIAN STEOGNOSTIK

NILAI

No ASPEK PENILAIAN YA TIDAK

1. Pre Interaksi

a. Cek kembali ream medic klien

b. Persiapkan alat:
- Pensil yang tumpul ujungnya
- Spidol
- Penggaris
c. Mencuci tangan
2. Orientasi

a. Mengucapkan salam terapeutik

b. Menyebutkan nama klien
c. Menanyakan keluhan klien
d. Menjelaskan tujuan, prosedur tindakan, alokasi
waktu tindakan
e. Memulai tindakan dengan cara yang baik
3. Tahap Kerja

Penguji akan memberikan 6 amplasdari tekstur yang

terkasar sampai yang terhalus. Dan subjek diminta
mengurutkan dari yang terkasar sampai yang terhalus.

4. Terminasi

a. Berikan reinforcement kepada klien

b. Melakukan kontrak pertemuan selanjutnya
dengan klien
c. Membereskan alat
d. Mencuci tangan
5. Dokumentasi
Dokumentasikan hasil pemeeriksaan klien dengan
mencantumkan tanggal, waktu, dan kegiatan yang telah
dilakukan

TOTAL
 THERMOREGULASI

NILAI
No. ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
1. Tahap Pre Interaksi
a. Mengecek rekam medic klien
b. Mempersiapkan alat:
- Thermometer air raksa
- Air es
- Handuk
- Kapas
- Alcohol 70%
- Thermometer kamar
c. Mencuci tangan
2. Tahap Orientasi
a. Memberikan salam terapeutik
b. Melakukan kontrak (waktu, tempat, topic)
a. Menjelaskan tujuan dan langkah-langkah tindakan
3. Tahap Kerja
a. Klien tidur terlentang dengan badan bagian atas
terbuka. Fossa axilaris dikeringkan lebih dulu dengan
handuk supaya keringat jangan membasahi
thermometer
b. Thermometer klinis dimasukan ke dalam fossa axilaris
dan sebelum thermometer dipakai perhatikan apakah
air raksa dalam thermometer telah turun sampai ±
35o C. bila tidak maka air raksa diturunkan lebih
dahulu.
c. Lengan atas diaduksi pada thoraks, dengan demikian
terjadi di sekitar tempat air raksa suatu ruangan yang
tertutup, beberapa saat kemudian suhu mendekati
suhu darah. Ini disebabkan oleh karena panas darah
diteruskan dengan lambat melalui kulit pada
thermometer.
d. Thermometer dibiarkan selama ± 10 menit di dalam
fossa axilaris kemudian dibaca
e. Air raksa dalam thermometer diturunkan dan
thermometer dibersihkan dengan alcohol
f. Thermometer dimasukkan dalam mulut, hingga ujung
thermometer terletak di bawah lidah
g. Mulut ditutup rapat, biarkan 10 menit di dalam mulut,
ambil thermometer dari mulut kemudian dibaca
Sekarang klien bernafas dengan tenang melalui mulut
terbuka. Sesudah air raksa diturunkan, maka
letakkanlah thermometer di bawah lidah.
h. Berapakah temperature sesudah 5 menit dan
berapakah sesudah 10 menit dengan tiada
menurunkan air raksa terlebih dahulu.
i. Sekarang berkumurlah selama 1 menit dengan air es
 kemudian thermometer dipasang lagi seperti
percobaan h sesudah air raksa diturunkan lebih dulu.
Pembacaan dilakukan pula seperti percobaan di atas.
j. Percobaan a – d diulangi dengan klien yang berbeda
k. Amati hasil pengukuran suhu badan tersebut dan
jelaskan mengapa terjadi perubahan suhu/perbedaan
suhu tersebut.
4. Tahap Terminasi
a. Mengevaluasi perasaan klien
b. Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, tempat,
topic)

c. Mencuci tangan

LANGKAH LANGKAH PEMERIKSAAN TERMOREGULASI

TERMO 1 UTK KETIAK

TERMO 2 UTK LIDAH/MULUT

1. MASUKAN TERMO 1 KE KETIAK TUNGGU 10 MNT LIHAT HASIL, BERSIHKAN TERMOMETER

2. TERMOMETER 2 MASUKAN KE BWH LIDAH,TUTUP MULUT, HTG 1O DTK LHAT HASIL TURUNKAN
SUHU TERMOMETER

3. PASIEN SURUH BERNAPAS BIASA DGN BUKA MULUT STLH BERNAPAS, TERMOMETER 2 MASUKAN
LAGI KE LIDAH, TUNGGU 5 MNT LIHAT HASIL, MASUKAN LAGI TERMO 2 KE LIDAH TUNGGU 10 MNT

4. PASIEN KUMUR2 DG AIR ES, TARO TERMO 2 DI LIDAH TUNGGU 5 MENIT, JGN DITURUNKAN
SUHUNYA, MASUKAN LAGI TERMO 2 KE MULUT TUNGGU 10 MNT. LIHAT HASIL NYA.

6. SELESAI
 INSTRUMEN UJI KOMPETENSI

Kode unit : Pemeriksaan Sistem Integumen

Judul unit : Pemeriksaan Sistem Integumen

Uraian unit : Pemeriksaan Sistem Integumen

Deskriptif sub unit : Melakukan Pemeriksaan Sistem Integumen: Pengkajian

fisik integument, lokalisasi taktil, penilaian suhu, penilaian
steognostik, dan thermoregulasi.

A. Penilaian Keterampilan
No Elemen Kompetensi Indikator Penilaian Ya Tidak

1 Melakukan a. Salam terapeutik disampaikan

Pemeriksaan Sistem dengan ramah kepada klien.
Integumen b. Kaji keadaan umum klien
sebelum melakukan tindakan.
c. Informasikan rencana
Pemeriksaan Sistem Integumen
disampaikan pada klien.
d. Jelaskan pada klien mengenai
tujuan dan langkah-langkah
Pemeriksaan Sistem Integumen
dijelaskan
2 Mempersiapkan set a. Persiapkan set alat Pemeriksaan
alat untuk Sistem Integumen
Pemeriksaan Sistem b. Dekatkan set alat Pemeriksaan
Integumen Sistem Integumen pada klien.

3 Pemeriksaan Sistem a. Cuci tangan sebelum melakukan

Integumen tindakan.
b. Melakukan Pemeriksaan Sistem
Integumen dengan tepat sesuai
kebutuhan.
c. Cuci tangan setelah melakukan
tindakan.
d. Bersihkan dan rapikan alat-alat
Pemeriksaan Sistem Integumen.
4 Melakukan a. Catat hasil Pemeriksaan Sistem
pencatatan atau Integumen sesuai kebutuhan.
pelaporan b. Hasil pelaksanaan dicatat, apabila
adalah masalah dilaporkan.
B. Penilaian Pengetahuan
1. Pengetahuan tentang Pemeriksaan Sistem Integumen
2. Pengetahuan tentang alat dan fungsinya
 C. Penilaian Sikap
1. Komunikasi terapeutik.
2. Mempertahankan prinsip kerja.
3. Bekerja dengan hati-hati dan cermat.
4. Bekerja secara sistematis.
Persyaratan Tindakan

No Persyaratan Tindakan

1 Menguasai kemampuan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan

keperawatan.

2 Menerapkan prinsip etik dan etika dalam keperawatan.

3 Dilakukan pada klien dengan kondisi yang tidak terlalu kompleks.

4 Mengetahui dan menguasai tentang teknik Pemeriksaan Sistem Integumen

dengan baik dan benar.

Kemampuan Kritikal

No Kemampuan Kritikal

1 Cuci tangan.

2 Ketepatan dalam Pemeriksaan Sistem Integumen

3 Ketepatan mengobservasi hasil Pemeriksaan Sistem Integumen

4 Ketepatan mencatat hasil Pemeriksaan Sistem Integumen

Catatan : Indikator penilaian yang belum dicapai

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………..………………………………………………………………………………………

Indramayu, …………………………………..

Mahasiswa, Pembimbing/Instruktur

(……………………………..) (…………………………………….)

Keterangan :

1. Untuk penilaian pengetahuan yang mendukung, criteria yang digunakan sebagai berikut:
100 : bila semua jawaban benar
 80 : bila 80 % jawaban benar
60 : bila 60 % jawaban benar
40 : bila 40 % jawaban benar
20 : bila 20 % jawaban benar
0 : bila tidak ada jawaban benar
2. Untuk penilaian sikap, kriteria yang digunakan adalah sebagai berikut:
4 : selalu
3 : sering
2 : kadang-kadang
1 : jarang
0 : tidak pernah
 LEMBAR PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

Institusi :

Nama Peserta Didik :

Semester :

Tanggal Ujian :

Mata Kuliah :

Subkompetensi/keterampilan : Melakukan tindakan keperawatan dalam Pemeriksaan

Sistem Integumen.

Tujuan Pembelajaran : Peserta didik mampu melakukan tindakan keperawatan

Pemeriksaan Sistem Integumen

No Komponen Penilaian
Penskoran Komentar
(Aspek Yang Dinilai)

I Psikomotor (bobot 60%)

Rata-rata skor keterampilan (I)

II Kognitif (bobot 20-30%)

Rata-rata skor pengetahuan (II)

III Afektif (bobot 10-20%)

Rata-rata sikap (III)

Rata-rata skor sikap (III)

Nilai Akhir = (skor I x bobot) + (skor II x bobot) + (skor III x bobot) = …………………………….

Keterangan

Pembobotan aspek kognitif dan afektif dapat disesuaikan dengan karakteristik masing -masing
keterampilan.

Mahasiswa, Pembimbing/Instruktur
(……………………………………….) (…………………………………………)

NIM : …………………………………. NIK : ……………………………………..

SOP
 HECTING

Tujuan
Perbaikan integritas fisik dan fungsi jaringan yang cedera tanpa timbul infeksi dan jaringan parut
minimal, serta mempercepat proses penyembuhan.

Persiapan Alat
1. Set hecting (pinset chirurgis 1, surgical scissors 1, klem arteri 2, naldvoeder 1, scapel
handel dan scapel blade, surgical neddle, duk klem, duk lubang, spuit 3 cc/5 cc).
2. Lidokain 2%.
3. Betadin 10%.
4. Alcohol.
5. Kasa steril.
6. Betadine.
7. Benang/suture.
8. Hanskun /sarung tangan sekali pakai.
9. Handskun/ sarung tangan steril.
10. Gunting perban (bandage scissors)
11. Nierbeken/bengkok.
12. Larutan pembersih (NaCl)
13. Korentang.

Persiapan Klien
Klien atau keluaga diberikan penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan.

Prosedur Kerja
1. Mengubah posisi pada posisi yang nyaman.
2. Mencuci tangan sebelum melakukan prosedur.
3. Menggunakan sarung tangan.
4. Membuka spuit dari tempatnya dan memasukkan lidokain (sesuai dengan kebutuhan)
kemudian memasukkan ke dalam bak instrument.
5. Mengukur area di sekitar luka.
6. Melakukan tindakan antiseptic dengan menggunakan betadine 10%.
7. Memasang duk bolong.
8. Melakukan anestesi intradermal local melalui marjin luka atau dengan blok regional.
9. Melakukan irigasi perlahan dengan menggunakan larutan NaCl.
10. Membuang jaringan mati/nekrosis dan benda asing lainnya.
11. Meratakan tepi luka dengan melakukan insisi.
12. Mengklem dan mengikat pembuluh darah yang mengalami perdarahan.
13. Melakukan penjahitan luka (jahitan sesuai keadaan luka).
14. Membersihkan luka dan area sekitar luka.
15. Memberikan betadine/salep antimikrobal.
16. Memasang balutan sesuai kondisi luka.
17. Membersihkan dan merapikan alat-alat.
18. Mencuci tangan setelah melakukan prosedur.
19. Mendokumentasikan (jenis luka, ukuran luas, waktu pelaksanaan, jenis jahitan, jumlah
jahitan dan obat-obatan).
 FORMAT PENILAIAN OSPE
(OBJECTIVE STRUCTURE PRACTICAL EXAMINATION)

TINDAKAN
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
1. TAHAP PREINTERAKSI
a. Menyiapkan dan mendekatkan alat-alat ke klien
b. Mencuci tangan
c. Memakai sarung tangan jika perlu
2. TAHAP ORIENTASI
a. Memberikan salam dan tersenyum kepada klien (BHSP)
b. Menjelaskan prosedur dan tujuan yang akan dilakukan
c. Menjelaskan waktu yang akan dibutuhkan dalam
prosedur tindakan.
d. Menjaga privasi klien dengan memasang tirai
e. Mengatur posisi klien sesuai indikasi.
3. TAHAP KERJA
a. Mengubah posisi yang nyaman.
b. Mencuci tangan sebelum melakukan prosedur.
c. Menggunakan sarung tangan bersih
d. Membuka spuit dari tempatnya dan memasukkan
lidokain (obat bius lokal) (sesuai dengan kebutuhan)
kemudian memasukkan ke dalam bak instrument.
e. Mengukur area disekitar luka. (panjang berapa cm)
f. Melakukan tindakan antiseptic dengan menggunakan betadine
10%. / larutan NaCl
g. Memasang duk bolong. steril
h. Melakukan anestesi intradermal local melalui marjin
luka atau dengan blok regional. injeksi lebih dari marjin
luka (ujung batas luka) sekitar 0,5 -1 cm, (sudut 45
derajat lalu turun terus luruskan tarik spuit masukan
obat). untuk mengetes efektifitas obat bius bisa dicubit
cubit sedikit di area injeksi obat bius pake pinset
i. Melakukan irigasi perlahan menggunakan larutan Nacl.
jika luka besar bisa di guyur jika kecil bisa pake kapas.
j. Membuang jaringan mati/nekrosis dan benda asing lainnya.
k. Meratakan tepi luka dengan melakukan insisi
(pemotongan pada luka yg tidak rapi)
l. Mengklem dan mengikat pembuluh darah yang
mengalami perdarahan.( kalo ada pendarahan )
m. siapkan jarum hekting, Melakukan penjahitan luka
(jahitan sesuai keadaan luka).
n. Membersihkan luka dan area sekitar luka.
 o. Memberikan betadine/salep antimicrobial pada kasa.
p. Memasang balutan sesuai dengan kondisi luka.
q. Membersihkan dan merapikan alat-alat.
r. Mencuci tangan setelah melakukan prosedur.
4. TAHAP TERMINASI
a. Mengkaji respons klien setelah luka dijahit.
b. Melakukan kontrak waktu dengan klien
c. Mengakhiri kegiatan dengan baik
d. Melakukan pendokumentasikan (jenis luka, ukuran luka,
waktu pelaksanaan, jenis jahitan, jumlah jahitan, dan
obat-obatan yang diberikan).

Apa yg harus di dokumentasikan pada hekting??

a. kondisi luka,
b. area luka, (panjang, lebar,kedalaman)
c. jenis luka, (luka sobek, luka lurus, luka bergerigi, luka zigzag)
d. jenis jahitan, (tunggal,dll)
e. jumlah jahitan,
f. waktu pelaksanaan
g. jenis obat yang diberikan
 h. INSTRUMEN UJI KOMPETENSI

Kode unit : Hecting

Judul unit : Hecting
Uraian unit : Hecting
Deskriptif sub : Perbaikan integritas fisik dan fungsi jaringan yang cedera
unit tanpa timbul infeksi dan jaringan parut minimal, serta
mempercepat proses penyembuhan.
D. Penilaian Keterampilan
No Elemen Kompetensi Indikator Penilaian Ya Tidak
1 Melakukan e. Salam terapetik disampaikan dengan
pengkajian ramah kepada klien.
f. Kaji kondisi awal klien sebelum
melakukan tindakan.
g. Informasikan rencana untuk
melakukan hecting.
h. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah
hecting pada klien.
2 Mempersiapkan alat c. Siapkan set alat hecting.
untuk Hecting. d. Dekatkan set alat atau bahan
hecting.
3 Pengukuran e. Cuci tangan sebelum melakukan
antropometri. tindakan.
f. Lakukan hecting dengan tepat sesuai
kebutuhan.
g. Cuci tangan setelah tindakan
dilakukan.
h. Set alat-alat untuk hecting
dibersihkan dan diletakkan kembali
ke tempatnya.
4 Melakukan c. Catat hasil hecting sesuai kebutuhan.
pencatatan atau d. Hasil pelaksanaan dicatat, apabila
pelaporan ada penyimpangan dilaporkan
E. Penilaian Pengetahuan
3. Pengetahuan tentang perawatan luka (hecting)
4. Pengetahuan tentang alat dan fungsinya
F. Penilaian Sikap
5. Komunikasi terapeutik.
6. Mempertahankan prinsip kerja.
7. Bekerja dengan hati-hati dan cermat.
8. Bekerja secara sistematis.
Persyaratan Tindakan
No Persyaratan Tindakan
1 Menguasai kemampuan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan
keperawatan.
2 Menerapkan prinsip etik dan etika dalam keperawatan.
 3 Dilakukan pada klien dengan kondisi yang tidak terlalu kompleks.
4 Mengetahui dan menguasai tentang cara penanggulangan klien yang tidak sadar
(gawat darurat) dengan cepat dan tepat sesuai dengan prosedur
Kemampuan Kritikal
No Kemampuan Kritikal
1 Cuci tangan.
2 Ketepatan dalam perawaan luka (hecting).
3 Ketepatan mengobservasi hasil perawaan luka (hecting).
4 Ketepatan mencatat hasil perawaan luka (hecting).

Catatan : Indikator penilaian yang belum dicapai

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Indramayu, …………………………………..
Mahasiswa, Pembimbing/Instruktur

(……………………………..) (…………………………………….)
Keterangan :
1. Untuk penilaian pengetahuan yang mendukung, kriteria yang digunakan sebagai berikut:
100 : bila semua jawaban benar
80 : bila 80 % jawaban benar
60 : bila 60 % jawaban benar
40 : bila 40 % jawaban benar
20 : bila 20 % jawaban benar
0 : bila tidak ada jawaban benar
2. Untuk penilaian sikap, kriteria yang digunakan adalah sebagai berikut:
4 : selalu
3 : sering
2 : kadang-kadang
1 : jarang
0 : tidak pernah
 LEMBAR PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

INSTITUSI :
NAMA PESERTA DIDIK :
NIM/SEMESTER :
TANGGAL UJIAN :
MATA KULIAH :
SUBKOMPETENSI/KETERAMPILA : Melakukan perawaan luka (hecting).
N
TUJUAN PEMBELAJARAN : Peserta didik mampu melakukan perawaan
luka (hecting).

No. Komponen penilaian penskoran komentar

(Aspek-aspek yang dinilai)
I Psikomotor (Bobot 60%)
Rata-rata skor keterampilan (I)
II Psikomotor (Bobot 20-30%)
Rata-rata skor keterampilan (II)
III Psikomotor (Bobot 10-20%)
Rata-rata keterampilan (III)
Rata-rata skor sikap (III)
Nilai akhir = (skor I x bobot) + (skor II x bobot) + (skor III x bobot) = …………………………..

Keterangan : Untuk pembobotan aspek kognitif dan afektif dapat disesuaikan dengan karakteristik
masing-masing keterampilan.

Mahasiswa, Pembimbing/Instruktur

(……………………………………….) (…………………………………………)
NIM : …………………………………. NIK : ……………………………………..

PERAWATAN LUKA GANGREN (MODERN WOUNDCARE)

A. PENGERTIAN
Gangren adalah luka yang terinfeksi disertai dengan adanya jaringan yang mati atau
nekrosis, yaitu kematian jaringan sebagian yang mengenai suatu bagian badan,
misalnya jari dan tungkai.

B. PENYEBAB
Penyebab gangrene adalah multifaktor. Namun ada beberapa mekanisme yang
mempengaruhi, Yaitu:

1. Neuropati Diabetik
Adalah kelainan urat saraf akibat DM karena tinggi kadar dalam darah yang bisa
merusak urat saraf penderita dan menyebabkan hilang atau menurunnya rasa nyeri
pada kaki, sehingga apabila penderita mengalami trauma kadang-kadang tidak
terasa.

Gejala-gejala Neuropati : Kesemitan, rasa panas (wedangan : bahasa jawa), rasa tebal
ditelapak kaki, kram, badan sakit semua terutama malam hari.

2. Angiopati diabetik
Pembuluh darah besar atau kecil pada penderita DM mudah menyempit dan
tersumbat oleh gumpalan darah. Apabila sumbatan terjadi di pembuluh darah
sedang/ besar pada tungkai maka tungkai akan mudah mengalami gangren diabetik
yaitu luka pada kaki yang merah kehitaman dan berbau busuk. Adapun angiopati
menyebabkan asupan nutrisi, oksigen serta antibiotik terganggu sehingga
menyebabkan kulit sulit sembuh.

3. Infeksi
Infeksi sering merupakan komplikasi akibat berkurangnya aliran listrik (neoropati)

C. TIPE LUKA BERDASARKAN ANATOMI KULIT

Menurut national Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), stadium luka terdiri dari
stadium 1, stadium 2, stadium 3, stadium 4 dan unstageable.

1. Stadium 1
Luka dikatakan stadium 1 jika warna dasar luka merah dan hanya melibatkan
lapisan epidermis. Epidermis masih utuh. Epidermis hanya mengalami perubahan
warna kemerahan.

2. Stadium 2
Luka dikatakan stadium 2 jika warna dasar luka merah dan melibatkan laposan
epidermis-dermis. Luka menyebabkan epidermis terpisah dari dermis dan/atau
mengenai sebagian dermis (partial-thickness). Biasanya disertai adanya bula atau
blister.

3. Stadium 3
Luka dikatakan stadium 3 jika warna dasar luka merah dan lapisan kulit mengalami
kehilangan epidermis, dermis, hingga sebagian hypodermis (full-thickness). Pada
proses penyembuhan luka, kulit akan menumbuhkan lapisan-lapisanyang hilang
(granulasi) sebelum menutup (epitelisasi).

4. Stadium 4
Luka dikatakan stadium 4 jika warna dasar luka merah dan lapisan kulit mengalami
kerusakan dan kehilanganlapisan epidermis, dermis, hingga seluruh hypodermis, dan
mengenail otot dan tulang (deep full-thickness). Undemining (gua) dan sinus masuk
ke dalam stadium 4.

5. Unstageable
Luka dikatakan tidak dapat ditentukan stadiumnya (unstageable) jika warna dasar
luka kuning atau hitam dan merupakan jaringan mati (nekrosis), terutama jika
jaringan nekrosis ≥ 50% berada di dasar luka. Dasar luka yang nekrosis dapat dinilai
stadiumnya setelah ditemukan dasar luka merah (granulasi) dengan pembuluh darah
yang baik.
D. WARNA DASAR LUKA
Luka dapat dibedakan berdasarkan warna dasar luka atau penampilan klinis luka
(clinical appearance). Klasifikasi ini juga dikena; dengan sebutan RYB (red, yellow,
balck).

1. Hitam (Black)
Warna dasar luka hitam artinya jaringan nekrosis (mati) dengan kecenderungan
keras dan kering. jaringan tidak mendapatkan vaskularisasi yang baik dari tubuh
sehingga mati. Luka dengan warna dasar hitam berisiko mengalami deep tissue injury
atau kerusakan kulit hingga tulang, dengan lapisan epidermis masih terlihat utuh.
Luka terlihat kering, namun sebetulnya itu bukan jaringan sehat dan harus diangkat.
Lakukan debridement.

2. Kuning (Yellow)
Warna dasar luka kuning artinya jaringan nekrosis (mati) yang lunak berbentuk
seperti nanah beku pada permukaan kulit yang sering disebut dengan Slough.
Jaringan ini juga mengalami kegagalan vaskularisasi (tidak ada aliran darah) dalam
tubuh dan memiliki eksudat yang banyak hingga sangat banyak. Pada beberapa kasus
sering ditemukan slough yang keras, yang disebabkan balutan yang tidak lembab.
bersihkan nanah/slough dan lakukan debridement

3. Merah (Red)
Warna dasar luka merah artinya jaringan granulasi dengan vaskularisasi yang baik
dan memiliki kecenderungan mudah berdarah. Warna dasar luka menjadi tujuan
klinisi dalam perawatan luka hingga luka dapat menutup. Hari-hati saat melakukan
perawatan luka dengan warna dasar luka merah yang tidak cerah atau berwarna
pucat karena kemungkinan ada lapisan biofilm yang menutupi jaringan granulasi. yg
harus dibersihkan biofilm nya

4. Pink
Warna dasar luka pink menunjukkan terjadinya proses epitelisasi dengan baik
menuju maturase. Artinya luka sudah menutup, namun biasanya sangat rapuh
seingga perlu untuk tetap dilindungi selama proses maturasi terjadi. Memberikan
 kelembapan pada jaringan epitel dapat membantu agar tidak timbul luka baru.
Pembersihan luka secara halus dan perlahan agar tidak terjadi luka kembali

E. PERAN DAN FUNGSI PERAWAT DALAM PERAWATAN LUKA MODERN

Peran perawat dalam perawatan luka gangren adalah mencegah komplikasi akibat luka
gangren dengan menerapkan teknik aseptik pada tiap perawatan luka, selain itu
perawat harus mampu menjadi educator bagi pasien, dan memberi asuhan
keperawatan secara holistik.

Sedangkan fungsi kerja perawatan luka yang modern saat ini meliputi:

1. Mengoptimalkan kerja sistem imun tubuh : neutrophils, makrofages, fibroblast,

protease (enzim debinder) dan growth factor.
2. Meminimalkan rasa sakit: mengurangi rasa sakit pada ujung saraf dengan
menciptakan kondisi luka dalam keadaan lembab
3. Meminimalkan infeksi: sel-sel meningkatkan daya tahan tubuh, lebih sedikit jaringan
kering yang mati sehingga mengurangi timbulnya mikro organisme
4. Mengurangi kemungkinan adanya luka baru pada saat penggantian balutan luka.
5. Mengurangi resiko perpindahan mikroorganisme
6. Mengurangi pencemaran udara pada saat penggantian balutan
7. Menjaga luka pada temperature optimum agar penyembuhan luka lebih cepat
8. Balutan dapat digunakan untuk beberapa hari, sehingga mengurangi frekuensi
penggantian balutan
F. TUJUAN
1. Mencegah meluasnya infeksi
2. Memberi rasa nyaman pada klien
3. Mempercepat penyembuhan.
4. Mencegah gangguan rasa nyaman bagi yang bersangkutan maupun bagi pasien lain
terutama bila luka nekrose dan berbau.
G. INDIKASI
1. Luka terbuka / kotor
2. Luka gangreN
H. DRESSING (BALUTAN)
Penggunaan dressing/balutan bertujuan untuk menciptakan kondisi luka optimal (lembab
36 – 37 C) sehingga mempercepat proses penyembuhan luka. Perbedaan balutan luka
secara tradisional dan modern adalah sebagai berikut:
No Pokok-Pokok Penanganan Luka Secara
Tradisional
1 Jenis Penanganan luka secara
balutan/wound tradisional biasanya
dressing yang menggunakan material
digunakan sebagai berikut:
a. Penggunaan antiseptic
b. Zat pewarna (dye)
c. Antibiotik yang biasanya
diberikan secara topical
d. Larutan saline 0,9%
e. Kassa sederhana
f. Plester
2 Hal-hal yang Kelemahan dari balutan luka
perlu (wound dressing) tradisional
diperhatikan antara lain sebagai berikut:
a. Dapat melekat pada luka
serta menyebabkan
kerusakan dan kesakitan
ketika dilakukan
penggantian balutan
(dressing)
b. Hal ini akan membuatt
luka kembali ke fase awal
dimana terjadi proses
inflamasi
c. Akibatnya, proses
penyembuhann luka
menjadi lebih lama
Penanganan Luka Secara
Modern
Penanganan luka secara
modern/terkini menggunakan
balutan luka/wound dressing)
modern, seperti:
a. Hidrocolloid
b. Hydrogel
c. Absorbent dressing
d. Alginate (hydrofiber)
e. Foam
f. Transparant film
a. Pada balutan luka (wound
dressing) modern, hal-hal yang
tidak diinginkn yang terjadi
pada penanganan luka secara
tradisional dengan
menggunakan balutan secara
tradisional dapat dihindari
karena tidak melekat dan tidak
menyebabkan kerusakan pada
luka
b. Pada penanganan luka
terkini/modern, prinsip yang
perlu diingat pada saat ini,
adalah membuat luka yang
kering menjadi basah, dan luka
yang basah menjadi kering
 No Pokok-Pokok Penanganan Luka Secara Penanganan Luka Secara
Tradisional Modern
c. Dengan membuat luka tetap
lembab (moist), maka
diharapkan prose penyembuhan
luka bisa menjadi lebih cepat

Adapun dressing/balutan berguna untuk melindungi luka dari mikroorganisme, faktor

mekanik (tekanan, shock, friksi),kehilangan panas,pengaruh termal eksternal, dehidrasi,
dan kontaminasi serta faktor-faktor kimia.

Adapun tujuan pemilihan balutan antara lain adalah:

1. Menciptakan lingkungan yang kondusif terhadap penyembuhan, yaitu dengan
mempertahankan kelembaban
2. Membuang jaringan mati, benda asing dan partikel dari luka
3. Melindungi luka dan jaringan sekitarnya
4. Mampu mengontrol kejadian infeksi/melindungi luka dari trauma dan invasi
mikroorganisme
5. Mencegah dan mengelola infeksi klinis pada luka
6. Mengurangi nyeri
7. Mempertahankan temperature luka
8. Mengontrol dan mencegah perdarahan
9. Menampung cairan eksudat
10. Meningkatkan kenyamanan

Hal-hal yang perlu dipertimbangkan sebelum memilih balutan adalah:

1. Frekuensi mengganti balutan
2. Warna dasar luka
3. Luas luka
4. Jumlah eksudat
5. Ada tidaknya goa/undermining/cavity
6. Ada tidaknya tanda-tanda infeksi
I. PROSEDUR PEMILIHAN BALUTAN
Pemilihan balutan adalah menentukan balutan yang dapat mempertahankan kelembaban
dengan memperhatikan warna dasar luka, jumlah exudate, dan ada tidaknya bau/infeksi.
Tujuan pemilihan balutan adalah:
1. Dapat mendukung proses penyembuhan luka
2. Mengontrol rasa nyaman : nyeri dan bau
3. Menampung dna menyerap eksudat/cairan luka
4. Mencegah perdarahan
5. Mengimobilisasi luka
6. Melindungi kulit sekitar luka
7. Mencegah dan mengatasi infeksi

Prosedur Pemilihan Balutan:

1. Lakukan pencucian luka dan pengangkatan jaringan mati
2. Setelah itu, mulailah pemilihan balutan untuk setiap luka yang telah dicuci dan
dilakukan debridement
3. Berikan balutan dengan memperhatikan hal-hal berikut:
a. Warna dasar luka (hitam, kuning atau merah)
b. Jumlah eksudat/cairan luka (tidak ada, sedikit, sedang, banyak, sangat banyak)
c. Ada tidaknya bau dan peradangan/inflamasi
4. Untuk memilih balutan, perlu dipertimbangkan agar dapat memenuhi kriteria sebagai
berikut:
a. Mempertahankan kelembaban
b. Mendukung setiap tahap proses penyembuhan luka
c. Melindungi kulit sekitar luka
d. Nyaman, aman dan terjangkau
e. Mencegah dan mengontrol infeksi
f. Mudah dipasang dan diaplikasikan
5. Berdasarkan warna dasar luka, jumlah eksudat, dan ada tidaknya bau dan inflamasi,
maka pilihlah balutan sebagai berikut (dengan memperhatikan cost-effectivitas)
Untuk menentukan jenis balutan dilihat pada:
Stadium Luka –Warna Luka -Eksudat ada/tidak
 a. Berdasarkan warna dasar luka :
1) Dengan tujuan Autolitik debridement dan menciptakan moisture balance
2) Pilihan balutan yang dapat digunakan antara lain: TIDAK TERDAPAT
EKSUDAT
a) Zink cream
merupakan BALUTAN PRIMER
b) Hidrogel
digunakan pada luka dengan warna merah – pink, (luka mengalami
c) Hidrocoloid
epitelisasi)
d) Madu
e) Aloe vera, dan lain-lain
b. Berdasarkan jumlah eksudat:
1) Dengan tujuan menyerap eksudat/cairan luka dan menciptakan moisture balance
2) Pilihan BALUTAN PRIMER yang bisa digunakan antara lain: TERDAPAT
EKSUDAT
a) Transfarant film
b) Hidrocoloid,
c) Calsium alginate, digunakan pd luka warna merah kuning adaeksudat
d) Hidroselulosa/hidrofiber
e) Polyurethane foam, pd luka warna merah kuning ada eksudat
f) Kassa, kassa anti lengket (low-adherent)
g) Bisa juga menggunakan stoma bag (bila eksudat terlalu banyak dan keluar
terus menerus)

c. Berdasarkan ada tidaknya bau atau inflamasi

1) Dengan tujuan mengurangi jumlah kuman
2) Pilihan balutan yang bisa digunakan antara lain:
a) Balutan hidrofobik
b) Balutan yang mengandung silver
c) Balutan yang mengandung cadoxemer
d) Metronidazole powder
e) Madu
6. Perhatikan waktu penggantian balutan dan keadaan infeksi
7. Dokumentasikan setiap setiap tindakan yang dilakukan
JENIS JENIS BALUTAN PRIMER

1. HIDROACTIVE GEL : jenis balutan yg bersentuhan langsung dg luka, autolisis

debridement, bahan dasar air/waterbased, membantu penyenbuhan pada luka nekrosis / warna
hitam,dan luka bakar

2. HIDROCOLLOID : sebagai balutan primer,bersentuhan langsung dgn luka, fungsi nya

sbg autolisis debridement dapat melindungi area kulit sekitar luka,dan mencegah dekubitus

3. TRANSPARANT FILM : balutan yang tidak tembus air, memungkinkan terjadinya

pertukaran udara,dapat digunakan juga sebagai balutan sekunder

4. ABSORBANT ; fungsi sbg balutan penyerap,bentuk dressing foam, dipakai pada luka
dengan eksudat sedang, memiliki daya serap tinggi. dapat digunakan pada luka
permukaan/luka berongga. adhesive : ada perekat,, non adhesive : tidak ada perekat

5. CALSIUM ALGINATE ; memiliki daya serap pada luka dengan eksudat sedang,
membutuhkan balutan penopang/sekunder

6. ANTI MIKROBIAL/SORBACT ; digunakan pada luka luka infeksi, dan luka pasca
operasi.

JENIS JENIS BALUTAN FIKSASI / SEKUNDER

1. PLESTER BANDAGE : Memungkinkan terjadinya pertukaran udara, dan tahan air

2. TRANSPARANT FILM BANDAGE : merekat pada luka kering, tahan air, tidak
digunakan pada luka dg eksudat

3. ELASTIS PERBAN/ CREPE BANDAGE : Memberikan kompresi/tekanan pada luka,

4. ORTHOPEDIC WOOL BANDAGE : sebagai pelindung, pelapis, dapat memaksimalkan

fungsi wound dressing, Mengurangi kompresi akibat pemasangan gips

5. COHESIVE BANDAGE : dapat melekan satu sama lain, tidak membutuhkan klip
penahan.
tanda dan gejala infeksi REEDA

Redness: Tidak ada kemerahan,

Edema: Tidak ada odema,

Echymosis: Tidak ada bercak perdarahan,

Discharge; Tidak ada pengeluaran cairan /eksudat

Approximation: Ada penyatuan luka

contoh soal

luka terdapat eksudat, apa yg harus dilakukan ? memakai balutan primer

balutan primer calsium alginate, apa balutan sekundernya? plester bandage, elastis
perban
 STANDARD OPERATING PROCEDURE (SOP)

PERAWATAN LUKA GANGREN (MODERN DRESSING)

Tidak
No Kegiatan Dikerjakan
Dikerjakan

A. Pengkajian

1. Mengkaji luka gangren (Pengkajian luka : luas luka,

warna dasar luka, batas luka, selulitis, bau, eksudat)

2. Kaji banyaknya dan karakteristik eksudat yang keluar

dari luka gangren.

3. Kaji adanya rasa tidak nyaman yang dialami klien

dan lokasi ketidaknyamanan tersebut

B Intervensi

1. Persiapan Alat

(Sebelum membawa peralatan sebaiknya perawat

cuci tangan terlebih dahulu)

a. Alat steril dalam bak instrumen:

 2 pinset anatomi
 2 pinset chirurgis
 Gunting jaringan
 Kassa dan deppers steril
b. Alat tidak steril dan alat steril yang masih dalam
kemasan:
 Balutan (Woundress) sesuai kebutuhan masih
dalam kemasan : hydrogel, hidrocoloid,
calcium alginate, antimikrobakterial, foam
 Alat fiksasi : kassa gulung, wool, cohesive
bandage, stokinet dll
 Sabun pencuci luka (PHMB)
 Tidak
No Kegiatan Dikerjakan
Dikerjakan

 Larutan NaCl 0,9%

 1 pasang sarung tangan bersih
 1 set sarung tangan steril
 Kom kecil
 Verban/plester atau transparent dressing
 Perlak/underpad
 2 Bengkok : 1 untuk tempat kotoran, dan 1
bengkok berisi larutan desinfektan (Lysol)
 Sampiran jika perlu
 Masker jika perlu
 Schort bila perlu
 Obat-obatan sesuai program medis
 Wakom atau ember jika perlu
2. Diagnosa Keperawatan yang lazim pada luka
gangrene:

a. Ganggaun integritas jaringan

b. Nyeri Akut/ Nyeri Kronis
c. Gangguan mobilitas fisik
d. Gangguan citra tubuh
e. Risiko infeksi
f. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
C Implementasi

1. Tahap Pra Interaksi

 Melakukan verifikasi data sebelumnya

 Perawat cuci tangan dan tutup sampiran
 Meletakkan alat didekat pasien
2. Tahap orientasi
 Mengucapkan salam terapeutik
 Menjelaskan mengenai prosedur tindakan dan
tujuan tindakan
 Menanyakan kesiapan dan persetujuan pasien
 Tidak
No Kegiatan Dikerjakan
Dikerjakan

sebelum tindakan
 Memposisikan pasien senyaman mungkin
3. Tahap Kerja REEDA

 Pasang perlak/underpad dibawah daerah Red : luka

yang akan diganti balutannya warna merah
 Taruh bengkok di dekat pasien
Edema : ada
 Memakai handscoen bersih
edema/tdk
 Membuka balutan dan membuang balutan
lama ke bengkok/tempat sampah menggunakan Ekimosis :
pinset cirurgis. Guyur dengan larutan NaCl jika Pendarahan/tdk
balutan menempel pada luka.
Dischange :
 Melakukan pengkajian luka (warna dasar
luka, luas luka, kedalaman luka, undermining Pengeluaran

(goa) odor (bau), batas luka (wound edge), kulit cairan/eksudat

sekitar luka (periwound skin) dan tanda-tanda

Approximation:
infeksi.
Ada penyatuan
 Mengukur luas luas luka (panjang kali lebar),
luka/tdk
menentukan luas luka berdasarkan warna dasar
luka.
 Bersihkan luka dengan sabun pencuci luka
(PHMB) atau diguyur dengan NaCL atau air
steril. Cuci dari area bersih ke area
terkontaminasi (dari dalam ke luar dengan cara
satu arah). Mencuci area sekitar luka
 Lepas sarung tangan bersih. Cuci tangan 6
langkah. Memakai sarung tangan steril
 Keringkan luka dengan kassa steril
menggunakan pinset steril
 Lakukan debridement. Buang bagian-bagian
 Tidak
No Kegiatan Dikerjakan
Dikerjakan

yang kotor atau jaringan nekrotik

 Bersihkan kembali luka menggunakan kassa
lembab steril dari area paling bersih ke area
kotor (dari dalam ke luar)
 Lakukan pemilihan balutan sesuai dengan
kondisi luka, dengan memperhatikan hal-hal
sebagai berikut:
a. Warna dasar luka (hitam, kuning atau merah)
b. Jumlah eksudat/cairan luka (tidak ada, sedikit,
sedang, banyak, sangat banyak)
c. Ada tidaknya bau dan peradangan/inflamasi
 Tutup luka dengan primary dressing/balutan
primer (balutan yang langsung kontak dengan
luka) sesuai indikasi : kassa, transparent film,
hidrogels, calsium alginate, hydrocellulose,
hydrocolloid, foam, silver, atau antimicrobial
(salep/cream).
 Tutup luka dengan secondary dressing /
balutan sekunder (balutan yang
menutupi/melapisi balutan primer/primary
dressing): Gauze/kassa, orthopaedic wool,
cohesive bandage, crepe bandage, stokinet,
elastis verband
4. Tahap Terminasi

 Bereskan alat-alat yang telah digunakan

 Perawat melepas handscoen
 Mencuci tangan
 Mengevaluasi hasil tindakan
 Berpamitan dengan pasien
 Tidak
No Kegiatan Dikerjakan
Dikerjakan

D. Evaluasi

1. Mencatat hasil tindakan perawatan luka pada

dokumen keperawatan .

2. Perhatian :
- Perhatikan teknik aseptik dan antiseptik
- Perhatikan jika ada puss / jaringan nekrotik

Lulus jika 70% tindakan dilakukan

Indramayu, ……………………..

Penguji,

(……………………………..)

SOP

PERAWATAN LUKA BAKAR

Pengertian
Luka bakar adalah bentuk cedera pada kulit akibat trauma oleh panas, listrik, zat kimia atau
zat radioaktif.

Penyebab Luka Bakar:

a. Api
b. Air panas
c. Bahan kimia ( asam / basa kuat )
d. Listrik dan petir
e. Radiasi

DERAJAT LUKA BAKAR

Derajat 1

Luka Bakar mengenai lapisan epidermis, nyeri hebat, eritema (kemerahan), tidak terdapat bula, kulit
kering. disebabkan oleh sengatan matahari. terapi : analgetik.

Derajat 2

Luka bakar mengenai lapisan epidermis-dermis, terdapat bulla, dasar luka berwarna merah-pucat,
nyeri, derajat 2 terbagi menjadi derajat 2A dan 2B.

Derajat 2A ; luka bakar dangkal, Penyembuhan sekitar 2 minggu tanpa jaringan parut,(bila tidak ada
infeksi).

Derajat 2B : luka bakar dalam, penyembuhan agak lama, bila luas perlu skin graft.

Derajat 3

Luka bakar sudah mengenai lapisan hipodermis (seluruh lapisan kulit) bahkan sampai ke tulang dan
otot, tidak ada sensasi rasa nyeri karena saraf sensorik pada kulit pun rusak/mati, luka hitam akibat
jaringan menjadi nekrotik.

Persiapan Alat Perawatan Luka Bakar :

a. Bak instrument
b. Pinset anatomis
c. Pinset chirurgis
d. Gunting debridemand
e. Kassa steril
f. Kom: 3 buah
g. Spuit 5 cc atau 10 cc
h. Sarung tangan
i. Gunting plester
j. Plester
 k. Desinfektant
l. NaCl 0,9%
m. Bengkok 2 buah, 1 buah berisi larutan desinfektant
n. Verband
o. Obat luka sesuai kebutuhan

FORMAT PENILAIAN OSCE

(OBJECTIVELY STRUCTURED CLINICAL EXAMINATION)

PERAWATAN LUKA BAKAR

Nama Mahasiswa : ..........................................

NIM : ..........................................

TINDAKAN
NO ASPEK PENILAIAN
YA TIDAK

A TAHAP PRE INTERAKSI

1. Mengecek catatan medis / keperawatan klien

2. Menyiapkan dan mendekatkan alat-alat ke klien

3. Mencuci tangan

B TAHAP ORIENTASI

1. Mengucapkan salam terapeutik dan memperkenalkan diri

2. Menjelaskan prosedur dan tujuan yang akan dilakukan

3. Melakukan kontrak (waktu, tempat, topik)

4. Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya

5. Menjaga privasi klien dengan memasang tirai

C TAHAP KERJA

1. Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat terlihat jelas

2. Membuka peralatan

3. Memakai sarung tangan

4. Membuka balutan dengan hati-hati, bila sulit basahi dengan

NaCl 0,9%
5. Membersihkan luka dengan menggunakan NaCl 0,9%
 6. Melakukan debridemand bila terdapat jaringan nekrotik.
(Bila ada bula jangan dipecah, tapi dihisap dengan spuit steril
setelah hari ke-3)
7. Membersihkan luka dengan NaCl 0,9% pakai kassa steril

8. Mengeringkan luka dengan mengguanakan kassa steril

9. Memberikan obat topical sesuai order pada luka,boleh pake

tangan jika pake sarung tangan sterill
10. Menutup luka dengan kassa steril, pake pinset steril

11. Memasang verband dan plester atau pakai primarry dressing,

hidrogel/madu
12. Merapikan pasien

D TAHAP TERMINASI

1. Mengevaluasi hasil tindakan

2. Berpamitan dengan pasien

3. Membereskan dan kembalikan alat ke tempat semula

4. Mencuci tangan

5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan

Jumlah

KETERANGAN :

YA : Nilai 1

TIDAK : Nilai 0

Nilai Batas Lulus : 75%

Nilai : Jumlah nilai yang didapat X 100%

Jumlah aspek yang dinilai

Nilai Akhir :

Indramayu, ..........................20.....

Penguji
(...................................................)

seorang laki2 dirawat di rs dgn keluhan LB tamak lB lengan dibawah siku, dibagian
dada,perut dan paha, berapa luas LB nya?

4,5+18+9 = 31,5