PENGKAJIAN

LUKA AKUT
Ns. Dea Aprilya, M.Kep., CWCS
Tujuan :
 Menjelaskan pengkajian luka holistik
 Menjelaskan pengkajian luka terfokus
 melakukan perawatan luka dengan konsep
moist

2
“ ”Perawatan pasien (dengan luka) dilakukan
secara holistik dan komprehensif sehingga
semua faktor yang berkontribusi dan
mempengaruhi luka dapat diatasi.”

Sejak 1962 Dr. George D. Winter:

Perawatan luka konsep moist

3
Pengkajian luka meliputi :
⊹ Jenis luka dan penyebab luka
⊹ Lokasi dan stage/stadium
⊹ Dasar luka
⊹ Type jaringan
⊹ Exudat/cairan : odor (bau)
⊹ Tepi luka
⊹ Kulit sekitar luka
⊹ Tanda-tanda infeksi
⊹ Nyeri dan psikologis
⊹ Teknik debridemen
4
Jenis luka & penyebab luka
Jenis Luka : Penyebab Luka :
 Luka bersih  Pembedahan
 Luka bersih
 Trauma
terkontaminasi
 Luka terkontaminasi  Gigitan binatang
 Luka kotor atau
 Radiasi
infeksi
 Alergi

5
Durasi luka
Pengkajian durasi luka atau usia luka dibutuhkan sbg
bahan pertimbangan (misal, luka pasca bedah yang lebih
dari lima hari namun tidak menunjukkan perbaikan maka
dapat diindikasikan sbg proses penyembuhan yg
terhambat atau disebut dehisiensi).

6
Faktor penghambat
penyembuhan luka
 Kondisi penyerta, misal : malignansi, diabetes, jantung,
pulmonal, ginjal, anemia dll.
 Obat : kortikosteroid, kemoterapi, obat kanker dan antibiotik lain
 Adanya infeksi, penurunan perfusi jaringan dan oksigenasi
 Perubahan nutrisi dan hidrasi
 Psikososial barier (dukungan keluarga, sumber keuangan dll)

7
Lokasi luka dan stage/stadium

8
Dimensi luka

Pengukuran luas luka meliputi dua dimensi yaitu panjang kali

lebar (P x L) atau tiga dimensi yaitu panjang, lebar dan
kedalaman (P, L, K) dengan satuan cm.
Dasar & tipe jaringan
• Dengan menggunakan warna B-Y-R-P (Black,
Yellow, Red, Pink).
• Warna hitam dan kuning menandakan
avaskularisasi, sedangkan merah dan pink
menandakan vaskularisasi baik.
• Penilaian tipe jaringan digambarkan dengan
persentase untuk mengetahui perkembangan
proses penyembuhan luka
10
Eksudat/cairan : odor (bau)
⊹ Eksudat atau cairan luka atau drainage
ada;ah akumulasi cairan yang dikeluarkan
oleh luka yang terdiri dari serum, debris
selular, bakteri dan leukosit
⊹ Pengkajian eksudat juga termasuk
memeriksa warna dan konsistensinya

11
Jenis eksudat
Istilah Bentuk
Serosa Plasma berair yang jernih dan tipis

Sanguineous Darah (darah segar)

Serosanguineous Tipis, berair, merah pucat, hingga
merah muda, bercampur darah

Purulen Berkonsistensi tebal, buram, coklat,

kuning, hijau
Hemopurulent Kemerahan, seperti susu dan kental
12
Penilaian jenis eksudat
Volume Efek pada luka

Tidak ada (none) Jaringan luka kering

Lembab (scant) Jaringan luka lembab

Sedikit (small) Jaringan luka basah, kelembaban merata pada

luka, cairan 25% dari dressing

Sedang (moderate) Jaringan luka jenuh (saturasi), kelembaban

mungkin merata atau tidak pada luka, cairan
sekitar 25-75% dari dressing

Banyak (copius) Jaringan luka sangat basah, cairan sekitar

membasahi seluruh dressing atau merembes

13
Odor (bau)
Menandakan adanya pertumbuhan mikroorganisme pada luka,
karakteritik bau akan bervariasi tergantung pada kelembapan luka,
organisme, dan jumlah jaringan mati.
Skor Pengkajian

Kuat Bau ketika memasuki ruangan dgn dressing utuh tdk dibuka
Moderate Bau ketika memasuki ruangan dgn dressing sudah dibuka

Ringan Bau tercium ketika berada didekat klien dgn balutan dibuka

Tidak ada Tidak ada bau walaupun ada disamping klien dengan balutan
yang sudah dibuka

14
Tepi luka
 Tepi luka sangat mempengaruhi dalam proses penutupan
luka (epitelisasi).
 Epitelisasi terjadi dari tepi luka bermigrasi menutupi
permukaan jaringan granulasi  luka menutup.
 Dalam manajemen TIME proses migrasi sel akan
mengalami gangguan bisa disebabkan : ischemia, kuman
dan nutrisi yg kurang optimal.
 Tepi luka yang bagus/sehat jaringan epitel yang
berwarna pink halus, tipis, bersih dan menyatu dengan
tepi luka.
15
Kulit sekitar luka
⊹ Tujuannya utk memberikan petunjuk pilihan tindakan yg
efektif atau aplikasi balutan atau teknik mengganti
balutan.
⊹ Berikut parameternya :
• Warna : Eritema, pucat, atau kebiruan
• Tekstur : Lembab, kering, dan mengeras
• Suhu kulit: Hangat atau dingin
• Integritas kulit : Maserasi, ekskorasi, mengelupas, lesi,
dan edema

16
Tanda-tanda infeksi
 Rubor (Kemerahan)
 Kalor (Panas)
 Dolor (Rasa sakit)
 Tumor (Pembengkakan)
 Fungsio Laesa (Perubahan fungsi)

17
Nyeri dan psikologis
⊹ Nyeri mengidentifikasi adanya infeksi atau kerusakan
luka yg lebih parah akibat tindakan yg tidak tepat atau
insufisiensi vaskular
⊹ Alat pengukur nyeri dengan VAS (Verbal Analog Scale)
atau NRS (Numeric Rating Scale)
⊹ Teknik yg dilakukan untuk mengurangi rasa nyeri dapat
menggunakan non farmaologis atau farmakologis

18
Tehnik debridemen
• Autolitic debridement : menggunakan balutan yg optimal
• Kimiawi debridement : menggunakan zat kimiawi atau
enzim
• Mekanikal debridement (kasa wet-to-dry, hidroterapi,
CSWD)
• Biological debridement : menggunakan larva
• Surgical debridement : pembedahan

19
 Dressing modern

Tulle Grass : Transparan Fil:

• Mengandung antimikrobial, • Mengurangi inflamasi,
digunakan pada luka pasca membantu pertukaran gas
bedah melindungi luka dan dlm lingkungan luka,
memberikan lingkungan mengurangi nyeri, dan
lembab melindungi luka

20
 Dressing modern

Alginat : Opsite : Salf :

• Mengandung rumput laut yg • Balutan yg dapat • Antibiotik
dapat membantu menyerap cairan
menghentikan perdarahan dan melindungi luka

21
TERIMA KASIH

22