PENGKAJIAN LUKA

Heny MarlinaRiskawaty,S.Kep.,Ners.,M.Kep.,CWCS
 TUJUAN

Memahami perbedaan luka akut dan kronis
Memahami macam penyembuhan luka
Memahami pengkajian perkembangan luka
Memahami pengkajian luka yang
mencakup area sekitar luka, area tepi
luka dan area dasar luka
 Luka Akut

Bila kulit mengalami cidera , kulit yang
terluka segera memperbaiki diri dalam
proses penyembuhan yang berjalan
normal . Maksudnya adalah tahap
penyembuhan mengikuti jalur
penyembuhan secara teratur dan tepat
waktu berkisar 10 hari atau dalam
jangka waktu 30 hari.
 Luka Kronis

Luka ini terjadi karena adanya kegagalan
dalam proses penyembuhan pada tahap –
tahap yang harus di lalui secara tepat waktu
dalam memperbaiki jaringan kulit.
( hemostasis,inflamasi, proliferasi dan
remodeling )
Faktor yang mempengaruhi : infeksi,
hipoksia jaringan, necrosis, eksudat yang
berlebihan.
 Pengkajian penyembuhan luka

 Penyembuhanluka dapat dilihat melalui
perkembangan luka dari waktu kewaktu .
 Penutupan luas luka yang di harapkan adalah 0.5 cm
perminggu.
 Epitelisasi adalah suatu proses alami penyembuhan
jaringa dermal dan epidermal yang ditandai dengan
jaringan yang tumbuh pada dasar luka.
Metode pengukuran luka
sederhana

 Pengkajian Jaringan Dasar luka

 Granulasi : Jaringan Yang
baik
 Nekrotik : Jaringan yang
mati berwarna hitam
 Slaugh : Jaringan mati
berwarna kuning
,kecoklatan,putih keabu –
abuan, coklat kehitaman
atau hijau karena infeksi.
 
 Granulasi : Dasar luka
di isi jaringan granulasi
atau perkembangan
epitel baru.
 Hypergranulasi
 Bioflm : Lapisan Tipis
yang terbentuk pada
permukaan luka hasil
dari aktivitas mikroba.
 Tepi Luka ( Wound Edge )

 Epibole : Tepi luka
menebal dan meninggi
lebih dari jaringan
sekitarnya
 Rolled : Tepi luka
tanpak menggulung ke
dalam.
 Maserasi : Tepi luka
yang terpapar eksudat
yang berlebih.
 Jaringan Sekitar Luka

 Eritema :
Mengidentifikasikan
infeksi luka , iritasi,
tekanan atau gesekan
 Warna ungu dapat
mengidentifikasikan
trauma jaringan
 
 Terowongan ( tunneling
) : Merupakan hasil dari
jaringan mati yang
meninggalkan ruang
kosong dengan potensi
pembentukan abses
 
 Kantong ( Undermining ) :
Merupakan jaringan atau
ulserasi yang memperluas
jaringan bawah tepi luka
sehingga luka lebih besar
daripada permukaan kulit
.
 Sinus : Luka yang
memiliki saluran
memanjang
 Tes Pengkajian kaki

 Tes dengan
Monofilament 5.07; 10g
 
 Tes Reflek Pergelangan
Kaki
 
 Tes Garputala
 Tes untuk menguji gangguan
vaskular karena iskemi

a. Nadi arteri dorsalis pedis
& arteri tibial posterior.
b. Ankle-brachial pressure
index (ABPI) dengan
Doppler ultrasonography
untuk mengkaji
insufisiensi arteri: ABPI =
rasio tekanan darah
sistolik kaki (ankle)
dengan tekanan darah
sistolik lengan (brachial).
 
 Rumus pengukuran Nilai ABI Interpretasi
ABI
 ABI P ankle ABI > 0,9 – 1,3 Batas normal
P brachial
ABI < 0,6 – 0,8 Bordelin Perfusion /
perbatasan Perfusi

ABI < 0,5 Iskemi Berat

ABI < 0,4 Iskemi kritis

Wound bed Preparation

 Manajemen perawatan lukadengan tujuan
mempercepat penyembuhan luka secara endogen
atau untuk efektifitas perawatan luka.
 Pandai Menilai Tipe luka akut dan kronik
 Pandai menilai fase penyembuhan luka.
Wound bed Preparation

 T issue : Jaringan
 I nflamation and Infection : Bakterial Balance
 M oisture imbalance : Moisture Balance
 E dge of wound-non advancing or undermined :
Epitelisasi baik

 TIME
 PRINSIP WBP

Tissue
Inflamation
Keseimbangan Moist pada luka
Epitelisasi yang baik
 Wound bed Preparation

 Cleaning  To remove devitalized tissue and
decrease bacterial burden is often
recommended.
 If there are bacterial then delayed
wound healing
 Using normal saline solution (0.9%)
for wound cleaning
 Using soap for wound cleaning
 Irrigation of wound cleaning
 
 Debridement  The presence of necrotic devitalized
tissue promotes the growth of
pathologic organisms and prevents
wound from healing
1. Surgical
2. Autolytic
3. Enzymatic
4. Mechanical
5. Biological
6. Laser
 
1. Transparent film
 Dressings 2. Transparent film with silver
3. Hydrocolloid
4. Hydrocolloid with silver
5. Hydrogel
6. Hydrogel with silver
7. Foam
8. Foam with silver
9. Calcium alginate
Ect.








 

TERIMAKASIH