Asuhan Keperawatan

Pasien dengan Luka

NS. AHMAD HASYIM WIBISONO, M.KEP., MN., CWCC, CST
NS. AYU NANDA LESTARI, M.KEP., CWCC
What would you do??
Tujuan Pembelajaran
 Tujuan Umum
 Mahasiswa mampu memahami
asuhan keperawatan pada pasien
dengan luka
 Mahasiswa mampu memahami
dan melakukan tahapan
perawatan luka dengan tepat
 Tujuan Khusus
 Mahasiswa mampu memahami :
 Fisiologi penyembuhan luka
 Pengkajian luka
 Wound bed preparation
 Mahasiswa mampu memahami
dan melakukan :
 Teknik Mencuci Luka
 Pengkajian Luka
 Membuang Jaringan yang mati
 Memilih dressing yang tepat
Fisiologi Penyembuhan Luka
Ns. Ayu Nanda Lestari, M.Kep., CWCC
Proses
penyembuhan luka

Fase
maturasi
Fase
proliferas
i
Fase
inflamasi
Fase Inflamasi

 Tanda : Kemerahan, Panas, Nyeri, Bengkak

 Waktu 4 – 5 hari
 Proses yang terjadi pada fase inflamasi:
 Aktifitas Platelet menghentikan perdarahan dan
merangsang respone imun
 Neutrophils, Monocytes dan Macrophages mengtrol
pertumbuhan bakteri dan membuang jaringan yang mati
(24 jam pertama) untuk mempersiapkan dasar luka
 Peningkatan sirkulasi ke area luka
 Sel-sel inflamasi ( sel-sel PMN, macrophage ) keluar
dari pembuluh darah ( diapedesis) untuk memakan
benda asing dan sel-sel yang mati. Untuk
mempersiapkan dasa luka, Ini yang disebut dengan
autolysis debridement
Fase Proliferasi

 Terjadi setelah 24 jam pertama sampai 21 hari

 Terdapat 3 karakteristik tahapan pada fase ini :
 Epitelisasi
 Granulasi
 sintesa Kolagen
 Proliferasi

Granulasi
 Pembentukan Kapiler kapiler baru terjadi agar jaringan yang
baru dapat terbentuk.
 Terjadi proses fibroplasia yaitu kemampuan fibroblast dalam
berkontraksi seperti otot atau disebut myofibroblast sehingga
tepi tepi luka semakin berkontraksi dan mendekat satu sama
lain sehingga luka semakin mengecil
 Diikuti dengan proses angiogenesis yaitu pembentukan
pembuluh darah baru untuk mensuplai jaringan fibroblast yang
telah terbentuk
 Jaringan granulasi berwarna merah segar dan mudah sekali
berdarah
 Proliferasi

Sintesa Kolagen
 Membentuk Matriks matriks yang mendukung sintesa kolagen. Seperti
oksigen, Iron, vit C, zink, magnesium dan protein
 Tahapan ini sangat penting bagi pembentukan kembali jaringan dan
mempengaruhi kondisi dari dasar luka pasien
 Proliferasi

Epitelisasi
 Pembentukan lapisan epitel untuk menutup
Luka atau jaringan kulit yang terbuka
sehingga dapat melindungi luka dari bakteri
atau kehilangan cairan lebih lanjut
 Proses ini terbentuk setelah jaringan
dibawahnya terbentuk

Penting dalam pemberian Kondisi MOIST
 Lapisan epitel mudah rusak dengan
pembersihan dan irigasi luka yang agresive
Fase Maturasi

 Fase terakhir dari proses penyembuhan luka

 Waktu : mulai hari ke 21 – 2 tahun
 Sintesa kolagen terus berlangsung untuk
membantu membentuk jaringan yang kokoh
Lama fase dalam penyembuhan
luka
Faktor-faktor penghambat proses
penyembuhan luka
 USIA
 PENYAKIT PRNYERTA
 PENURUNAN VASKULARISASI
 NUTRISI YANG BURUK
 OBESITAS
 HILANG SENSASI DAN GANGGUAN GERAK
 PENGOBATAN
 WOUND MANAGEMENT PRACTICE
 HIDRASI
 TEMPERATURE
 PRESURE, FRICTION, SHEAR
 ADA BENDA ASING
 INFEKSI
Manajemen Perawatan Luka
 Manajemen perawatan luka bukan hanya merupakan upaya
untuk memberikan balutan apa yang sesuai untuk luka, namun
tindakan ini membutuhkan perawatan yang komprehensif pada
pasien. Meliputi Penilaian pada pasien, luka yang diderita, dan
lingkungan pasien.
 Kolaborasi dengan klien dan tim kesehatan lain dibutuhkan
untuk mencapai derajat kesembuhan yang baik.
Tujuan dari perawatan luka
 Tercapainya keadaan homeostasis
 Kontrol infeksi
 Membersihkan material asing
 Menyiapkan dasar luka
 Menjaga sirkulasi tetap baik
 Mempertahankan kondisi moist
 Melindungi area sekitar luka
 Mendukung proses penyembuhan luka
Langkah kerja dalam perawatan
luka
 Dikenal dengan 3M,
meliputi:
 Mencuci dan mengkaji luka
 Membuang jaringan mati
 Memilih dressing yang tepat
1
Mencuci dan
Mengkaji Luka
Mencuci luka
Tujuan Mencuci Luka
 Membersihkan sisa balutan dan
eksudat
 Menghindari infeksi
 Membuang sebagian jaringan
mati
 Memudahkan pengkajian
 Mempercepat penyembuhan
luka
Mencuci luka
Prinsip:
 Non traumatic material
and technique

Teknik:
 Swabbing
 Irrigation
 Mencuci luka
What fluid to use?
 Chlorine solution?  efektif terhadap gram (+), gram (-), BTA  extremely toxic
 Hydrogen peroxide?  efektif terhadap : NO EVIDENCE OF ANTIMICROBIAL
ACTIVITY  extremely toxic
 Povidone iodine?  efektif terhadap gram (+), gram (-), BTA, BUT under
anaerobic condition  toxic
 Alcohols?  efektif terhadap gram (+), gram (-), BTA  extremely toxic
 Saline solution?  NO EVIDENCE OF ANTIMICROBIAL ACTIVITY  non toxic
 Sterile water?  NO EVIDENCE OF ANTIMICROBIAL ACTIVITY  non toxic
 Herbal: daun jambu biji, daun sirih  non toxic
Gentle antiseptic

Klincare
Made by InWCCA
Pengkajian Luka
 Jenis Luka
 Luka akut
 Luka kronis
 Tipe penyembuhan luka
 Primary intention healing : tidak banyak jaringan yang hilang,
penyembuhan dilakukan dengan menyatukan tepi luka (suture,
stapler, strip)
 Tertiary intention healing / delayed primary intention : Kegagalan dari
proses primary healing karena adanya infeksi atau kontaminasi benda
asing
 Secondary intention healing : Luka yang kurang dapat sembuh secara
spontan dan terjadi proses granulasi, kontraksi dan epitelisasi
Wound assessment
 Identifikasi : etiologi, durasi, factor penghambat
penyembuhan luka
 Inspeksi : kondisi luar dressing, kulit di sekitar balutan
 Palpasi : Edema dan suhu kulit di daerah sekitar luka
 Pengkajian luka
 Lokasi, ukuran, kedalaman, warna dasar luka, eksudat, bau, tepi
luka, periwound skin, nyeri, tanda infeksi, undermining
Mengukur luka

 Panjang x lebar x kedalaman

 Undermining
Menentukan Warna Dasar Luka
 Black
 Yellow
 Red
 Pink
 BLACK
( HITAM )

• Warna dasar luka hitam / hitam

kecoklatan / hitam kehijauan
• Merupakan jaringan nekrosis
• Avaskularisasi
Mengapa terjadi nekrosis?
 Aliran darah yang buruk
 Infeksi
 Trauma fisik
YELLOW ( KUNING )
• Dasar warna luka kuning / kuning kecoklatan
/ kuning kehijauan / kuning pucat,
• Kondisi luka terkontaminasi,
• Terinfeksi
• Avaskularisasi dikenal dengan nama
SLOUGH
TUJUAN PERAWATAN YELLOW &
BLACK

• Meningkatkan suport system

autolisis debridement
• Absorb eksudat
• Menghilangkan bau tidak
sedap
• Mengurangi/menghindari
kejadian infeksi.
 RED ( MERAH )
Warna Dasar luka merah tua
atau terang tampak lembab
Merupakan luka bersih bergranulasi,
vaskularisasi baik dan mudah berdarah.
Warna dasar luka merah muda/ pucat
merupakan lapisan epitelisasi

EPITELISASI Adalah fase akhir

proses penyembuhan.
TUJUAN PERAWATAN MERAH

1. mempertahankan lingkungan
luka pada keadaan lembab
2. luka pada temperatur suhu
optimal
3. Berikan balutan luka untuk
menyerap eksudat
4. CEGAH terjadinya

TRAUMA pada
jaringan granulasi/epitelisasi
Periwound skin signs Wound Edge
2
Membuang
jaringan mati
(DEBRIDEMENT)
Membuang jaringan mati

 Necrosis: jaringan
avascular
 Debridement/debridemang:
tindakan membuang
jaringan mati
Berbagai metode debridement

 Enzymatic: Bromelain, Papain

 Biological: maggot
 Mechanical: gauze,
hydropressure, CSWD
 Autolysis
 Surgical
Conservative sharp wound
debridement
 Conservative X Aggressive
 Membuang jaringan mati
menggunakan sharp
instruments (Pinset,
gunting jaringan, bisturi)
Autolysis debridement

 Merupakan kemampuan tubuh

dalam membuang jaringan mati
melalui kerja enzym proteolytic
 Memerlukan lingkungan luka
yang lembab/moist
 MOIST WOUND HEALING

 George D Winter (1942): proved that wounds that were kept moist,
healed better than those that were exposed to the air.

THE FATHER OF MOIST WOUND HEALING

Manfaat kondisi luka lembab
1. Fibrinolisis : fibrin cepat hilang pada suasana lembab oleh netrofil dan sel endotel

2. Angiogenesis : proses akan lebih terangsang pada suasana lembab

3. Infeksi : lebih rendah dibandingkan suasana kering ( 2.6 % vs 7.1 % )

4. Percepatan pembentukan sel aktif : invasi netrofil yang diikuti oleh makrophag, monosit dan
limfosit ke daerah luka akan berfungsi lebih dini.

5. Pembentukan growth factor : lebih cepat pada suasana lembab

* EGF, FGF dan Interleukin1 dikeluarkan oleh makrophag untuk proses angiogenesis dan
pembentukan str. Korneum
* Platelet-derived Growth Factor (PDGF) dan Transforming Growth Factor-beta (TGF-
beta) dibentuk oleh platelet untuk proses proliferasi fibroblast.
Contoh Safe Debridement

1 X Wound
care
5 Days
interval
3
Pemilihan dressing
Tujuan pemilihan dressing
 Membuang jaringan mati, benda asing dan partikel
 Balutan dapat mengontrol kejadian infeksi /
melindungi luka dari trauma dan invasi bakteri
 Mampu mempertahankan kelembaban
 Mempercepat proses penyembuhan luka,
 Absorbs cairan luka
 Nyaman digunakan, mengurangi nyeri, meredakan
peradangan
 Proteksi periwound
 Kontrol bau
Jenis dressing

 Primary dressing
 Secondary dressing

Masing-masing memiliki
fungsi dan karakteristik yang
spesifik  accurate decision
making
Modern dressing 
kemampuan untuk “moisture
balance”
GAUZE / KASA
TRANSPARENT FILM
Transparent film:
 Waterproof dan gas permeable
 Support autolysis debridement
 Mengurangi nyeri
 Non absorbent
 Contoh:tegaderm, fixomul
transparent, opsite, dll
 HYDROGEL
• CMC polymer yang sudah dimodifikasi,
dengan campuran utama air (banyaknya
bervariasi pada masing-masing produk
• Menciptakan suasana lembab (rehidrasi)
• Untuk luka bakar derajat 1 atau 2, memberi
efek dingin
• Bentuk: tube, spray, sheet
• Contoh: Intrasite, Curafil, Cutimed gel, Aloe
vera, dll
 HYDROCOLLOID

• Hydrocolloid mengandung Sodium

carboxylmethilcellulosa (NaCMC) dan
gelatin
• Sifat: waterproof, adhesive,
Occlusive
• Bentuk: lembaran, powder, pasta
• Kemampuan menyerap exudate
sedikit hingga sedang
• Contoh: Comfeel, Ultec Pro,
Duoderm, dll
 CALCIUM ALGINATE

 Serat Polisakarida : rumput laut

 Agen hemostatic : pengikat calcium ion
pd koagulasi
 Menyerap sedang hingga banyak
exudate
 Berikatan dg exudate menjadi gel
 Bentuk: lembaran, rope
 Contoh: Curasorb, Seasorb, Kaltostat,
Calci care, cutimed Alginate, Sorbsan,
dll
 POLYURETHANE FOAM
 Semipermeable, waterproof,
ada yang adhesive.
 Bentuk: lembaran dan roop
untuk mengisi ronggaTidak
meningalkan residu
 Absorban dgn kemampuan
serap lebih tinggi, Eksudatif
sedang – sangat banyak
(stadium III / IV)
 Aman digunakan pada luka
infeksi
 Kontrol hipergranulasi
 Contoh : Wundress, Allevyn,
Suprasorb P, Bitain comfell
Tielle/Lite/Plus, Flexipore,
Spyrosorb,cutinova
SILVER DRESSING

Fungsi : sebagai anti mikroba tingkat tinggi

Secondary dressings

Orthopedic Wool Cohesive Bandage

Crepe Bandage Stockinet

Biografi sebuah luka 
TERIMA KASIH
Daftar Pustaka

 Gitarja, W. S. 2015. Perawatan Luka Certified Wound Care

Clinician. Wocare Center: Bogor
 Carville, K. 2012. Wound Care Manual. Silver Chain Foundation.
Australia
 Pedis Care. 2015. Perawatan Luka. Pediscare Education Series:
Malang
 Tn. R usia 50 tahun datang ke tempat praktek anda dengan
keluhan luka gores di tangan yang tidak kunjung sembuh dan
terus mengeluarkan nanah. Tangan pasien terlihat bengkak,
merah, dan teraba panas. Pasien mengeluhkan nyeri di sekitar
luka saat di pegang dan nyeri terasa sampai membuat pasien
tidak bisa tidur. Identifikasi awal yang dapat anda lakukan pada
Tn. R adalah :
a. Melihat kondisi balutan luka
b. Menentukan dasar luka
c. Melakukan cek gula darah
d. Menentukan jenis eksudat
 Diagnosa keperawatan yang paling sesuai dengan Tn. R adalah :
a. Gangguan Istirahat tidur b.d nyeri
b. Nyeri akut b.d proses inflamasi
c. Resiko infeksi b.d kontaminasi benda asing
d. Ansietas b.d proses penyembuhan luka yang lama
 Tindakan keperawatan awal yang dapat dilakukan pada Tn. R
adalah :
a. Melakukan autolytic debridement
b. Membuang jaringan yang mati dengan teknik CSWD
c. Menjelaskan kondisi luka pasien
d. Mengajarkan teknik relaksasi