MANAJEMEN

TCL 2
PERAWATAN LUKA
Keperawatan Dasar II
BAHASAN

01 KONSEP LUKA

02 PRINSIP PERAWATAN LUKA

03 MANAJEMEN PERAWATAN LUKA

 KONSEP LUKA
PENGERTIAN
Luka didefinisikan sebagai terputusnya kontinuitas jaringan tubuh oleh
sebab-sebab fisik, mekanik, kimia dan termal. Luka, baik luka terbuka
atau luka tertutup, , merupakan salah satu permasalahan yang paling
banyak terjadi di praktek sehari-hari ataupun di ruang gawat darurat.

Tujuan manajemen luka: mendapatkan penyembuhan yang cepat

dengan fungsi dan hasil estetik yang optimal, dilakukan melalui
pencegahan infeksi dan trauma lebih lanjut serta memberikan lingk
ungan yang optimal bagi penyembuhan luka
 KONSEP LUKA
Dampak munculnya luka

Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ

Respon stres simpatis

Perdarahan dan pembekuan darah

Kontaminasi bakteri

Kematian sel
 KONSEP LUKA
PENATALAKSANAAN LUKA TIDAK TEPAT
1. Kesalahan identifikasi masalah-masalah pasien yang dapat mengganggu peny
embuhan luka.
2. Penilaian luka (wound assessment) tidak tepat.
3. Pemilihan dan penggunaan larutan antiseptik yang kurang tepat.
4. Penggunaan antibiotika topikal dan ramuan obat perawatan luka yang kurang t
epat.
5. Teknik balutan (dressing) kurang tepat, sehingga balutan menjadi kurang efekti
f atau justru menghalangi penyembuhan luka.
6. Tidak dapat memilih program penatalaksanaan yang sesuai dengan kebutuhan
pasien dan kondisi luka.
7. Tidak mengevaluasi efektifitas manajemen luka yang diberikan.
 KONSEP LUKA
JENIS-JENIS LUKA : Berdasarkan tingkat kontaminasi

Clean Wounds (Luka bersih)

• luka bedah takterinfeksi yang mana tidak terjadi proses peradangan
(inflamasi). Biasanya luka yang tertutup; jika diperlukan dimasukkan drainase
tertutup Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% - 5%.

Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi)

• Luka pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, genital atau
perkemihan dalam kondisi terkontrol, kontaminasi tidak selalu terjadi,
kemungkinan timbulnya infeksi luka adalah 3% - 11%
 KONSEP LUKA
JENIS-JENIS LUKA : Berdasarkan tingkat kontaminasi

Contamined Wounds (Luka terkontaminasi)

• luka terbuka, fresh, luka akibat kecelakaan dan operasi dengan kerusakan
besar dengan teknik aseptik atau kontaminasi dari saluran cerna; pada
kategori ini juga termasuk insisi akut, inflamasi nonpurulen.
• Kemungkinan infeksi luka 10% - 17%.

Dirty or Infected Wounds (Luka kotor atau infeksi)

• terdapatnya mikroorganisme pada luka.
 KONSEP LUKA
JENIS-JENIS LUKA : Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka

Stadium I : Luka Superfisial (Non-Blanching Erithema)

• luka yang terjadi pada lapisan epidermis kulit.

Stadium II : Luka Partial Thickness

• Hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis dan bagian atas dari
dermis. Merupakan luka superficial dan adanya tanda klinis seperti
abrasi, blister atau lubang yang dangkal.
 KONSEP LUKA
JENIS-JENIS LUKA : Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka

Stadium III : Luka Full Thickness

• Hilangnya kulit keseluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat
meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya. Lukanya sampai
pada lapisan epidermis, dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara
klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya

Stadium IV : Luka Full Thickness

• Luka telah mencapai lapisan otot, tendon dan tulang
dengan adanya destruksi/kerusakan yang luas
 KONSEP LUKA
JENIS-JENIS LUKA : Berdasarkan waktu penyembuhan

Luka akut
• Luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep
penyembuhan yang telah disepakati

Luka Kronik
• luka yang mengalami kegagalan dalam proses
penyembuhan, dapat karena faktor eksogen dan endogen
 KONSEP LUKA
Mekanisme terjadinya luka
Luka insisi (Incised wounds)

Luka memar (Contusion Wound)

Luka lecet (Abraded Wound)

Luka tusuk (Punctured Wound)

Luka gores (Lacerated Wound)

Luka tembus (Penetrating Wound)

Luka Bakar (Combustio)

PENYEMBUHAN LUKA (WOUND HEALING)

Prinsip Penyembuhan Luka

1. Kemampuan tubuh untuk menangani trauma jaringan dipengaruhi oleh
luasnya kerusakan dan keadaan umum kesehatan tiap orang
2. Respon tubuh pada luka lebih efektif jika nutrisi yang tepat tetap dijaga
3. Respon tubuh secara sistemik pada trauma
4. Aliran darah ke dan dari jaringan yang lukan
5. Keutuhan kulit dan mukosa membran disiapkan sebagai garis pertama
untuk mempertahankan diri dari mikroorganisme
6. Penyembuhan normal ditingkatkan ketika luka bebas dari benda asing
tubuh termasuk bakteri.
PENYEMBUHAN LUKA (WOUND HEALING)

Fase Penyembuhan Luka

Luka
Sembuh

Inflamatori Prolifrasi Maturasi

PENYEMBUHAN LUKA (WOUND HEALING)
Fase Penyembuhan Luka: (1) Inflamatori
 Dimulai ketika sejak integritas kulit rusak/terganggu dan berlanjut hingga 4-6hari
 Tahap ini terbagi atas Homeostasis, Respon inflamatori dan tibanya sel darah
putih di luka.
 Hemostasis adalah kondisi dimana terjadi konstriksi pembuluh darah, membaw
a platelet menghentikan perdarahan. Bekuan membentuk sebuah matriks fibrin
yang mencegah masuknya organisme infeksius.
 Respon inflammatory adalah saat terjadi peningkatan aliran darah pada luka
dan permeabilitas vaskuler plasma menyebabkan kemerahan dan bengkak pad
a lokasi luka.
 Sampainya sel darah putih di luka melalui suatu proses, neutrophils membun
uh bakteri dan debris yang kemudian mati dalam beberapa hari dan meninggalk
an eksudat yang menyerang bakteri dan membantu perbaikan jaringan.
PENYEMBUHAN LUKA (WOUND HEALING)
Fase Penyembuhan Luka: (2) Prolifrasi
 Dimulai pada hari ke 3 atau 4 dan berakhir pada hari ke-21.

 Fibroblast secara cepat mensintesis kolagen dan substansi dasar

 Sebuah lapisan tipis dari sel epitel terbentuk melintasi luka dan aliran
darah ada didalamnya, sekarang pembuluh kapiler Melintasi luka
(kapilarisasi mulai tumbuh).

 Jaringan baru ini disebut granulasi jaringan (adanya pembuluh darah,

kemerahan dan mudah berdarah)
PENYEMBUHAN LUKA (WOUND HEALING)
Fase Penyembuhan Luka: (3) Maturasi

 Fase akhir dari penyembuhan, dimulai hari ke-21 dan dapat berlanjut
selama 1 – 2 tahun setelah luka.

 Kollagen yang ditimbun dalam luka diubah, membuat penyembuhan

luka lebih kuat dan lebih mirip jaringan.

 Kollagen baru menyatu, menekan pembuluh darah dalam penyembuha

n luka, sehingga bekas luka menjadi rata, tipis dan garis putih.
 Komplikasi Penyembuhan Luka

Infeksi
Invasi bakteri pada luka
muncul mulai 2-7 hari dari
awal luka
Perdarahan
Perdarahan dapat menunj Komplikasi Luka
ukkan pelepasan jahitan,
sulit membeku pada garis You can simply
jahitan, infeksi, atau erosi impress your
dari pembuluh darah oleh audience and add
benda asing a unique zing.
Dehiscence dan Eviscerasi
Dehiscence  terbukanya
lapisan luka partial atau total.
Eviscerasi  keluarnya pem
buluh melalui daerah irisan.
PRINSIP PENYEMBUHAN LUKA

Mengatasi atau menekan faktor causatif

Kontrol faktor penyembuhan luka

Pemilihan wound dressing

Merencanakan program penyembuhan luka selanjutnya

 PENGKAJIAN LUKA

MEASURE
• MEASURE
• EKSUDAT
• APPEARANCE
KLASIFIKASI LUKA LOKASI luka
• SUFFERING
• UNDERMINING
• REEVALUATION
• EDGE
 • Pengukuran Luka
• Panjang (vertikal jam 12-6)
MEASURE • Lebar (Horizontal jam 3-9)
• Dalam Luka  dari epidermis s
ampai ke bagian paling dalam
 EKSUDAT

• Karakteristik
eksudat
• Jumlah eksudat
• Bau
 APPEARANCE

Warna dasar luka

• Pink  Epitelisasi
• Merah jaringan garnulasi
• Kuning  slought
• Hijau  jaringan infeksi
• Hitam  jaringan nekrotik
 SUFFERING
Tingkat nyeri luka

UNDERMINING
Ada atau tidak GOA
Ukur Panjang dan Lokasi
 REEVALUATION

• Untuk mengentahui
adanya tanda-tanda
komplikasi
• Menggunakan form
perkembangan luka
 EDGE

• Keadaan kulit sekitar luka

• Utuh
• Eskorasi (Abrasi)
• Inflasi
• Maserasi (basah dan
berwarna putih)
• Edema
 PERAWATAN LUKA

Prosedur perawatan yang dilaku

kan pada luka bersih (tanpa ada
pus dan necrose), termasuk
didalamnya mengganti balutan.

Perawatan Luka Bersih

Perawatan Luka Kotor

Perawatan pada luka yang terjadi kar

ena tekanan terus menerus pada bag
ian tubuh tertentu sehingga sirkulasi
darah ke daerah tersebut terganggu.
Luka yang memilki PUS dan Necrosis
 Perawatan Luka Bersih
Tujuan
• Mencegah timbulnya infeksi.
• Observasi perkembangan luka.
• Mengabsorbsi drainase.
• Meningkatkan kenyamanan
fisik dan psikologis
Indikasi
• Luka bersih tak terkontaminasi
dan luka steril.
• Balutan kotor dan basah
akibat eksternal ada
rembesan/ eksudat.
• Ingin mengkaji keadaan luka.
• Mempercepat debredemen
jaringan nekrotik.
 PERALATAN
Alat Steril Alat Tidak Steril
1. Pincet anatomi 1 1. Gunting pembalut
2. Pinchet chirurgie 1 2. Plaster
3. Gunting Luka (Lurus) 3. Bengkok/ kantong plastik
4. Kapas Lidi 4. Pembalut
5. Kasa Steril 5. Alkohol 70 %
6. Kasa Penekan (deppers) 6. Betadine 10 %
7. Mangkok / kom Kecil 7. Bensin/ Aseton
8. Obat antiseptic/ desinfektan
9. NaCl 0,9 %
 Prosedur Pelaksanaan (1)
1. Jelaskan prosedur perawatan pada pasien.
2. Tempatkan alat yang sesuai.
3. Cuci tangan.
4. Buka pembalut dan buang pada tempatnya.
5. Bila balutan lengket pada bekas luka, lepas dengan
larutan steril atau NaCl.
6. Bersihkan bekas plester dengan bensin/aseton (bila
tidak kontra indikasi), arah dari dalam ke luar.
7. Desinfektan sekitar luka dengan alkohol 70%.
 Prosedur Pelaksanaan (2)

8. Buanglah kapas kotor pada tempatnya dan pincet kotor

tempatkan pada bengkok dengan larutan desinfektan.
9. Bersihkan luka dengan NaCl 0,9 % dan keringkan.
10. Olesi luka dengan betadine 2 % (sesuai advis dari dokt
er) dan tutup luka dengan kasa steril
11. Plester verban atau kasa.
12. Rapikan pasien.
13. Alat bereskan dan cuci tangan.
14. Catat kondisi dan perkembangan luka.
 Perawatan Luka Kotor
Definisi Tujuan
• Mempercepat penyembuhan luka
• Luka + Serum • Mencegah meluasnya infeksi.
• Luka + Pus • Mengurangi gangguan rasa nyaman
• Luka + Nekrose bagi pasien maupun orang lain.
 PERALATAN
Alat Steril Alat Tidak Steril
1. Pincet anatomi 1 1. Gunting pembalut
2. Pinchet chirurgie 2 2. Plaster
3. Gunting Luka (Lurus dan bengkok) 3. Bengkok/ kantong plastik
4. Kapas Lidi 4. Pembalut
5. Kasa Steril 5. Alkohol 70 %
6. Kasa Penekan (deppers) 6. Betadine 2 %
7. Sarung Tangan 7. H2O2, savlon
8. Mangkok / kom Kecil 2 8. Bensin/ Aseton
9. Obat antiseptic/ desinfektan
10. NaCl 0,9 %
 Prosedur Pelaksanaan (1)
1. Jelaskan prosedur perawatan pada pasien.
2. Tempatkan alat yang sesuai.
3. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan (mengurangi transmisi p
athogen yang berasal dari darah). Sarung tangan digunakan saat
memegang bahan berair dari cairan tubuh.
4. Buka pembalut dan buang pada tempatnya serta kajilah luka bec
ubitus yang ada.
5. Bersihkan bekas plester dengan bensin/aseton (bila tidak kontra i
ndikasi), arah dari dalam ke luar.
6. Desinfektan sekitar luka dengan alkohol 70%.
7. Buanglah kapas kotor pada tempatnya dan pincet kotor tempatka
n pada bengkok dengan larutan desinfektan.
8. Bersihkan luka dengan H2O2 / savlon.
 Prosedur Pelaksanaan (2)

9. Bersihkan luka dengan NaCl 0,9 % dan keringkan

10. Olesi luka dengan betadine 2 % (sesuai advis dari dokt
er) dan tutup luka dengan kasa steril.
11. Plester verban atau kasa.
12. Rapikan pasien.
13. Alat bereskan dan cuci tangan.
14. Catat kondisi dan perkembangan luka.
Terima kasih