 Perawatan luka, manajemen luka harus

berlandaskan pada pengetahuan dasar yang

komprehensif tentang struktur dan fungsi
kulit.
Secara mikroskopis kulit terdiri dari tiga
lapisan:
 Epidermis ( lapisan terluar yang merupakan
lapisan epitel yg berasal dari ektoderm)
 Dermis /korium ( lapisan dalam merupakan
lapisan jar. Ikat berasal dari mesoderm)
 Subkutis (lapisan dibawah dermis yg terdiri
dari lapisan lemak)
 Epidermis
 Stratum corneum /lap. tanduk
 Stratum lucidum /lap.jernih
 Stratum granulosum /lap. Berbulir
 Stratum spinosum/lap. Malpighi
 Stratum basale/lap.basal
 Dermis
 Lap. Papiler
 Lap. retikuler
 Subkutis
 Terdiridari:
 Rambut
 Kelenjar sebasea
 Kelenjar keringat
 Kelenjar apokrin
 Kuku
 Proteksi tubuh
 Absorbsi
 Ekskresi
 Persepsi
 Pengatur suhu tubuh
 Pembentukan pigmen
 Keratinisasi
 Pembentukan vit D
 Imunitas
 Pengkajiandan intervensi perawatan luka
merupakan titik tolak terhadap proses
penyembuhan luka. Untuk itu penting bagi
perawat memahami perawatan luka baik di
RS atau puskesmas dengan berbagai macam
luka.
 Menilai derajat luka
 Menyesuaikan kondisi luka dgn proses
penyembuhan
 Pemilihan cairan pencuci luka
 Pemilihan dressing yg akurat
 Evaluasi kemajuan kondisi luka
Luka merah
 Merupakan luka bersih, dengan banyak
vaskularisasi
 Luka dengan warna merah muda /pucat
adalah luka sehat pada fase akhir proses
penyembuhan luka
 Mempertahankan luka dlm keadaan lembab
 Mencegah terjadinya trauma/kerusakan pada
jar. Granulasi
 Mencegah perdarahan
 Warna luka kuning, kuning kecoklatan,
kuning kehijauan, kuning pucat merupakan
keadaan luka terkontaminasi,terinfeksi,
pus,jenis nekrosis/jenis nekrosis.
 Merupakan campuran jaringan nekrotik yg
berehidrasi, bakteri dan leukosit mati, dgn
jaringan fibrosa
 Luka mayoritas berwarna kuning disebut luka
nernanah atau jaringan nekrosis yg lunak
berbentuk seperti nanah beku(slough)
 Meningkatkan sistem autolysis debridement
agar luka menjadi merah
 Mengabsorbsi eksudat
 Menghilangkan bau
 Mengurangi infeksi
 Warna luka hitam, hitam kecoklatan,hitam
kehijauan sebagai nekrosis
 Luka tertutup jaringan nekrosis yang
merupakan jaringan avaskularisasi yg tdk
terdapat perdarahan.
 Meningkatkan support sistem autolisis
debridement
 Seringkali diperlukan sharp debridement
 Mengabsorbsi eksudat
 Menghilangkan bau
 Mengurangi infeksi
 Dilakukan dengan cara inspeksi /monitoring
pada kulit pasien
 Aktivitas yg dilakukan observasi kondiis
balutan, kulit sekitar luka
 Integritas
 Temperatur
 Tekstur
 Adanya lesi
 Etiologi (trauma,takanan, diabetes,
insufisiensi vena dll)
 Durasi luka (akut atau kronik)
 Faktor yg menghambat
 Penyakit yg mendasari
 Pengkajian psikososial
 Efek psikososial
LOKASI LUKA
 Lokasi luka mempengaruhi waktu
penyembuhan luka dan jenis perawatan yg
diberikan
 Tujuannya agar luka dapat diminimalkan
kejadiannya dengan menghilangkan
penyebab yg ditimbulkan oleh letak lokasi ug
dapat mengakibatkan terjadinya luka
 Stadium luka
 I-IV
 Tingkat luka
 I :kemerahan, hangat, edema, teraba keras
 II: lebih dalam melibatkan sebagian jar kulit
 III: melibatkan seluruh jaringan kulit dan bagian
bawah, tidak menembus fascia
 IV: lebih dalam melibatkan otot /tulang dan
jarngan sekitar
DASAR LUKA
 Karakteristik dasar luka seperti jaringan
nekrotik, ganulasi atau infeksi
UKURAN LUKA
 Secara umum meliputi ukuran panjang,lebar,
kedalaman, atau diameter
 Pengukuran dua dimensi ( panjang x lebar),
dilakukan pada luka terbuka
 Pengukuran tiga dimensi(panjang xlebar x
kedalaman luka), dilakukan pada luka
berongga/undermining, untuk menilai ada
tidaknya goa, saluran sinus dan fistula.
CAIRAN LUKA
 Eksudat adalah istilah generik yg digunakan
untuk mengidentifikasi cairan yg dihasilkan
luka.
 Dalam mengkaji perlu diperhatikan: jenis,
jumlah, warna, konsistensi,bau, kulit sekitar
dan infeksi luka.
 Jenis eksudat
 Serosa : cairan jernih
 Hemoserosa : cairan serosa bercampur darah
 Sanguenous : cairan berwarna darah kental
 Purulent : cairan kental mengandung nanah
 Jumlah eksudat
 Bergantung pada jenis luka dan muatan bakteri
 Warna eksudat
 Berhubungan dengan jenis eksudat, menjadi
indikator jenis bakteri yg ada pada luka.
 Konsistensi eksudat
 Berhubungan dengan jenis luka, sangat bermakna
pada luka dengan edema dan fistula
 Bau eksudat
 Berhubungan dgn infeksi luka, terjadi karena
penurunan vaskularisasi/hipoksia jaringan
sehingga jaringan granulasi menjadi nekrosis,
sifatnya subyektif.
 Menjaga balutan dapat mengabsorbsi eksudat
secara adekuat
 Melindungi kulit sekitar luka
 Pengawasan kelebihan cairan elektrolit dan
plasma (albumin)
Bau Pengkajian

Kuat Bau tercium kuat dalam 6-10 langkah dari penderita

(balutan tertutup)

Sedang Bau tercium kuat dalam 6-10 langkah dari penderita

(balutan terbuka)

Ringan Bau tercium saat dekat dgn penderita saat ganti balutan

Tidak ada Tidak tercium bau disamping penderita dengan alutan

terbuka
 Umumnya tepi luka dipenuhi jaringan epitel,
berwarna merah muda
 Kegagalan penutupan terjadi jika luka:
 Edema
 Nekrosis
 Infeksi
 Inspeksi dan palpasi area sekitar luka
adanya:
 Selulitis
 Gatal
 Edema
 Hiperpigmentasi
 Mengkilat
 Hangat
 Scaling
 Tipis
 Maserasi
 Infeksi pada luka merupakan gangguan serius
terhadap proses penyembuhan luka.
 Infeksi pada luka: adanya proses inflamasi,
cairan eksudat, berbau tidak sedap
 Kaji tanda infeksi
 Tanda kritikal kolonisasi : penyembuhan luka
terhambat, bau, granulasi abnormal, nyeri
meningkat, eksudat berlebih.
 Hasil kultur infeksi: mikroorganisme sudah
bereplikasi > 105 per gram jaringan
 Jaringan epitelisasi : terjadi epitelisasi,
warna merah muda
 Jaringan granulasi : jar granulasi yg sehat,
warna merah segar
 Slough/slaf : jaringan mati, warna kuning
basah/lembab
 Jaringan nekrotik/eskhar: jaringan mati,
warna hitam dan kering (epitelisasi-
granulasi-slough)
 Nyeri merupakan suatu pengalaman sensori
dan emosional yg tidak menyenangkan
berkaitan dengan kerusakan jaringan.
 Pastikan penyebab nyeri pada luka lokal atau
ditempat lain
 Pastikan nyeri berhubungan dengan penyakit,
pembedahan, trauma, infeksi, atau benda
asing.
 Pastikan apakah nyeri dirasakan terus
menerus atau intermittent.
 Nyeri luka : lokasi, durasi, intensitas nyeri
 Skala nyeri: 0-10
 Luka adalah kerusakan kontinuitas kulit,
membran mukosa, dan tulang atau organ
tubuh lainnya ( kozier, 1995)
 Luka adalah terputusnya kontinuitas jaringan
akibat trauma(tajam/tumpul), kimia, termal,
listrik, radiasi (widhiastuti,2008)
 Berdasarkan waktu penyembuhan
 Luka akut
 Luka baru, luka dgn masa penyembuhan sesuai
dgn konsep penyembuhan yg telah disepakati.ex.
Luka sayat, luka tusuk
 Luka kronik
 Luka yg mengalami kegagalan dlm proses
penyembuhan dapat karena faktor eksogen atau
endogen.
 Ex. Leg ulcer, pressure ulcer, diabetic ulcer,
malignant ulcers
 Berdasarkan integritas luka
 Luka tertutup(vulnus occlusum)
 Luka tanpa robekan pada kulit, fraktur tertutup,
kontusio.
 Luka terbuka (vulnus apertum)
 Terlihat robekan pada kulit
 Primary intention
 Luka dgn kedalaman full thickness, ditutup
dgn menggunakan jahitan dan dressing luka
 Terjadi proses sintesis, deposisi dan saling
silang kolagen yang memberikan kekuatan
dan integritas penyembuhan luka
 Secondary intention
 Luka dengan kedalaman partial thickness
atau full thickness dibiarkan tebuka agar
penyembuhannya melalui deposisi jaringan
granulasi
 Tertiary intention
 Luka dengan kedalaman full thickness dibiarkan
terbuka untuk mengupayakan debridement
sampai kondisi optimal terpenuhi untuk
penutupan luka aktif
 Kondisi luka didekatkan, digunakan
jahitan,staples dan plester untuk penutupan luka
 Suatu kualitas dari kehidupan jaringan, yg
juga berhubungan dengan regenerasi
jaringan.
 Tahap penyembuhan luka
 Fase inflamasi/eksudasi ( tahap pembersihan)
 Fase proliferasi/granulasi (thp granulasi)
 Fase maturasi/diferensiasi(thp epitelisasi)
Inflamasi Proliferasi Maturasi
1. Segera sampai 2-5 1. 5 sampai 3 minggu 1. Kolagen terbentuk
hari 2. Granulasi : yg meningkatkan
2. Perdarahan a. Jaringan kolagen kekuatan tensile
berhenti(hemostasi baru menurun pada luka
s): b. Kapiler baru 2. Jaringan skar hanya
a. Konstriksi suplai mengisi defek 80% kekuatannya
darah c. Pembentukan dari jaringan asal
b. Platelet mulai scrab/keropeng 3. kontraksi:
membeku 3. Epitelisasi : a. Minggu -2 tahun
3. Inflamasi a. Sel-sel melintasi b. Tepi-tepi luka
a. Pembukaan permukaan yg saling menarik
suplai darah lembab
b. Pembersihan luka b. Perjalanan sel
sekitar 3 cm dari
tempat asalnya
 Lingkungan luka kering
 Defisiensi nutrisi
 Gangguan sirkulasi
 Stress( nyeri)
 Antiseptik (H2O2, iodine, kotikosteroid,
chlorhexidine)
 Benda asing
 Infeksi
 Gesekan mekanik
 Akumulasi cairan
 Radiasi
 Penyakit (DM)
 Anemia
Penanganan luka tradisional Luka modern
Material yg dipakai: Wound dressing:
Antiseptik Hidrocolloid
Antibiotik topikal Hydrogel
Saline 0.9% Absorbent dressing
Kassa sederhana Alginate
plester Foam
Transparant film
 Konvensional :
 Tdk mengenal perawatan luka lembab.
 Kasa lengket pada area luka.
 Luka dalam kondisi kering.
 Pertumbuhan jaringan lambat.
 Infeksi lebih banyak.
 Balutan luka hanya menggunakan kasa.
 Luka terbuka/tertutup
 Modern :
 Perawatan luka lembab
 Kasa tidak lengket pada area luka
 Luka dalam kondisi lembab
 Pertumbuhan jaringan lebih cepat
 Infeksi sedikit
 Balutan luka modern
 Luka tertutup dengan balutan luka.
 Tujuan
 meningkatkan / memperbaiki dan mempercepat
proses penyembuhan
 Menghindari/mengurangi infeksi
 Membuang jaringan nekrotik / debris, cairan luka
yang berlebihan, sisa balutan
Cairan terbaik dan teraman untuk mencuci luka
adalah cairan nontoksik Nacl 0,9%.
Hhydrogen peroksida, larutan hipoklorit hanya
digunakan pada jaringan nekrotik, tidak untuk
jaringan granulasi.
Cairan antiseptic seperti provine iodine hanya
digunakan saat luka terinfeksi lakukan
pembilasan kembali dg Nacl 0,9%.
 Mengevakuasi bakteri kontaminasi,
 Mengangkat jaringan nekrotik sehingga
dapat mempercepat penyembuhan,
 Menghilangkan jaringan kalus, dan infeksi
lokal
 Mengurangi beban tekanan (offloading)
 Autolisis
 Mekanis
 Kimiawi
 Biologis