Ca re N ur si ng

Wound
Wound Care
in,
La Ode Sward s
e
S.Kep.,Ns.,M.K
Naikan Kertas 1 Lembar …

Tulislah mengenai ….

Konsep kulit ??
Konsep Luka ??
 Tujuan pembelajaran

Konsep kulit ??
Konsep Luka ??
INTRODUction
Bagian Kulit ?
 Fungsi Kulit ?



01 Proteksi
Melindungi kulit untuk mencegah masuknya microorganisme ke dalam tubuh
Mencegah masuknya substansi asing masuk dalam tubuh
 Mempertahankan dari bahan kimia yang masuk dalam tubuh
 Tempat keluar masuknya air dalam tubuh
 Melindungi lapisan di bawahnya
 Melindungi dari ultraviolet
 Bantalan untuk mencegah trauma organ di dalam tubuh
 Memproduksi zat
 Mengatur regulasi air
 Termoregulasi
 Mengontrol suhu badan dengan konveksi,
evaporasi, konduksi dan radiasai
 Membantu tubuh menyesuaikan dengan suhu
lingkungan
 Menghilangkan panas saat beraktivitas
 Membuat tubuh menggigil dan bulu uduk berdiri,
untuk mempertahankan tubuh tetap hangat
walau di suhu dingin
 Mendinginkan tubuh saat terjadi evaporasi
  Membantu aktivasi vitamin D dan
mengunakan vitamin D
 Membantu tubuh mengeluarkan zat
Metabolisme sisa
 Menyerap medikasi
 Menyimpan lemak
 Berperan dalam regulasi cardiac
output dan tekanan darah
Sensasi
 Merasakan adanya sensai : dingin,
panas, nyeri, tekanan dan sentuhan
 Menyalurkan sensai sosial dan
seksual
 Membantu keintiman secara fisik
Komunikasi

 Mengkomunikasikan preasaan dan

mood yang terlihat dari ekspresi wajah
 Mengambarkan marah, malu atau
takut (merah, berkeringat, pucat)
 PENYEBAB KERUSAKAN KULIT ?

 Imobilitas : rendahnya aktifitas (duduk dan berbaring terlalu

lama, paralisis)
 Nutrisi tidak adekuat (kurus, ketidakcukupan protein)
 Tingkat hidrasi (kelebihan dan kekurangan volum cairan)
 Kelembapan lingkungan (urin, feses)
 Kerusakan mental
 Penambahan usia
 Kerusakan imun (SLE< AIDS)
 Cancer atau neoplasm
 Pengertian LUKA ??
Luka adalah suatu gangguan dari kondisi normal
pada kulit ( Taylor)
Luka adalah kerusakan kontinyuitas kulit,
mukosa membran dan tulang atau organ tubuh
lain(Kozier)
 Efek Luka
 Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ
 Respon stres simpatis
 Perdarahan dan pembekuan darah
 Kontaminasi bakteri
 Kematian sel
Drainage
Pengaliran kotoran dari luka. Biasanya mengandung
protein dan jaringan yang mati, yang merupakan produk
infeksi > eksudat/nanah>serous jernih.

Tipe drainase :
 Serosa : kandunganya adalah serum, biasanya jernih,
tipis dan berair
 Serosanguin : tersusun atas serum dan darah
 Sanguin : berdarah, tersusun sebagian besar darah
 Purulent : mengandung nanah
 Jenis-Jenis Luka
Berdasarkan tingkat kontaminasi

1. Clean Wounds (Luka bersih)

luka bedah takterinfeksi yang mana tidak terjadi proses
peradangan (inflamasi)

Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% - 5%.

2. Clean-contamined Wounds (Luka bersih
terkontaminasi),

merupakan luka pembedahan kontaminasi tidak selalu

terjadi, kemungkinan timbulnya infeksi luka adalah 3% - 11%.
3. Contamined Wounds (Luka terkontaminasi)
termasuk luka terbuka, fresh

Luka akibat kecelakaan dan operasi dengan kerusakan

besar dengan teknik aseptik
Kemungkinan infeksi luka 10% - 17%.
4. Dirty or Infected Wounds (Luka kotor
atau infeksi)

yaitu terdapatnya mikroorganisme pada luka.

Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka ?

Stadium I : Luka Superfisial (“Non-Blanching

Erithema) : yaitu luka yang terjadi pada lapisan epidermis
kulit.

Stadium II : Luka “Partial Thickness”

yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis
dan bagian atas dari dermis.
Merupakan luka superficial dan adanya tanda klinis
seperti abrasi, blister atau lubang yang dangkal.
Stadium III : Luka “Full Thickness” :
yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi kerusakan atau
nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai
bawah tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya.

Lukanya sampai pada lapisan epidermis, dermis dan fasia

tetapi tidak mengenai otot.

Luka timbul secara klinis

sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa
merusak jaringan sekitarnya.
Stadium IV : Luka “Full Thickness”
yang telah mencapai lapisan otot,
tendon dan tulang dengan adanya
destruksi/kerusakan yang luas.
 Berdasarkan waktu penyembuhan luka

Luka akut
yaitu luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep penyembuhan yang
telah disepakati.
Luka kronis
yaitu luka yang mengalami kegagalan dalam proses penyembuhan,
dapat karena faktor eksogen dan endogen
 Mekanisme terjadinya luka
Luka insisi (Incised wounds)
terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam.
Misal yang terjadi akibat pembedahan.

Luka memar (Contusion Wound)

terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikkan
oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak.
Luka lecet (Abraded Wound)
terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan
benda yang tidak tajam.

Luka tusuk (Punctured Wound)

terjadi akibat adanya benda, seperti peluru atau pisau
yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil.

Luka gores (Lacerated Wound)

terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca atau oleh kawat.
Luka tembus (Penetrating Wound)
yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanya
pada bagian awal luka masuk diameternya kecil
tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan
melebar.

Luka Bakar (Combustio)

 Prinsip Penyembuhan Luka

Menurut Taylor:
 Kemampuan tubuh untuk menangani trauma jaringan dipengaruhi oleh
luasnya kerusakan dan keadaan umum kesehatan tiap orang
 Respon tubuh pada luka lebih efektif jika nutrisi yang tepat tetap dijaga
 Respon tubuh secara sistemik pada trauma
 Aliran darah ke dan dari jaringan yang luka
 Keutuhan kulit dan mukosa membran disiapkan sebagai garis pertama untuk
mempertahankan diri dari mikroorganisme, dan
 Penyembuhan normal ditingkatkan ketika luka bebas dari benda asing tubuh
termasuk bakteri.
 Fase Penyembuhan Luka
 Vascular response
 Fase Inflamantori
 Fase Proliferatif
 Fase Maturasi
Vascular response : beberapa detik setelah terjadinya luka pada tipe apapun,
respon tubuh dengan penyempitan pembuluh darah (konstriksi) untuk
menghambat perdarahan dan mengurangi pajanan terhadap bakteri. Pada saat
yang sama, protein membentuk jaringan fibrosa untuk menutup luka. Ketika
trombosit bersama protein menutup luka, luka menjadi lengket dan lemb
membentuk fibrin. Setelah 10-30 menit setelah terjadinya luka, pembuluh darah
melebar karena serotonin yang dihasilkan trombosit. Plasma darah mengaliri luka
dan melawan toxin yang dihasilkan microorganisme, membawa oksigen dan
nutrisi yang dibutuhkan untuk penyembuhan luka dan membawa agen fagosit
untuk melawan bakteri maupun jaringagan yang rusak.
 1. Fase Inflamantori
Fase ini terjadi segera setelah luka dan berakhir 3
– 4 hari.
Dua proses utama terjadi pada fase ini yaitu
hemostasis dan pagositosis.
 Hemostasis (Penghentian perdarahan)

 akibat fase konstriksi pembuluh darah di daerah luka,

berakibat pembekuan darah untuk menutupi luka.
 bekuan dan jaringan mati, membantu mencegah
kontaminasi luka oleh mikroorganisme.
Diikuti vasodilatasi menyebabkan peningkatan aliran darah ke
daerah luka yang membawa bahan-bahan dan nutrisi yang
diperlukan pada proses penyembuhan. Pada akhirnya daerah
luka tampak merah dan sedikit bengkak.
 Pagositosis
makrofag yang keluar dari monosit selama lebih kurang 24 jam
setelah cidera/luka menelan mikroorganisme dan sel debris
melalui proses yang disebut pagositosis.
Makrofag juga mengeluarkan faktor angiogenesis yang
merangsang pembentukan anak epitel pada akhir pembuluh luka
sehingga pembentukan jaringan kembali dapat terjadi.
 2. Fase Proliferatif
 Dimulai pada hari ke 3 atau 4 dan berakhir pada hari ke-21.
 Fibroblast secara cepat mensintesis kolagen dan substansi dasar
yaitu proteoglikan.
 Dua substansi ini membentuk lapis-lapis perbaikan luka.
 Sebuah lapisan tipis dari sel epitel terbentuk melintasi luka
dan aliran darah ada didalamnya, pembuluh kapiler
melintasi luka (kapilarisasi tumbuh).
 Jaringan baru tsb disebut granulasi jaringan, adanya
pembuluh darah,kemerahan dan mudah berdarah
 3. Fase Maturasi
Fase maturasi dimulai hari ke-21 dan berakhir 1-2 tahun
Fibroblast terus mensintesis kolagen.
Kolagen menjalin dirinya , menyatukan dalam struktur yang lebih
kuat. Bekas luka menjadi kecil, kehilangan elastisitas dan
meninggalkan garis putih (bekas)
 Faktor Yang mempengaruhi luka

Usia
Nutrisi
Infeksi
Sirkulasi dan oksigenasi
Iskemia
Diabetes
Obat-obatan (antibiotik)
 Komplikasi Penyembuhan Luka
Infeksi
Perdarahan
Dehiscence dan eviscerasi.
• Dehiscence adalah terbukanya lapisan luka partial atau total.
• Eviscerasi adalah keluarnya pembuluh melalui daerah irisan.
• Dehiscence luka dapat terjadi 4 –5 hari setelah operasi sebelum
kollagen meluas di daerah luka
 TYPE PENYEMBUHAN LUKA

Primary Healing.
Jaringan yang hilang minimal, tepi luka dapat
dirapatkan Kembali melalui jahitan, klip atau plester.

Delayed Primary Healing.

Terjadi ketika luka terinfeksi atau terdapat benda asing
yang menghambat penyembuhan

Secondary Healing.
Proses penyembuhan tertunda dan hanya bisa terjadi
melalui proses granulasi, kontraksi dan epitelisasi.
Secondary healing menghasilkan scar
SEKIAN