Vulnus Laseratum

1. Anatomi dan Fisiologi

A. Kulit

Kulit merupakan pembatas tubuh dengan lingkungan sekitar karena posisinya yang
terletak di bagian paling luar. Luas kulit dewasa 1,5 m2 dengan berat kira-kira 15% berat
badan.
Klasifikasi berdasar :
1. Warna :
 Terang ( fair skin ), pirang, dan hitam
 Merah muda : pada telapak kaki dan tangan bayi
 Hitam kecoklatan : pada genitalia orang dewasa
2. Jenisnya :
 Elastis dan longgar : pada palpebral, bibir, preputium
 Tebal dan tegang : pada telapak kaki dan tangan orang dewasa
 Tipis : pada wajah
 Lembut : pada leher dan badan
 Berambut kasar : pada kepala

Anatomi kulit secara histopatologik :

1. Lapisan Epidermis
Epidermis adalah lapisan terluar yang agak tipis, Anatomi kulit epidermis sebagian
besar dibentuk oleh lapisan keratinosit, yang memproduksi keratin.
 Epidermis merupakan epitel berlapis gepeng yang terdiri dari 5 lapisan, yaitu:
 Stratum basalis / stratum germinativum : tempat produksi keratinosit yang utama
 Stratum spinosum : keratinosit yang terbentuk kemudian berikatan dengan sambungan
interseluler yang disebut desmosom
 Stratum granulosum : tempat sel-sel kulit menghasilkan lemak dan molekul lainnya
 Stratum lucidum : berfungsi untuk memproduksi keratin yang lebih banyak
 Stratum korneum : lapisan epidermis teratas, yang tetap memproduksi keratin
Keratinosit biasanya membutuhkan waktu antara 30 sampai 40 hari untuk melakukan
perjalanan dari stratum basal ke stratum korneum.

Ada 3 lapisan sel non keratinosit yang menghuni epidermis, yaitu:

 Melanosit : bertanggung jawab dalam memproduksi melanin (pigmen pemberi warna

kulit). Semakin banyak melanin yang diproduksi, warna kulit akan semakin gelap. Produksi
melanin dipengaruhi oleh genetik Anda.
 Sel Langerhans : berfungsi sebagai sel penghubung dan sistem pertahanan kulit
 Sel merkel : fungsinya sebagai salah satu reseptor kulit

2. Lapisan Dermis
Dermis adalah lapisan kulit kedua setelah epidermis. Dermis berfungsi sebagai
pelindung dalam tubuh. Terdiri dari jaringan ikat yang mengandung serat-serat elastis dan
kolagen. Terdapat ujung-ujung saraf/reseptor, pembuluh darah, pembuluh lymph, kelenjar
dan folikel rambut.Terdiri dari lapisan papiler dan lapisan retikuler. Lapisan retikuler jauh
lebih tebal dari pada lapisan papiler dan memiliki kumpulan serat kolagen.
 Lapisan papiler
 Merupakan bagian atas dermis
 Mengandung papila dermis
 Terdapat pembuluh darah kapiler dan korpus Meissner ( Reseptor raba )
 Lapisan Retikuler
 Merupakan bagin bawah dermis
  Mengandung folikel rambut, kelenjar sebacea ( lemak ), kelenjar keringat,
dan korpus Paccini ( Reseptor tekanan )
Beberapa struktur sel yang dapat ditemukan di dermis, yaitu:
 Fibroblas : berfungsi untuk memproduksi kolagen dan elastin
 Sel mast : sel ini mengandung histamin granul yang berasal dari sistem kekebalan tubuh
 Pelengkap kulit : tempat berkumpulnya folikel rambut, kelenjar sebasea (kelenjar minyak),
dan kelenjar keringat. Pertumbuhan kuku juga dimulai di sini.

3. Lapisan Subkutan ( Hipodermis )

Lapisan hipodermis adalah lapisan kulit paling terdalam, yang juga sering disebut
dengan lapisan subkutan atau subkutis. Lapisan subkutan mengandung lemak paling
banyak untuk melindungi tubuh serta membantu tubuh untuk menyesuaikan diri dengan
suhu luar. Hipodermis juga berperan sebagai pengikat kulit ke otot dan berbagai jaringan
yang ada di bawahnya. Lemak yang terdapat dalam lapisan ini tidak sama dengan lemak
viseral yang jahat akibat gaya hidup yang buruk. Lapisan lemak dalam lapisan subkutan
akan selalu berada di bawah kulit. Jumlahnya pun bisa bervariasi pada setiap individu
tergantung dari komposisi lemak dalam tubuh.Selain mengandung lemak, di lapisan ini
juga terdapat banyak pembuluh darah.

B. Fisiologi kulit

Kulit mempunyai berbagai fungsi yaitu sebagai berikut :

1. Pelindung atau proteksi

Epidermis terutama lapisan tanduk berguna untuk menutupi jaringanjaringan tubuh di

sebelah dalam dan melindungi tubuh dari pengaruhpengaruh luar seperti luka dan
serangan kuman. Lapisan paling luar dari kulit ari diselubungi dengan lapisan tipis lemak,
yang menjadikan kulit tahan air. Kulit dapat menahan suhu tubuh, menahan luka-luka kecil,
mencegah zat kimia dan bakteri masuk ke dalam tubuh serta menghalau rangsang-
rangsang fisik seperti sinar ultraviolet dari matahari.
2. Penerima rangsang

Kulit sangat peka terhadap berbagai rangsang sensorik yang berhubungan dengan sakit,
suhu panas atau dingin, tekanan, rabaan, dan getaran. Kulit sebagai alat perasa dirasakan
melalui ujung-ujung saraf sensasi.

3. Pengatur panas atau thermoregulasi

Kulit mengatur suhu tubuh melalui dilatasi dan konstruksi pembuluh kapiler serta melalui
respirasi yang keduanya dipengaruhi saraf otonom. Tubuh yang sehat memiliki suhu tetap
kira-kira 98,6 derajat Farenheit atau sekitar 36,50C. Ketika terjadi perubahan pada suhu
luar, darah dan kelenjar keringat kulit mengadakan penyesuaian seperlunya dalam
fungsinya masing-masing. Pengatur panas adalah salah satu fungsi kulit sebagai organ
antara tubuh dan lingkungan. Panas akan hilang dengan penguapan keringat.

4. Pengeluaran (ekskresi)

Kulit mengeluarkan zat-zat tertentu yaitu keringat dari kelenjar-kelenjar keringat yang
dikeluarkan melalui pori-pori keringat dengan membawa garam, yodium dan zat kimia
lainnya. Air yang dikeluarkan melalui kulit tidak saja disalurkan melalui keringat tetapi
juga melalui penguapan air transepidermis sebagai pembentukan keringat yang tidak
disadari.

5. Penyimpanan.

Kulit dapat menyimpan lemak di dalam kelenjar lemak.

6. Penyerapan Kulit dapat menyerap zat-zat tertentu, terutama zat-zat yang larut dalam
lemak dapat diserap ke dalam kulit. Hormon yang terdapat pada krim muka dapat masuk
melalui kulit dan mempengaruhi lapisan kulit pada tingkatan yang sangat tipis. Penyerapan
terjadi melalui muara kandung rambut dan masuk ke dalam saluran kelenjar palit,
merembes melalui dinding pembuluh darah ke dalam peredaran darah kemudian ke
berbagai organ tubuh lainnya.

7. Penunjang penampilan

Fungsi yang terkait dengan kecantikan yaitu keadaan kulit yang tampak halus, putih dan
bersih akan dapat menunjang penampilan Fungsi lain dari kulit yaitu kulit dapat
mengekspresikan emosi seseorang seperti kulit memerah, pucat maupun konstraksi otot
penegak rambut.
 A. DEFINISI
1. Chada (1995) menyatakan “Vulnus (luka) adalah satu keadaan dimana terputusnya
kontinuitas jaringan tubuh”.
2. Mansjoer (2000) menyatakan “Vulnus Laceratum merupakan luka terbuka yang terjadi
akibat kekerasan benda tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot”.
3. Vulnus Laceratum ( luka robek ) adalah luka yang terjadi akibat kekerasan benda tumpul ,
robekan jaringan sering di ikuti kerusakan alat di dalam seperti patah tulang.
4. Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu jaringan sehingga terjadi
pemisahan jaringan yang semula normal, luka robek terjadi akibat kekerasan yang hebat
sehingga memutuskan jaringan.
Tauma arteri umumnya disebabkan oleh trauma benda tajam ( 50 % ) misalnya
karena tembakan, luka tusuk, trauma kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas, trauma
arteri di bedakan berdasarkan beratnya cidera :
1. Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus dinding
2. Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga terluka dan biasanya
menimbulkan pendarahan yang hebat
3. Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis menunjukkan pendarahan
yang tidak besar, arteri akan mengalami vasokontriksi dan retraksi sehingga masuk ke
jaringan.

B. ETIOLOGI
Luka bisa disebabkan oleh beberapa hal, yaitu :
1. Trauma mekanis yang di sebabkan kerena tergesek, terpotong, terbentur dan terjepit
2. Trauma elektris dan penyebab cidera karena listrik dan petir
3. Trauma termis disebabkan oleh panas dan demam
4. Trauma kimia di sebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam dan basa serta zat iritif dan
korosif lainnya
 C. PATOFISIOLOGI

Kekerasan benda tumpul ( Trauma ), goresan, jatuh, kecelakaan

Kontuinitas jaringan terputus

Pembengkakan / perlukaan / lecet

Proses inflamasi ( peradangan )

Perdarahan

Luka terbuka / tertutup

Perawatan luka tidak baik Kuman masuk Perawatan luka baik

Infeksi Infeksi tidak ada

Luka ( Vulnus Laceratum ) Sembuh

D. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis vulnus laceratum adalah :
1. Luka tidak teratur
2. Jaringan rusak
3. Bengkak
4. Pendarahan
5. Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasannya di daerah rambut
6. Tampak lecet atau memar di setiap luka.
Mansjoer (2000)
E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan darah lengkap.
2. Sel darah putih (leukosit) respon terhadap proses infeksi.
3. Hematokrit dan Hb, pada perdarahan hematokrit dan Hb menurun di sertai leukositosis.
4. Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.
5. Gula darah memberikan petunjuk terhadap penyakit diabetes melitus

MANAJEMEN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. Aktifitas atau istirahat
Gejala : merasa lemah, lelah.
Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan keterbatasaan rentang gerak,
perubahan aktifitas.
2. Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah atau normal.
Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi.
3. Integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.
4. Eliminasi
Gejala : konstipasi, retensi urin.
Tanda : belum buang air besar selama 2 hari.
5. Neurosensori
Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri.
Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada daerah cidera ,
kemerah-merahan.
6. Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan.
Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa
tidur.
7. Kulit
Gejala : nyeri, panas.
Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan adalah suatu penyatuan dari masalah pasien yang nyata
maupun potensial berdasarkan data yang telah dikumpulkan (Boedihartono, 1994).
1. Nyeri berhubungan dengan diskontuinitas jaringan.
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot.
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan.
5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tubuh yang tidak
adekuat.

C. INTERVENSI

1. Nyeri berhubungan dengan diskontuinitas jaringan.

Diagnosa Rencana keperawatan
keperawatan/
masalah kolaborasi
Tujuan dan kriteria hasil intervensi

Nyeri Akut NOC NIC :

Pain Level, Pain Management
Faktor yang Pain control 1. - Lakukan pengkajian nyeri
berhubungan dengan : Comfort level secara komprehensif
termasuk lokasi,
-Agen injuri biologi, karakteristik, durasi,
kimia, fisik, psikologis Kriteria Hasil : frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi
1. Mampu mengontrol nyeri ( 2.
Definisi : tahu penyebab nyeri, mampu
3. - Observasi reaksi nonverbal
Sensori yang tidak menggunakan dari ketidaknyamanan
menyenangkan tehnik nonfarmakologi untuk
4.
dan pengalaman mengurangi nyeri) 3. - Gunakan
emosional yang
2. teknik komunikasi
muncul secara
3. Melaporkan bahwa nyeri terapeutik untuk
aktual atau potensial berkurang dengan mengguna mengetahui pengalaman
kerusakan jaringan kan manajemen nyeri nyeri pasien
atau menggambarkan4. 4.
adanya kerusakan. 4. Mampu mengenali nyeri (sk5.
ala,intensitas, frekuensi dan
7. –Berikan informasi tentang
(Asosiasi Studi Nyeri tanda nyeri) nyeri seperti penyebab
Internasional): 5. nyeri,berapa lama nyeri
serangan mendadak
5. Menyatakan rasa nyaman akan berkurang dan
atau pelan setelah nyeri berkurang antisipasi ketidaknyamanan
intensitasnya dari
6. dari prosedur
ringan sampai berat
5. Tanda-tanda vital dalam
yang dapat rentang normal 7. -Kontrol
diantisipasi dengan lingkungan yang dapat
akhir yang mempengaruhi
dapat diprediksi dan nyeri seperti suhu ruangan,
dengan durasi kurang pencahayaan dan kebisingan
dari 6 bulan. 8.
9. -Kurangi faktor presipitasi
Batasan nyeri
karakteristik :
-Laporan secara 10-Pilih dan
verbal atau non verbal lakukan penanganan
nyeri (farmakologi,
Fakta dari observasi non farmakologi dan inter
Posisi antalgic untuk personal)
menghindari nyeri
Gerakan 11-Kaji tipe dan sumber nyeri
melindungi untuk menentukan
intervensi
-Tingkah laku berhati-
hati 12-Ajarkan tentang teknik non
farmakologi : nafas dalam,
- Gangguan tidur relaksasi, distraksi, kompres
(mata sayu, tampak hangat / dingin
capek, sulit atau
gerakan kacau,
menyeringai) 13-Kolaborasi pemberian
analgetik untuk mengurangi
-Terfokus pada diri nyeri
sendiri
14. Evaluasi keefektifan kontrol
-Fokus menyempit nyeri
(penurunan persepsi
waktu, kerusakan 15-Tingkatkan istirahat
proses berpikir,
penurunan interaksi 1
dengan orang dan 1
lingkungan) 8. -Monitor vital
sign sebelum dan sesudah
-Tingkah laku pemberian analgesik
distraksi, contoh : pertama kali
jalan-jalan, menemui 9.
orang lain dan/atau -Berikan analgesik
aktivitas, aktivitas tepat waktu terutama saat
berulang-ulang) nyeri hebat

-Respon autonom 10-Evaluasi efektivitas

(seperti analgesik, tanda dan gejala
diaphoresis, perubah (efek samping)
an tekanan darah,
perubahan nafas, nadi
dan dilatasi pupil)

-Perubahan autonomic
dalam tonus
otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke
kaku)

-Tingkah laku
ekspresif (contoh :
gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel,
nafas panjang/berkel
uh kesah)

-Perubahan dalam
nafsu makan dan
minum

Faktor yang
berhubungan : Agen
injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis)
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri.

Diagnose Rencaana keperawatan

keperawatan/
Tujuan dan kriteria intervensi
masalah kolaborasi
hasil

Gangguan pola tidur NOC: NIC :

- Anxiety Control Sleep Enhancement
berhubungan dengan: - Comfort Level
Psikologis : - Pain Level 1. -Determinasi efek-efek
usia tua, kecemasan, Rest : Extent and Pattern medikasi terhadap pola tidur
agen biokimia, suhu - Sleep : Extent an 2.
tubuh, pola aktivitas, Pattern 3. -Jelaskan pentingnya tidur
depresi, kelelahan, yang adekuat
takut, kesendirian. Setelah dilakukan 4.
tindakan keperawatan 3. -Fasilitasi untuk
Lingkungan : selama …. gangguan pola mempertahankan aktivitas
kelembaban, kurangnya tidur pasien teratasi sebelum tidur (membaca)
privacy/kontrol tidur, dengan kriteria hasil:
pencahayaan, medikasi -Ciptakan lingkungan yang
(depresan, -Jumlah jam tidur dalam nyaman
stimulan),kebisingan. batas normal 6-8 10.
jam/hari 5. -Kolaborasi pemberian obat
Fisiologis : tidur
Demam, mual, posisi, -Pola tidur,kualitas dalam6.
urgensi urin. batas normal -Monitor / catat kebutuhan
tidur pasien setiap hari dan
DS: - Perasaan segar sesudah jam.
Bangun lebih awal / tidur atau istirahat
lebih lambat
Secara verbal -Mampu mengidentifikasi
 menyatakan tidak fresh hal-hal yang
sesudah tidur meningkatkan tidur
DO :
Penurunan
kemampuan fungsi
Penurunan proporsi
tidur REM
Penurunan proporsi
pada tahap 3 dan 4
tidur.
Peningkatan proporsi
pada tahap 1 tidur
Jumlah tidur kurang
dari normal sesuai usia

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot.

Diagnose Rencana keperawatan

keperawatan/
masalah Tujuan dan kriteria hasil intervensi
kolaborasi
Gangguan mobilitas NOC : NIC :
fisik 1. Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
2. Mobility Level 1. Monitoring vital
Definisi: 3. Self care : ADLs sign sebelum/sesudah latihan
Keterbatasan 4. Transfer performance dan lihat respon pasien saat
dalam kebebasan latihan
untuk Kriteria Hasil : 2.
pergerakan fisik 1. Klien meningkat dalam
3. Konsultasikan dengan terapi fi
tertentu pada aktivitas fisik sik tentang rencana ambulasi
 bagian tubuh atau
2. sesuai dengan kebutuhan
satu atau
3. Mengerti tujuan dari
4.
lebih ekstremitas. peningkatan mobilitas Bantu klien untuk
4. menggunakan tongkat
Batasan Memverbalisasikan saat berjalan dan cegah
karakteristik : perasaan dalam terhadap cedera
meningkatkan kekuatan
5.
1. Postur tubuh yang dan kemampuan berpindah 6. Ajarkan pasien atau tenaga
tidak stabil
4. kesehatan lain tentang teknik
selama melakukan Memperagakan penggunaan ambulasi
kegiatan rutin alat Bantu untuk mobilisasi
7.
harian (walker) 5. Kaji kemampuan pasien dalam
2. mobilisasi
3. Keterbatasan 6.
kemampuan untuk 7. Latih pasien dalam pemenuhan
melakukan ketera kebutuhan ADLs secara
mpilan motorik mandiri sesuai kemampuan
kasar 8.
4. 8. Dampingi dan Bantu pasien saat
3. Keterbatasan mobilisasi dan bantu penuhi
kemampuan untuk kebutuhan ADLs
melakukan ketera 9.
mpilan motorik 10. Berikan alat Bantu jika klien
halus memerlukan.

5. Tidak ada 9. Ajarkan pasien bagaimana

koordinasi atau merubah posisi dan
pergerakan berikan bantuan jika diperlukan
yang tersentak-
sentak
6.
5. Keterbatasan
ROM
6. Kesulitan berbalik
(belok)

7. Perubahan gaya
berjalan (Misal
: penurunan
kecepatan berjalan,
kesulitan memulai
jalan, langkah
sempit, kaki
diseret, goyangan
yang berlebihan
pada posisi lateral)

8. Penurunan waktu
reaksi
9. Bergerak
menyebabkan
nafas
menjadi pendek

10. Usaha yang kuat

untuk perubahan
gerak (peningkata
n perhatian untuk
aktivitas
 lain, mengontrol
perilaku, fokus
dalam
anggapan ketidak
mampuan
aktivitas)

11. Pergerakan yang

lambat

12. Bergerak
menyebabkan
tremor

Faktor yang
berhubungan :

- Pengobatan
Terapi
pembatasan gerak

- Kurang
pengetahuan
tentang
kegunaan pergerak
an fisik

-Indeks massa
tubuh diatas 75
tahun percentil
sesuai dengan usia

-Kerusakan
persepsi sensori

-Tidak nyaman,
nyeri

-Kerusakan
muskulo skeletal
dan neuromuskule
r
-Intoleransi
aktivitas/penuruna
n kekuatan dan
stamina
-Depresi mood atau
cemas
-Kerusakan
kognitif
-Penurunan
kekuatan otot,
kontrol dan
atau masa
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan.

Diagnose
Rencana keperawatan
keperawatan/
masalah
Tujuan dan kriteria hasil intervensi
kolaborasi

Kerusakan kulit NOC : NIC :

Tissue Integrity : Skin and Pressure Management

Mucous Membranes
Definisi : Perubahan 1. –Anjurkan pasien untuk
pada epidermis dan menggunakan pakaian yang long
dermis gar

2. -Hindari kerutan pada tempat

Kriteria Hasil :
tidur
Batasan
1. Integritas kulit yang baik
karakteristik :
bisa dipertahankan (sensasi,
elastisitas, temperatur, 3. -Jaga kebersihan kulit agar tetap
hidrasi, pigmentasi) bersih dan kering
- -Gangguan pada
2.
bagian tubuh
3. Tidak ada luka/lesi pada
kulit 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi
4. pasien) setiap dua jam sekali
- - Kerusakan lapisa
kulit (dermis) 3. Perfusi jaringan baik

11. -Monitor kulit akan adanya

kemerahan
- -Gangguan 5. Menunjukkan pemahaman
12.
permukaan kulit dalam proses perbaikan
6. -Oleskan lotion atau minyak /
(epidermis) kulit dan mencegah terjadi
baby
nya cedera berulang
oil pada derah yang tertekan
 6. 7.
8. - Monitor aktivitas dan mobilisasi
- Faktor yang
5. Mampu melindungi kulit
pasien
berhubungan : dan mempertahankan
9.
kelembaban kulit dan
13. -Monitor status nutrisi pasien
perawatan alami
14.
Eksternal :
9. -Memandikan pasien dengan
1. - Hipertermia atau
sabun dan air hangat
hipotermia

2. -Substansi kimia

3. -Kelembaban udara

4. -Faktor mekanik
(misalnya : alat
yang
dapat menimbulka
n luka, tekanan,
restraint)

5. -Immobilitas fisik

6. -Radiasi

7. -Usia yang ekstrim

8. -Kelembaban kulit

9. -Obat-obatan

internal :

1. -Perubahan status
 metabolik

2. -Tulang menonjol

3. -Defisit imunologi

4. -Faktor yang
berhubungan
dengan perkemban
gan

5. -Perubahan status
nutrisi (obesitas,
kekurusan)

7. -Perubahan status
cairan

8. -Perubahan
pigmentasi

9. - Perubahan
sirkulasi

10.- Perubahan turgor

(elastisitas kulit)
5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tubuh yang tidak
adekuat.

Diagnose Rencaana keperawatan

keperawatan/
masalah
kolaborasi Tujuan dan kriteria hasil intervensi

Resiko Infeksi NOC : NIC :

status imun Infection Control (Kontrol infeksi)

Definisi : Pengetahuan : kontrol

1. –Pertahankan teknik aseptik
infeksi
Peningkatan resiko 2. – Batasi pengunjung bila perlu
masuknya Kriteria Hasil :
organisme patogen
2. -Klien bebas dari tanda
3. –cuci tangan sebelum dan sesudah
dan gejala infeksi
tindakan keperawatan
Faktor-faktor
resiko :
m Mendeskripsikan proses
4. –monitor tanda dan gejala infeksi
penularan penyakit, factor
sistemik dan lokal
yang mempengaruhi
-Prosedur Infasif
penularan serta
penatalaksanaannya
5. –tingkatkan intake nutrisi
-Pertahanan primer
tidak adekuat
3. Menunjukkan kemampua
(kerusakan kulit, 6. –gunakan baju, sarung tangan
n untuk mencegah
leukopenia, sebagai alat pelindung
timbulnya infeksi
penekanan respon
7.
inflamasi)
 4. Jumlah leukosit dalam
8. – ganti letak IV perifer
batas normal
- Malnutrisi 9. dan dressing sesuai dengan
petunjuk umum

5. Menunjukkan perilaku
-Kerusakan jaringan
hidup sehat
dan peningkatan
paparan lingkunga
12-Kolaborasi pemberian antibiotik
n

Infection Protection (proteksi

-Peningkatan
terhadap infeksi)
paparan lingkungan
pathogen

1. -Monitor tanda dan gejala infeksi

sistemik dan local
-Imonusupresi
2.
Ketidakadekuatan
23-Monitor kerentanan terhadap
imum buatan
infeksi

-Tidak adekuat
4. -Batasi pengunjung
pertahanan
sekunder (penurun 5. Saring pengunjung terhadap
an Hb, Leukopenia, penyakit menular
penekanan respon
inflamasi)
7. - Pertahankan teknik asepsis pada
pasien yang beresiko
-Tidak adekuat 8.
pertahanan tubuh 8. -Berikan perawatan kulit pada
primer (kulit tidak area luka
utuh, trauma 9.
jaringan, 10. Inspeksi kulit dan membran muk
penurunan osa terhadap kemerahan, panas,
kerja silia, cairan
10-Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
tubuh statis,
perubahan 11-Dorong masukkan nutrisi yang
sekresi pH, cukup
perubahan
12-Dorong masukan cairan
peristaltic)
13. Dorong istirahat

14-Instruksikan pasien untuk minum

-Penyakit kronik
antibiotik sesuai resep

15- Ajarkan pasien dan keluarga

tentang tanda dan gejala infeksi

16-Ajarkan cara menghindari infeksi

17-Laporkan jika ada kecurigaan

infeksi

18
 DAFTAR PUSTAKA

Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran. EGC : Jakarta.

Sjamsuhidayat. 1997, Buku Ajar Bedah, EC, Jakarta.

Doenges. 2000, Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk perencanaan dan

Pendokumentasian perawatan pasien, Edisi 3, EGC, Jakarta.

CarpWidiyato, 1998 Buku saku: Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinis, Edisi 6, EGC ;
Jakarta.

Mansjoer,Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1.UI : Media