Asuhan Keperawatan Luka

BY NS. PONIRAH,S.KEP.M.KES
Pendahuluan

 Perawatan luka merupakan salah satu Teknik yang harus dikuasai oleh perawat
 Prinsip utama dalam manajemen perawatan luka adalah pengendalian infeksi karena
infeksi menghambat penyembuhan luka sehingga dapat meningkatkan morbiditas dan
mortalitas
Definisi luka

 Luka adalah suatu gangguan dari kondisi normal pada kulit (Tylor, 19197)
 Luka adalah hilang atau rusaknya Sebagian jaringan tubuh yang disebabkan oleh trauma
benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik atau
gigitan hewan (R.Sjamsu Hidayat, 1997)
 Luka adalah terganggunya(disruption) integritas normal dari kulit dan jaringan
dibawahnya yang terjadi secara tiba-tiba atau disengaja, tertutup atau terbuka, bersih atau
terkontaminasi, superfisial atau dalam (Koiner & Taylan)
 Luka adalah terganggunya integritas nomal dari kulit dan jaringan dibawahnya. Taruma
dapat terjadi secara tiba-tiba atau disengaja, luka dapat terbuka atau tertutup, bersih atau
terkontaminasi, superficial atau dalam (Kozier, 1992)
Klasifikasi Luka

 Berdasarkan sifatnya:
1) Luka Akut : luka yang sembuh sesuai dengan periode waktu yang diharapkan atau
dengan kata lain sesuai dengan konsep penyembuhan luka akut dengan dikatagorikan
sebagai: luka akut pembedahan, luka bakar, luka karena luka abrasi, laserasi
2) Luka kronis adalah luka yang proses penyembuhannya mengalami keterlambatan atau
bahkan kegagalan. Contoh luka diabet
 Berdasarkan stadium:
a) stage 1: lapisan epidermis utuh, namun terjadi perubahan warna
Next …

 Stage 2: kehilangan kulit superficial dengan kerusakan lapisan epidermis dan dermis,
eritema dijaringan yang nyeri panas, dan edema
 Stage 3: kehilangan jaringan sampai dengan jaringan sub kutan, dengan terbentuknya
rongga (cavity), eksudat sedang sampai banyak
 Stage 4: hilangnya jaringan sub kutan dengan terbentuknya rongga yang melibatkan otot,
tendon, dan atau tulang. Eksudat sedang sampai banyak.
Berdasarkan mekanisme terjadinya

 Luka insisi (incised wounds) : terjadi karena teriris oleh instrument yang tajam, misalnya
pembedahan, luka bersih
 Luka memar (contusion wound) terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan
dikarakteristikan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarhan dan bengkak
 Luka lecet (abraded wound) terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang
biasanya dengan benda tidak tajam
 Luka tusuk(punctured wound): terjadi akibat adanya benda seperti peluru atau pisau yang
masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil
 Luka gores (lacerated wound): terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca atau
kawat
Next…

 Luka tembus (penetraring wound): luka yang menembus organ tubuh biasanya pada
bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya
akan melebar
 Luka bakar (Combutsio) : luka yang disebabkan karena trauma panas, Listrik, kimiawi,
atau suhu dingin yang ekstrim
Berdasarkan penampilan:

 Nekrotik (hitam), eschar yang mengeras dan nekrotik, mungkin kering atau lembab
 Sloughy (kuning) jaringan mati yang fibrous
 Terinfeksi (kehijauan) terdengar tanda-tanda klinis adanya infeksi seperti nyeri, panas,
bengkak, kemerahan dan peningkatan eksudat
 Granulasi(merah) jaringan granulasi yang sehat
 Epitalisasi (pink), terjadi epitalisasi
Proses Penyembuhan Luka

 Proses penyembuhan luka merupakan suatu proses pergantian jaringan yang mati atau rusak
dengan jaringan baru dan sehat oleh tubuh dengan jalan regenerasi
 Luka terjadi kerusakan pada jaringan, maka tubuh ajkan bereaksi sama seperti yang terjadi
pada peradangan(inflamasi). Pembulih darah di daerah yang terluka akan melebar dan
mengangkut sel-sel yang mati dan rusak.
 Didaerah luka akan terbentuk jaringan dari serat-serat protein (fibrin), jaringan ini akan
membentuk suatu lapisan yang keras yang melindungi luka tersebut. Pada saat yang
bersamaan akan tumbuh pada tepi-tepi luka suatu jaringan granulasi. Jika luka itu bersih dan
karena adanya jaringan-jaringan mati (nekrosis) yang lebih sedikit pada luka tersebut, maka
pertumbuhan dari jaringan granulasi itu sendiri dari pembuluh-pembulih darah dan jaringan-
jaringan ikat akan berjalan lebih baik. Jika pada seluruh permukaan luka sudah terbentuk
jaringan granulasi maka keropeng luka akan terlepas.
Faktor-faktor yang mempengaruhi
penyembuhan luka

 Pengaliran darah local

 Ada atau tidaknya edema
 Zat-zat pembakar dan pembangun
 Kebersihan luka
 Besarnya luka
 Kering atau tidak nya luka
Fase penyembuhan luka

 Fase koagulasi dan inflamasi (0-3 hari)

Koagulasi merupakan respon pertama terjadi setelah luka terjadi dan melibatkan platelet. Pengeluaran platelet
menyebabkan vasokonstriksi
 Fase Proliferasi/konsstruksi (2 – 24 hari)
Apabila tidak ada infeksi/kontaminasi pada fase inflamasi, maka proses penyembuhan selanjutnya memasuki
tahapan proliferasi/rekonstruksi
Tujuan utama fase ini adalah
1) Proses granulasi (untuk mengisi ruang kosong pada luka)
2) Angiogenesis (pertumbuhan kapiler baru) bersamaan dengan fibroplasia
3) Proses konstriksi (utk menarik kedua tepi lika agar saling berdekatan)
 Fase remo deliing atau maturase (24 hari – 3 tahun)
Fase remodeliing atau maturasi

 Fase ini merupakan fase terakhir dan terpanjang pada proses penyembuhan luka.
Aktifitas sintesis dan degradasi kolagen berada dalam keseimbangan akhir dari
penyembuhan adalah jaringan parut luka yang mempunyai kekuatan 80% dabanding kulit
normal
Faktor-Fakator Yang Mempengaruhi
penyembuhan luka

 Timbulnya perdarahan
 Adanya infeksi pada luka
 Vaskularisasi
 Usia
 Anemia
 Penyakit
 Nutrisi
 Kegemukan, obat-aobatan, merokok dan stress
Komplikasi yang terjadi pada luka

 Infeksi  tanda-tanda kulit kemerahan (rubor), demam atau panas (color), rasa nyeri
(dolor), bengkak (tumor), fungsio laesa, jaringan disekitar luka keras, serta adanya
kenaikan leukosit
 Dehiscene  pecahnya luka Sebagian atau seluruhnya yang dapat dipengaruhi oleh
berbagai faktor seperti kegemukan, kekurangan nutrisi, terjadinya trauma
 Eviceration yaitu menonjolnya organ tubuh bagian dalam ke arah luar melalui luka

 Perdarahan
Asuhan Keperawatan Pada Luka

 Pengkajian luka
a. Anamnesa : identitas klien, tanggal pengkajian, keluhan utama, Riwayat kesehatan
sekarang (PQRST), Riwayat penyakit dahulu, status kesehatan keluarga dan status
perkembangan
b. Pemeriksaan kulit: dengan inspeksi dan palpasi. Inspeksi : adanya perdarahan atau tidak,
proses inflamasi (kemerahan dan pembengkakan), proses granulasi jaringan, adanya
parut atau bekas luka (scar), lihat adanya benda asing atau bahan-bahan pengontaminasi
pada luka, lihat ukuran, kedalam dan lokasi, ada drainase atau tidak, pembengkakan, bau
yg kurang sedap dan nyeri pada luka
Diagnosa keperawatan

 Resiko terjadinya infeksi berhunguan dengan kurangnya perawatan pada area luka
 Nyeri berhubungan dengan insisi bedah atau terputusnya kontinuitas jaringan
Intervensi Keperawatan

 Tujuan :
Meningkatkan hemostasis luka
Mencegah infeksi
Mencegah cedera jaringan lebih lanjut
Meningkatkan penyembuhan luka
Mempertahankan integritas kulit
Mengurangi rasa nyaman nyeri
Rencana Tindakan

 Mencegah terjadinya infeksi dengan cara menjaga atau mempertahankan luka tetap
dalam keadaan bersih
 Mengurangi nyeri dan mempercepat proses penyembuhan luka dengan cara melakukan
perawatan luka secara aseptic
Evaluasi Keperawatan

 Dapat dinilai dari sempurnanya proses penyembuhan luka, tidak ditemukan adanya
tanda-tanda infeksi, perdarahan, luka dalam keadaan bersih dan tidak ada keloid atau
skiatrik
 Mengevaluasi dilakukan setia intervensi
Luka lecet
Luka Memar
Prosedur perawatan luka

 Definisi : meningidentifikasi dan meningkatkan penyembuhan luka serta mencegah

terjadinya komplikasi luka
 Daignosa keperawatan: gangguan integritas kulit/jaringan, nyeri akaut, nyeri kronis,
resiko infeksi
 Luaran keperawatan: integritas kulit dan ajringan meningkat, Tingkat nyeri menurun,
Tingkat infeksi menurun
 Prosedur :
1) Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap, tanggal lahir,
nomor rekam medis)
2) Jelaskan Tujuan dan Langkah-Langkah prosedur
Lanjut….

3) Siapkan alat dan bahan yang diperlukan : sarung tangan bersih, sarung tangan steril, cairan
antiseptic, alat cukur rambut jika diperlukan, set perawatan luka( kom kecil dua buah, pinset
anatomis 1, pinset chirurgic 1, gunting 1, klem 1, kasa steril sesuai kebutuhan), bengkok,
pengalas
4) Mencuci tangan 6 Langkah
5) Pasang sarung tangan bersih
6) Monitor karakteristik luka (drainase, warna, ukuran dan bau)
7) Monitor tanda-tanda infeksi
8) Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
9) Cukur rambut sekitar daerah luka jika perlu
Lanjut …

10) Lepaskan sarung tangan bersih dan pasang sarung tangan steril
11) Bersihkan luka dengan cairan NaCl 0,9% atau cairan non toksik sesuai kebutuhan
12) Bersihkan jaringan nekrotik jika ada
13) Berikan salep yang sesuai dengan kondisi luka jika perlu
14) Pasang balutan sesuai jenis luka
15) Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
16) Jelaskan tanda dan gejala infeksi
17) Anjurkan konsumsi makanan tinggi kalori dan protein
18) Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
19) Rapihkan pasien dan alat-alat yang digunakan
20) Lepaskan sarung tangan kemudian cuci angan 6 Langkah
21) Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan respon pasien