PERAWATAN LUKA

MODERN BY
DISAMPAIKAN OLEH :
HERYYANOOR, S.KEP., NS (CWCCA, CH, CHT, C.KHN)

NOVOTEL BANJARBARU 14 SEPTEMBER 2019

PATIENT ASSESSMENT AND
EVALUATION OF HEALING
ASSESSMENT

ASSESSMENT
• Holistic
assessment
• Wound
assessment
HOLISTIC ASSESSMENT

Usia Luka

Faktor
Etiologi Penghambat
Penyembuhan

Wound
1. ETIOLOGY

 Will drive
intervention choise
and strategies
 Venous hypertention
/ venous ulcer =
compression bandage
 Pressure ulcer =
relief pressure
TYPES OF SKIN DAMAGE / ETIOLOGY

 Mechanical: pressure, shear, friction,

stripping
 Chemical: incontinence, drainage, harsh
solutions, improper use of products
 Vascular: arterial, venous, diabetic
 Infectious: Candidiasis, impetigo, herpes
 Allergic
 Miscellaneous: radiation, thermal
ETIOLOGY : LUKA TEKAN
 KERUSAKAN JARINGAN KULIT AKIBAT ADANYA PENEKANAN ANTARA
JARINGAN LUNAK DENGAN DAERAH TULANG YANG MENONJOL PADA
SUPPORT SURFACE YANG KERAS, DALAM JANGKA WAKTU YANG
PANJANG DAN TERUS MENERUS
ETIOLOGY : LUKA DIABETIKUM

 Penyebab kejadian : multifaktor, yaitu kombinasi

dari gangguan vaskular, peripheral neuropathy dan
peningkatan faktor resiko infeksi pada penderita

 Luka kronis yang sulit proses penyembuhannya

2. USIA LUKA/ DURATION OF WOUND

 Akut atau Kronik

 The age of the
wound
 Guidelines for
pressure ulcer and
arterial wounds that
has not improve, 2 –
4 weeks recommend
biopsy
3. FAKTOR PENGHAMBAT PENYEMBUHAN
/FACTOR THAT IMPEDE HEALING
 Comorbid condition
 malignancies, diabetics,
etc
 Medications
 chemotherapy,
corticosteroid
 Decreasse oxygeation
and tissue perfussion
 Alteration in nutrition
and hydration
 Psychosocial barriers
 Family factors, financial,
etc
WOUND ASSESSMENT

1. Location ( LETAK LUKA )

2. Stage ( 1- 4 )
3. Wound base ( DASAR LUKA : RYB )
4. Type of tissue ( EPITELISASI – GRANULASI – SLOUGH )
5. Dimention ( PENGUKURAN LUKA )
6. Exudates ( CAIRAN LUKA )
7. Odor ( BAU TIDAK SEDAP )
8. Wound edge ( TEPI LUKA )
9. Periwound skin ( KULIT SEKITAR LUKA )
10. sign of infection ( TANDA INFEKSI )
11. wound pain ( NYERI )
LOCATION
STADIUM LUKA
STAGE 1- 4
 WARNA DASAR LUKA
/ WOUND BASE
 Red – Yellow – Black /
RYB

 Kemudahan sistem yang

diperkenalkan adalah
bersifat konsisten dan
mudah dimengerti serta
tepat guna dalam pemilihan
balutan
TYPE OF TISSUE
PENGUKURAN LUKA /
DIMENTION

 Panjang X lebar
X kedalaman

 Ada tidaknya
undermining / goa,
yang diukur sesuai
dengan arah jarum
jam.
DI GAMBAR
UNDERMINING
 KULIT SEKITAR LUKA
/ PERIWOUND SKIN
 Gatal
 Maserasi
 Odema
 hiperpigmentasi
 TEPI LUKA / WOUND EDGE

 Umumnya tepi luka

akan dipenuhi oleh
jaringan epitel,
berwarna merah muda

 Kegagalan penutupan
terjadi jika tepi luka :
 Edema
 Nekrosis / callus
 infeksi
 CAIRAN LUKA - WHAT IS IT?

Blood Inflammation

Chronic wound fluid Product of infection

BAU TIDAK SEDAP / ODOR
 Bau dapat disebabkan
oleh adanya kumpulan
bakteri yang
menghasilkan protein

 Apocrine sweat glands

 atau Beberapa cairan

luka dapat
menimbulkan bau
TANDA INFEKSI ?

 Proses inflamasi /
peradangan yang
memanjang :
kemerahan, odema,
nyeri, panas
 LUKA KRONIK

 Eksudatif, berwarna
seroanginosa,

 berbau tidak sedap

 Hasil kultur infeksi
CARA PENGAMBILAN KULTUR

 Siapkan alat pengambilan kultur dan balutan

 Cuci tangan
 Buka balutan luka lama
 Cuci luka dengan larutan normal saline JANGAN
antiseptik
 Keringkan dengan kasa steril
 Tunggu sampai eksudat keluar
 Lakukan pengambilan sampel kultur dengan
mengusap zig zag sebanyak 10 kali usapan
yang mewakili seluruh area luka
 Sampel dikirim ke lab, jika tertunda pengiriman
harus disimpan dalam almari es / suhu dingin
Cara Pengambilan Kultur
WOUND PAIN

 An unpleasant
sensory and
emotional
experience with
tissue damage
 Hypnonursing
management : pain
relief
TUJUAN

Menghilangkan faktor yang

menghambat penyembuhan luka

Mempersiapkan luka dengan secara

maximal untuk dapat menggunakan
advanced product
ETIOLOGY : CANCER
ETIOLOGY : DM
WARNA DASAR LUKA / RYB
(RED – YELLOW – BLACK)

Kemudahan system yang diperkenalkan

adalah:

bersifat konsisten dan mudah dimengerti,

tepat guna dalam memilih tindakan
perawatan / pemilihan balutan
 RED ( MERAH )

 Dasar warna luka merah tua

atau terang tampak lembab
 Merupakan luka bersih
bergranulasi, vaskularisasi
baik dan mudah berdarah.
 Warna dasar luka merah
muda/ pucat merupakan
lapisan epitelisasi
 Adalah fase akhir proses
penyembuhan.
TUJUAN PERAWATAN MERAH

1. mempertahankan
lingkungan luka
pada keadaan
lembab
2. luka pada
temperatur suhu
optimal
balutan luka
menyerap eksudat
3. mencegah terjadinya
trauma pada
jaringan
granulasi/epitelisasi
YELLOW ( KUNING )

 Dasar warna luka kuning

/ kuning kecoklatan /
kuning kehijauan /
kuning pucat,
 Kondisi luka
terkontaminasi,
 Terinfeksi
 Avaskularisasi dikenal
dengan nama SLOUGH
BLACK ( HITAM )

 Warna dasar luka

hitam / hitam
kecoklatan / hitam
kehijauan
 Merupakan
jaringan nekrosis,

 Avaskularisasi
TUJUAN PERAWATAN KUNING & HITAM
• Meningkatkan suport system
autolisis
debridement

• Absorb eksudat

• Menghilangkan bau tidak

sedap

• Mengurangi/menghindari
kejadian infeksi.

 Kontaminasi belum tentu

terinfeksi
 PERSIAPAN DASAR LUKA

SAAT INI, Persiapan dasar

luka pada perawatan
luka kasus luka kronik
adalah : ( 3 M )
A. Mencucian Luka
B. Membuang
Jaringan Nekrotik
pada Luka
C. Memilih topikal
therapy tepat
guna
( wocare clinic, 2007 )
MENCUCI LUKA
 MENINGKATKAN,
MEMPERBAIKI DAN
MEMPERCEPAT PROSES
PENYEMBUHAN LUKA

 MENGHINDARI
TERJADINYA INFEKSI

 MEMBUANG JARINGAN
NEKROSIS, CAIRAN LUKA
DAN SISA BALUTAN
BALUTAN
KONTAMINASI
VS INFEKSI
TEHNIK MENCUCI LUKA

SWABBING / MENGGOSOK
LUKA
Harus GENTLE,
STOP menggosok
jaringan granulasi
atau sampai
BERDARAH

IRIGASI
Hati-hati terhadap
tekanan tinggi
Gunakan jarum no 18
CAIRAN PENCUCI

• Cairan non toksik

• NORMAL SALINE
• Cairan antiseptik
hati – hati :
Chlorhexidine
• Hydrogen Peroxide
• Chlorine
• Povidone Iodine
• Benzoic, Malic and
Salicylic Acid
 CHLORINE
Hypochlorite solutions - EUSOL; Milton; Dakin’s

In vitro activity

Gram positive Gram negative Acid fast

Rapidly inactivated by organic matter, is extremely toxic to granulation

tissue and may bleach the surrounding skin. There is evidence to show
that chlorine based solutions destroy the micro-circulation of the wound
and slow down the healing process
HYDROGEN PEROXIDE

No evidence of antimicrobial activity

Gram positive Gram negative Acid fast

Toxic to granulation tissue and should not be used on a

routine basis.
IODINE

Under anaerobic conditions

Gram positive Gram negative Acid fast

Aktivitas iodine akan menurun pada udara terbuka. Korosif dan

merusak jaringan granulasi. is an effective antiseptic, its use is
limited by the possibility of sensitivity to iodine and of systemic
absorption during prolonged use.
ALCOHOLS
Ethyl alcohol; isopropyl alcohol

Gram positive Gram negative Acid fas

Mudah menguap – efeknya sangat cepat

MEMBUANG JARINGAN MATI
Necrosis:
Kematian sel yang
disebabkan oleh
penurunan proses
enzymatic tubuh

Debridement /
Debridemang :
Membuang jaringan
nekrosis dari
permukaan luka
PENYEBAB TERJADINYA JARINGAN
NEKROTIK

• ALIRAN DARAH YANG BURUK

• INFEKSI

• ISKHEMIA
• TRAUMA / HEMATOMA
 CARA DEBRIDEMANG

•Enzymatic
•Mechanical
•Autolytic : impregnatedgels
•Surgical
•Biological
ZAT KIMIA / ENZYM
• Hydrogen peroxide
• EUSOL
(Edinburgh
University Solution
of Lime)
• Salicylic acid
• Malic acid
• Benzoic acid
• Hypochlorites
MEKANIKAL DEBRIDEMANG

DENGAN PINSET DENGAN KASA KERING

 AUTOLISIS DEBRIDEMANG

• Merupakan proses
alami tubuh dalam
melakukan
debridemang

– Proteolytic enzymes
from cells
– Selective / hanya
jaringan nekrosis
– Membutuhkan
lingkungan yang
lembab
CASE STUDY : EXTRAVASASI
WITH IMPREGNATED GEL AND ANTI
MIKROBIAL DRESSING
SURGICAL DEBRIDEMANG
BIOKEMIKAL / MAGOTS
KESIMPULAN

WBP ADALAH PERSIAPAN DASAR LUKA

WBP MERUPAKAN KEGIATAN YG MUTLAK DALAM

PERAWATAN LUKA
WBP MEMBUTUHKAN WAKTU SEKURANGNYA 2 – 4
MINGGU
DASAR LUKA HARUS BERWARNA MERAH AGAR
PROSES PENYEMBUHAN SEGERA BERLANGSUNG
PRINCIPLES = TIME
Framework terms Application to
practice

T Tissue management Removal of nonviable

tissue
I Inflammation and Control of bacterial
infection control load / burden
M Moisture balance Management and
control of exudates
E Epithelial Promotion of a
advancement / edge healthy wound edge
TISSUE MANAGEMENT =
DEBRIDEMANG
Necrosis:
Kematian sel yang
disebabkan oleh
penurunan proses
enzymatic tubuh

Debridement /
Debridemang :
Membuang jaringan
nekrosis dari
permukaan luka
METODE DEBRIDEMANG

Surgical / sharp
AUTOLYTIC
Mechanical
Chemical / Enzymatic agents
Biological / Magots - larvae
AUTOLYTIC DEBRIDEMANG
 Merupakan proses alami tubuh
dalam melakukan peluruhan
jaringan nekrotik dan benda
asing / debridemang

 Proteolytic enzymes from cells

 Selective / hanya jaringan
nekrosis
 Membutuhkan lingkungan
yang lembab
CASE STUDY :
PARAMETER PEMILIHAN BALUTAN

KESIAPAN
ALAT

CLINICAL TENAGA
CARE GIVER
TREATMENT KESEHATAN

FINANSIAL
 TUJUAN PEMILIHAN BALUTAN
1. membuang jaringan mati, benda asing dan partikel
2. balutan dapat mengontrol kejadian infeksi /
melindungi luka dari trauma dan invasi bakteri
3. mampu mempertahankan kelembaban
4. mempercepat proses penyembuhan luka,
5. absorbs cairan luka
6. nyaman digunakan, mengurangi nyeri,
7. Proteksi periwound
8. Kontrol bau, .
WOUND DRESSINGS

Sebelum th 1980 an, kassa masih

menjadi unggulan balutan

Setelah th 1980, perubahan dramatis dgn

berbagai jenis balutan yg mendukung
konsep moist.

Saat ini lebih dari 3500 jenis balutan ada

di dunia
DRESSING

Gauze / kasa
Transparant film
Hidrogels
Calsium alginate
Hydrocellulosa
Hydrokoloid
Polyurethane foam
Silver
Metcovazin
BAGAIMANA
MEMBALUTNYA?
GAUZE / KASA

Secondary dressing / balutan

penutup
Alat membersihkan
Mekanikal debridement
Jenis :
 Kering
 Impregnated gause ( gel
aktif)

77
TIDAK LENGKET SAAT
DIBUKA BALUTAN
TRANSPARANT FILM

Waterproof dan gas permeable

Second dressing
Support autolysis debridement
Mengurangi nyeri
Opsite , Tegaderm, epiview

79
CA ALGINATE

Berasal dari rumput laut, berubah menjadi gel jika bercampur dengan
cairan luka,
Jenis balutan yang dapat menyerap jumlah cairan luka yang berlebihan
dan menstimulasi proses pembekuan darah jika terjadi perdarahan
minor
Sorbalgon, Kaltostat, sorbsan, alginate M, comfell pluss, cura sorb,etc
HYDROCOLLOIDS

Topical therapy yang berfungsi untuk mempertahankan luka dalam keadaan

lembab, melindungi luka dari trauma dan menghindari resiko infeksi, mampu
menyerap eksudate minimal.
Baik digunakan untuk luka yang berwarna merah, abses atau luka yang terinfeksi.
Bentuknya ada yang berupa lembaran tebal dan tipis serta pasta.
CGF duoderm,Restore,Comfell, Suprasorb H

MODULE 6- 81
FOAM

 Tidak meningalkan residu

 Absorban dgn kemampuan serap
lebih tinggi, nyaman digunakan
 Aman digunakan pada luka
infeksi
 Kontrol hipergranulasi
 Allevyn, Suprasorb P, Bitain
comfell Tielle/Lite/Plus,
Flexipore, Spyrosorb,cutinova

82
 METCOVAZIN

 Topical therapy yang terbuat dari bahan zinc , nistatin dan

metronidazole

 Bentuknya salep dalam kemasan ( Metcovazin Red, Metcovazin

Reguler dan Metcovazin Gold )

 Metcovazin Red : Penggunaan untuk wound bed merah,

 Metcovazin Reguler : kuning dan hitam
 Metcovazin Gold Kolonisasi dan Infeksi

 Tidak digunakan saat untuk radiasi.

CASE STUDY: DIABETIC ULCER
11/7/2009 – 18/11/2009
CASE STUDY :
SURGICAL BREAKDOWN
23.03.05 – 26.05.05
08.02.06 – 23.03.06
27.03.09 – 09.06.09
22.03.10 – 22.04.10
TRADITIONAL TO EVIDENCE BASE
CARA MEMBALUT KAKI DIABETES

Balutan yang rapi dan tertutup dapat

Mempertahankan kelembaban
CARA MEMBALUT KAKI DIABETES : 4 LAYERS
(

4
APLIKASI URUTAN PENGGUNAAN
METCOVAZIN N ALGINAT

(1) (2)

(3) (4)
BAGAIMANA BISA PRAKTIK PERAWATAN LUKA,
TERAPI KOMPLEMENTER DALAM ASKEP?

SEGERA : PRAKTIK KEPERAWATAN MANDIRI (MARTAPURA)

103
KEGIATAN PELAYANAN

104
KEGIATAN PROMOSI DAN BAKTI SOSIAL

105
SUNAT ZAMAN NOW

106
107