LUKA
Pengkajian luka adalah kompetensi dasar yang harus dimiliki
oleh seorang perawat dalam melakukan manajemen perawatan
luka
PELATIHAN WOUNDCARE
PRODI KEPERAWATAN D-3
FAKULTAS KESEHATAN DAN FARMASI
UNIVERSITAS BANI SALEH
TUJUAN PEMBELAJARAN
Tujuan Umum
Setelah selesai mengikuti kegiatan belajar ini peserta dapat
memahami konsep pengkajian luka
Tujuan Khusus
Setelah mempelajari modul ini diharapkan peserta mampu :
• Menjelaskan Pengkajian Luka
• Menjelaskan Pemeriksaan Penunjang
• Melakukan pengisian Wound Assesment Tool
PENGKAJIAN LUKA
• Pengkajian meliputi pengumpulan data/ informasi &
menginterpretasikannya
• Klien dg LUKA butuh: pengkajian kulit scr
komprehensif + riwayat kesehatan & analisa terhadap
kemungkinan penyebab & co-factor
• Pengkajian ➡ holistik atau tidak terbatas pada kulit &
luka
PRINSIP
PENGKAJIAN LUKA
• Harus Akurat
• Harus dilakukan dengan interval regular
• Meliputi evaluasi pada luka & kulit sekitar luka
(periwound skin)
• Digunakan untuk menentukan pengambilan
keputusan terapi luka
• Memberikan data dasar untuk mengevaluasi proses
perbaikan luka
KOMPONEN PENGKAJIAN HOLISTIK
• Dilakukan saat admission (MRS) atau kunjungan & saat ada perubahan
kondisi luka
• Pengkajian Holistik meliputi pengkajian faktor sistemik, psikososial &
lokal yg mempengaruhi penyembuhan luka.
LOKASI : TONJOLAN TULANG PADA LOKASI : KULIT YG TERPAPAR LOKASI : AREA2 YANG RESIKO LOKASI : AREA YANG TERPAPAR
PASIEN DENGAN KETERBATASAN PERMUKAAN MATRAS/KURSI RODA TINGGI LEMBAB URINE, FECES ATAU DRAINASE
MOBILISASI. PADA PASIEN DENGAN
KETERBATASAN MOBILITAS / KARAKTERISTIK : MASERASI, EROSI KARAKTERISTIK : SUPERFISIAL
KARAKTERISTIK : STAGE I - IV TURGOR KULIT BURUK. SUPERFISIAL EPIDERMIS (EPIDERMAL, SUPERFISIAL DERMAL)
KARAKTERISTIK : SUPERFISIAL /
DERMALEPIDERMAL TERPISAH
HEMATOMA
ETIOLOGI/TYPE OF
SKIN DAMAGE
FAKTOR LOKAL
• Suplai darah tidak adekuat
• Ketegangan kulit meningkat
• Wound dehiscence
• Buruknya drainase vena
• Poor surgical apposition
• Debris & reaksi debris
• Microorganisme
FAKTOR2 YG MENGHAMBAT
PENYEMBUHAN LUKA
FAKTOR SISTEMIK
• Usia lanjut & immobilitas umum
• Kondisi2 co-morbid (obesitas, malignansi, diabetes,
penyakit terminal, dll)
• Obat-obatan (corticosteroid, imunosupresan,
kemoterapi)
• Radiotherapy
• Penyakit sel darah (spt leucocyte adhesion deficiency)
• Gangguan aktivitas macrophage (malacoplakia)
• Penurunan oksigenasi & perfusi jaringan
• Malnutrisi
• Defisiensi vitamin & trace element
• Dehidrasi
FAKTOR2 YG MENGHAMBAT
PENYEMBUHAN LUKA
EXTERNAL FACTORS
• Faktor Resiko Pressure Ulcer.
• Terganggunya akses terhadap sumber
perawatan yang tepat.
• Psychosocial barriers (dukungan keluarga,
sumber finansial, dll).
WOUND
ASSESSMENT
• Lokasi anatomis luka • Exudates : jenis, jumlah,
• Kedalaman / luasnya kehilangan viskositas
jaringan (STAGE) • Bau
• Karakteristik dasar luka • Tepi Luka
• Jenis jaringan • Kulit periwound
• Persentase jaringan luka dari • Ada / tidak adanya tanda
setiap jenis luka infeksi lokal
• Nyeri luka
• Dimensi luka dlm
centimeter(panjang, lebar,
dalam;tunneling, undermining)
LOKASI
ANATOMIS
SITE : AREA LUTUT SD SITE : SACRUM, TUMIT, SITE : DORSUM OF THE SITE : LATERAL SITE : PLANTAR & ASPEK SITE : AREA YG TERPAPAR
MATA KAKI TROCHANTER FOOT MALEOLUS LATERAL KAKI & JARI SINAR MATAHARI
KAKI
TYPE OF TYPE OF WOUND : Pressure TYPE OF WOUND : Arterial TYPE OF WOUND : Venous, TYPE OF WOUND : Basal
WOUND :VENOUS ULCER ulcer or vasculitic ulcer arterial or pressure ulcer TYPE OF WOUND : Diabetic cell carcinoma; squamous cell
foot ulcer carcinoma
KEDALAMAN / LUAS
KEHILANGAN JARINGAN
BLACK
• Jaringan Eschar Necrotic • Warna dasar luka
hitam / hitam kecoklatan / hitam kehijauan. •
Avascular
WARNA DASAR
LUKA
YELLOW • SLOUGH •
• Dasar warna luka kuning / kuning kecoklatan /
kuning kehijauan / kuning pucat. •
Kontaminasi, Kolonisasi atau Infeksi •
Avascular
WARNA DASAR
LUKA
RED
• Warna dasar luka merah terang, lembab
• Granulasi, vaskularisasi baik & mudah
berdarah
• Fase Proliferasi (proses granulasi).
WARNA DASAR
LUKA
PINK
• Wound bed merah muda merupakan lapisan
epitelial kulit
• Fase akhir Proliferasi (proses epithelisasi).
WARNA DASAR
LUKA
WARNA DASAR
LUKA
WARNA DASAR
LUKA
JUMLAH DESKRIPSI
Scant exudate balutan tidak dapat diukur; namun jaringan luka lembab
• Rembesan exudate di balutan > 25% sd < 75% • Jaringan luka basah •
Moderate
Kelembaban kadang merata di permukaan luka - kadang tidak