Management Ulkus Diabetik

Aswadi Tanjung

DIVISI BEDAH VASKULER

DEPARTEMEN ILMU BEDAH FK USU/ RSUPHAM
MEDAN
18 Desember 2016
 Ulkus Diabetik
• Mengetahui pemeriksaan dan diagnosis pra
operatif pasca diabetes
• status vaskuler
• Komorbid
• Perawatan luka
• Indikasi tindakan debridemen
• Pressure relief / menghindari penekanan
• Indikasi amputasi dan jenisnya
• Penutupan luka dan revaskularisasi
 Epidemiologi

• Komplikasi yang paling sering: ulkus diabetik

• Morbiditas- Mortalitas
• Kumar:
• 5,3% pasien DM tipe 2
• Oxford
• 7% dari DM >60 tahun
• North West England
• insiden tahunan 2,2% diantara 10.000 penderita
DM tipe 2
• USA: 5,8% (Ramsey)
 Epidemiologi

• 2 – 3% Ulkus aktif

• 15% terbentuk ulkus

• 70 – 90 % amputasi mayor karena ulkus

• Komplikasi berat  kematian

 Etiologi Ulkus/luka

• Faktor
• Neuropati
• Penyakit pembuluh darah tepi

• Faktor-faktor lain:
• Kontrol gula darah yang buruk
• Gangguan mikrosivaskuler
• abnormalitas biomekanik
• gangguan gerak sendi/muskuloskeletal
• Gangguan imunitas  infeksi & gangguan penyembuhan
luka
• kronis
Etiologi
 Patofisiologi - Angiopati

• Makroangiopati
perubahan pada pembuluh darah
- Difus, multisegmental
• Bilateral pada ekstremitas bawah
• Sering pada pembuluh darah infrapopliteal

• Mikroangiopati  mikrovaskuler
 Hipoksia  luka spontan/ulkus tidak
sembuh
infeksi
 Patofisiologi - Neuropati

• Penurunan sensasi (rasa nyeri hilang) &

deformitas akibat gangguan syaraf
motorik  trauma luka/ulkus

• Disfungsi otonom
• rambut rontok, gangguan kelenjar keringat
dan kelenjar minyak  kulit kering dan
bersisik  mudah terluka
 Tindakan Bedah

Pemeriksaan pra bedah

 Sistemik  keadaan yang akan mengganggu penyembuhan
luka

1. Kontrol glukosa buruk

- Hiperlipidemia
- Gangguan elektrolit
- Nutrisi buruk
- Iskemia
- Insufiensi vena
- Gangguan fungsi hati
- Gangguan fungsi ginjal
- Anemia
 Tindakan Bedah

Pemeriksaan pra bedah

• 2. Gangguan Sistim Immunitas
• Infeksi
• Jaringan nekrosis
• Trauma berulang
• Keganasan
• Kemoterapi
• Kotikosteroid
• Rokok
 Pemeriksaan pra bedah

• Pemeriksaan fisik
• Lokal :
Luka/ Ulkus:
• jaringan yang melapisi
• Lokasi :tempat penekanan
• kedalaman
• Dasar luka
• jaringan sekitar
• ada tidaknya granulasi
• selulitis/limfangitis
Pemeriksaan pra bedah

Lab. & pemeriksaan penunjang

• Hitung lekosit
• Mikrobiologi
- kultur dari jaringan dalam
• X-Ray
• CT Scan-MRI
• Biopsi  PA
 Pemeriksaan pra bedah

• Evaluasi vaskuler:
• Status vaskuler dan ABI
• Tidak dapat menilai secara akurat pada kasus tertentu
(kalsifikasi vaskuler  ABI tidak akurat TBI/ TcpO2 *)

• Pemeriksaan penunjang:
• Noninvasif: (duplex scanning/USG doppler)
• Tidak dapat menentukan lokasi dan luasnya gangguan
vaskuler
• Operator dependen

• Invasif:
• Lebih spesifik untuk persiapan revaskularisasi
• Standar: arteriografi ,lain-lain DSA, MRA, MSCT

* TBI  Toe Brachial Index

* TcpO2  Transcutaneous oxygen pressure
 Pemeriksaan pra bedah

Klasifikasi
• Wagner’s Classification
0 – Intact skin (impending ulcer)
1 – superficial
2 – deep to tendon bone or ligament
3- osteomyelitis
4 – gangrene of toes or forefoot
5 – gangrene of entire foot
 Pemeriksaan pra bedah

• PEDIS : - Perfusion
- Extent
- Depth
- Infeksion
- Sensation
Perfusion / iskemik

Berdasarkan klinis dan pemeriksaan

 Klinis : - Derajat 1 : PAD (-)

2 : PAD (+), CLI (-)
3 : CLI (+)

 Pemeriksaan
- Derajat 1 : PAD (-) dan
- a. Dorsalis pedis (+)
- a. Tibialis posterior (+)
- ABI 0,9 – 1,10
- TBI > 0,6 atau
- TcpO2 > 60 mmHg
Derajat 2 : PAD (+), CLI (-)

Intermitten claudiication

 ABI < 0,9 dengan AP > 50 mmHg

 TBI < 0,6 dengan TP > 30 mmHg

 TcpO2 30 – 60 mmHg atau

 Kelainan lain PAD

Derajat 3 : CLI (+)
Rest pain, kehilangan jaringan, gangguan
penyembuhan luka dengan
- AP < 50 mmHg
- TP < 30 mmHg
- TcpO2 < 20 mmHg
Arteriografi :

- Rencana rekonstruksi vaskuler

- Tindakan angioplasty
Extent / ukuran luka
 Ukuran cm persegi

 Garis terpanjang ulkus dikalikan

garis terlebar tegak lurus garis pertama
Depth / kehilangan jaringan

Derajat :
1  superfisial  hanya sampai dermis
2  dalam dermis & jaringan subkutan
termasuk fascia, tendon, otot
3  seluruh lapisan sampai tulang & sendi
Infeksion/infeksi

derajat 1  gejala/tanda (-)

2  infeksi kulit & subkutis
 sistemik (-)
3  infeksi lbh dalam dari derajat
2 , sistemik (-)
4  sistemik (+)
Sensation/sensasi
 Derajat 1 : gangguan (-)
 Derajat 2 : gangguan/hilangnya sensasi
a.  rangsang vibrasi > 25 V dan
 satu atau lebih kelainan
seperti; - rangsang panas
- kecepatan hantaran saraf
b. Hilangnya persepsi
 rasa tekan
 sentuhan tajam
 beda tumpul- tajam
 Pembedahan
Waktu dan jenis pembedahan
I. Pembedahan elektif

A. Perawatan ulkus

B. Pembedahan profilaksis sebelum ada ulkus

a. Mengurangi deformitas (hammer toe, bunionectomy)
b. Eksosektomi (eksisi parsial tonjolan Charcot)
c. Rekonstruksi
- artrodesis atau realignment surgery untuk
mengkoreksi deformitas atau kaki yang tak stabil
dengan bracing eksternal)

C. Pembedahan definitif ( Rekonstruksi vaskuler &

intervensi)
 Pembedahan

II. Pembedahan reaktif / tidak elektif

A. Pada infeksi akut dan kondisi iskemia yang tidak

dapat diperbaiki lagi

1. Insisi dan drainase abses yang dalam

2. Debridement jaringan dan tulang yang nekrotik
bila ekstensif sampai amputasi minor/mayor
3. Ablasi: Amputasi mayor atau minor bila sudah
tidak
dapat diatasi dengan rekonstruksi vaskuler
Prinsip Penanganan Bedah

- Debridement
- Mengistirahatkan
- Pembalutan
- Kontrol infeksi
- Revaskularisasi
- Tindakan amputasi
- Flap dan rekonstruksi
- Terapi tambahan
- Rehabilitasi dan edukasi
Debridement

 Tahap awal penyembuhan luka

 Jaringan mati, hiperkeratosis + drainase
berulang
 Luka lebih besar dan berdarah
 Obat topikal tidak dapat menggantikan
 Tidak perlu : - gangren kering
- ulkus menyembuh
- sirkulasi buruk
 Pengambilan kultur
Mengistirahatkan

 Cegah trauma pada ulkus

 Pemindahan tekanan
 Tetap latihan gerakan otot
 Elevasi / kompresi
 Pembalutan

• Prinsip balutan:
• Menjaga kelembaban luka
• Aman dan tidak toksik
• Melindungi dari trauma dan kontaminasi lokal
• Dapat ditembus oxygen
• Melindungi dari suhu luar
• Menyerap eksudat yang keluar & tidak mengotori luka
• Dapat dilepaskan tanpa memberikan trauma pada luka
• Merangsang penyembuhan luka

• Jenis tergantung :
• Ukuran dan kedalaman ulkus
• Lokasi
• Keadaan permukaan luka
 Transparent Film Dressing Hydrogel Polyurethane Foam Dressing

Function • Self-adhesive • Maintains moisture • Maintains moisture

• Maintains moisture
• Semipermeable
• Semiocclusive
• Autolytic debridement—minimal
necrotic layer
• Protects from external
contaminants
• Resists shearing/tearing
• Easy wound visualization
• Semipermeable
• Semiocclusive
• Autolytic debridement—minimal
film to maximal necrotic tissues
• Acts as a polymer dressing to
absorb fluid
• No irritation when removed
• Decreases wound temperature
• Semipermeable
• Semiocclusive
• Autolytic debridement—minimum
to moderate necrotic tissues
• Highly absorbent
• Protects wound bed and
periwound tissue (cushion)
• Waterproof
• Insulates wound bed

Indication • Mild drainage • Mild to moderate drainage • Mild to moderate drainage

• Superficial wounds
• Prevention and treatment option
for superficial pressure ulcers
Contraindi • Should be covered with a
cations secondary dressing
and • Not absorbent
Disadvanta • Easily displaced
ges
• Not for infected wounds
• Adhesive backing can damage
epithelial cells on removal
• Does not insulate
Change • At least weekly
Rate
• Dry wounds
• Partial- to full-thickness wounds
• Wounds with exposed bone,
cartilage,or tendons requiring
hydration
• Requires secondary dressing
• Not for full-thickness burns
• Not for infected wounds
• Easily displaced
• Usually daily
• Superficial wounds and deeper
(cavity) wounds
• Requires secondary dressing
• Not for use over exposed bone or
tendon
• Not for infected wounds
• Not for tracking wounds
• At least weekly
• In cavity wounds, every 1 to 4
days or until saturated with exudate
 Hydrocolloid
Function • Self-adhesive
• Maintains moisture
• Semipermeable to impermeable
• Semiocclusive to occlusive
• Autolytic debridement—minimal
film to moderate necrotic tissues
• Absorbent
• Minimal irritation when removed
• Insulates wound bed
Indication • Moderate to heavy drainage
• Stage III to IV pressure ulcers,
postop dehiscence, superficial and
partial thickness burns, Stage I to
II pressure Ulcers
Contraindicatio • Requires secondary dressing
ns • Not for use over exposed muscle,
and bone, or tendon
Disadvantages • Not for infected wounds
• Not for tracking wounds
• Not for full-thickness burns
• Not for large cavities
• Periwound maceration may occur
Change Rate • Every 5 to 7 days or until strike
through has occurred or exudate
has migrated to the outside edge
Alginate
• Maintains moisture
• Permeable
• Nonocclusive
• Autolytic debridement—
minimum to maximum necrotic
tissues
• Highly absorbent
• Hemostasis agent
• Converts to a hydrophilic gel
following calcium/sodium ion
exchange
• Conforms to wound bed
• No irritation when removed
• Heavy drainage
• Diabetic foot ulcers, arterial,
and venous ulcers, cavity
wounds, and pressure ulcers
• Donor sites—hemostasis
• Infected wounds
• Requires secondary dressing
• Not for mildly draining or dry
wounds
• Easily displaced
• At least every 48 to 72 hours
• Daily for infected wounds
Gauze Dressing
• Retains moisture when
hydrated with saline
• Permeable
• Mechanical debridement for
necrotic and infected material
• Absorbent
• Can be used for packing to
achieve hemostasis
• Both a primary and secondary
dressing
• Moderate to heavy drainage
• Wounds with necrotic and
infected material present
• Extra absorption layer as
secondary dressing
• Not for mildly draining or dry
wounds
• Can damage new granulation
tissue upon removal
• Wet-to-dry (moistened saline
sponges); change 2 to 3 times
per day
Zat Kimia :

Yang banyak digunakan :

NaCl 0,9 %
Kadang dibutuhkan yang lain :
- Hidrogen peroksida
- Yodium
- Hiperclorit
- Kalium permanganat
!!!!!
  Toksik dan mengganggu
penyembuhan luka
 Banyak nanah / koloni kuman (+)
Kontrol Infeksi

Infeksi Ringan

• Ulkus dangkal
• Keluar nanah
• Selulitis minimal/tidak
• Tidak ada osteomyelitis/tanda
sistemik
Infeksi Ringan

Perawatan khusus tanpa rawat inap

• home care
• Antibiotik oral ( 2 - 3 mg)
• Penanganan luka lokal
• 24 - 48 jam evaluasi -> infeksi meluas ?
• Kultur ?
• Ganti antibiotik, jika buruk -> intra vena
Infeksi sedang

• limb salvage
• Ulkus dalam
• Keluar nanah
• Selulitis
• Tanda sistemik (+/-)
• Nekrosis jaringan
• Osteomyelitis (+)/(-)
Infeksi sedang

• Rawat inap di RS

• antibiotik parenteral

• Surgical Debridement
Infeksi Berat

• live saving
• Ulkus dalam
• Keluar nanah
• Selulitis
• Tanda sistemik  septik syok/SIRS
• Nekrosis - gangren - bakterimia
• Osteomyelitis +/-
Infeksi Berat
• Stabilisasi Pasien

• Debridement

• Amputasi

• Antibiotik Spektrum luas

Revaskularisasi
(Rekonstruksi vaskuler & intervensi)

Iskemia  gangguan penyembuhan luka

 ulkus dan ABI

< 0,8 atau TBI < 0,6
 Tidak ada ulkus (?)
 Sebelumnya : arteriografi
Amputasi

Pertimbangan : - sosio ekonomi

- fungsi ujung amputasi
- protesa / alat bantu

Perhatikan :- perfusi ujung amputasi

- kontrol gula darah
- nutrisi
- kontrol infeksi
- re-amputasi
- ulkus baru
- amputasi baru
Jenis dan macam amputasi

- minor  sendi midtarsal/dibawahnya

- major  diatas sendi midtarsal

 Amputasi :  ulkus iskemik

 Penutupan luka
• Penutupan primer :
langsung
Skin graft atau rekonstruksi flap
Syarat : infeksi luka sudah teratasi
sudah timbul granulasi
status nutrisi baik
mobilisasi
kondisi metabolik dan sistemik
terkontrol
. Penyembuhan sekunder
Flap dan Rekonstruksi
 Harus dipastikan perfusi baik

 Flap/flap bebas menutup defek luas

daerah penekanan
 Memperbaiki bentuk seperti Charcot
foot
Terapi tambahan
obat : cilostazol
 growth factor
 terapi gen
 terapi stem cell
 terapi oksigen hiperbarik
 masih dalam penelitian
Rehabilitasi
 Harus dapat merawat diri sendiri

 untuk mencegah timbulnya ulkus baru

 Pengetahuan yang baik  mencegah
ulkus 50 %
 Multidisiplin
• Edukasi Pasien
- Melepaskan tempat penekanan
- Perawatan kaki
- Olahraga
- Rokok
KESIMPULAN:
Penanganan Ulkus Diabetik
 Melibatkan multidisiplin

 Waktu dan biaya besar

 Pencegahan murah dan mudah
 Penanganan baku
 Banyak terapi lain masih dalam penelitian
 Rekomendasi penanganan dapat
diperbaiki