MANAGEMEN TUKAK

ARTERI

Dr Krisna Wibawa SpB(K)V

 JIKA MENJUMPAI BOROK ATAU GANGREN
PADA KAKI SPT DI BAWAH APA YG ADA
DI PIKIRAN KITA………???
What’s the vascular problem ?

 Arterial system
 Venous system
 Lymph system
Two distinct types of vascular disease are :
1. Microvascular (microcirculatory)
- Retinopathy
- Nephropathy
- Neuropathy
2. Macroangiopathy
- Coronary arterial
- Peripheral Arterial Disease
(PAD/PAOD)
- Carotid arterial
 Mengetahui pemeriksaan dan diagnosis
pra operatif pasca diabetes
 Prinsip perawatan luka
 Indikasi tindakan debridemen
 Indikasi amputasi dan jenisnya
 Pengertian STSG – Fee Flap dan
penggunaannya

OBJEKTIF
 Morbiditas
– Mortalitas
 2 – 3 % ulkus aktif
 15 % terbentuk ulkus
 70 – 90 % amputasi karena
ulkus
 komplikasi berat kematian
Ulkus/luka pada Kaki Diabetes
Penangan yang baik
 Multi disiplin
- cegah komplikasi
- cegah kekambuhan
- kwalitas hidup
 Biaya besar  terbaik - pencegahan
Riwayat Pemeriksaan Fisik dan
Pemeriksaan Penunjang

- Neuropati
- Penyakit pembuluh darah perifer
- Gangguan Muskuloskeletal  timbulnya ulkus
- Lamanya penyakit
- Kontrol gula darah buruk
- Gangguan Imunitas
 penyembuhan luka buruk
- Gangguan aliran balik
 Perubahan pembuluh darah
makro – mikroangiopati
Hipoksia: - luka spontan
- ulkus tak sembuh
- infeksi
 Neuropati
Rasa nyeri hilang
- trauma – luka
 Statis vena : - Hipertensi vena
- CVI
- Ulkus
Luka pada Kaki Diabetes
Pemeriksaan pra bedah
 Mengetahui keadaan yang
mengganggu penyembuhan luka

1. Kontrol glukosa buruk

- Hiperlipidemia
- Gangguan elektrolit
- Nutrisi buruk
- Iskemia
- Insufiensi vena
- Gangguan fungsi hati
- Gangguan fungsi ginjal
- Anemia
 - Infeksi
- Jaringan nekrosis
- Trauma berulang
- Keganasan
- Kemoterapi
- Kotikosteroid
- Rokok

2. Gangguan Sistim Immunitas

 Wagner  luka 0 – 5
 Derajat Iskemia  A – D
 PEDIS : - Perfusion
- Extent
- Depth
- Infeksion
- Sensation

Klasifikasi
Klasifikasi Wagner

• Derajat 0. Kulit utuh - deformitas (+)

1. Ulkus dangkal - terlokalisir
2. Ulkus dalam
- dasar : tendon,
tulang,
sendi,
ligamentum.
3. Abses dalam - Osteomyelitis
4. Gangren - jari - punggung kaki
5. Gangren seluruh kaki
Derajat Iskemik :

A. Tanpa iskemik.
B. Iskemik tanpa gangren.
C. Sebagian gangren- jari ,punggung kaki.
D. Komplit gangren.
Trans Atlantic Inter Society
Consensus Group (TASC)

SPITS = Impured Sensation

= Impured Tissue Perfusion
= Infection
= Amount Tissue Loss
= Size
Pemeriksaan Fisik

Ulkus:
 jaringan yang melapisi
 tempat penekanan sepatu
 dalam
 dasar
 jaringan sekitar
 ada tidaknya granulasi
 selulitis/limfangitis
LAB- Tambahan

• Hitung lekosit
• Mikrobiologi
- kultur dari jaringan dalam
• X-Ray
• Lekosit Scan-MRI
• Biopsi
Kondisi Umum

• Protein serum 6,2 gr/dl

• Albumin serum 3,5 gr/dl
• Total Limfosit > 1500 sel/mm3
Iskemia/Perfusion

Sistim klinis dan sistim penelitian atau

pemeriksaan

 Klinis : - Derajat 0 : PAD (-)

1 : PAD (+), CLI (-)
2 : CLI (+)

 Pemeriksaan pembantu
- Derajat 0 : PAD (-) dan
- a. Dorsalis pedis (+)
- a. Tibialis posterior (+)
- ABI 0,9 – 1,15
- TBI > 0,6 – 1,10
- TCpO2 > 600 mmHg
Derajat 1 : Intermitten claudiication

 ABI < 0,9 dengan AP > 50 mmHg

 TBI < 0,6 dengan TP > 30 mmHg

 TCpO2 30 – 60 mmHg

 Kelainan lain PAD

Derajat 2 : Rest pain, kehilangan jaringan,
gangguan penyembuhan luka dengan
- AP < 50 mmHg
- TP < 30 mmHg
- TCpO2 < 20 mmHg
Arteriografi :

- Rencana rekonstruksi

- Tindakan angioplasty
Neuropati / Sensation

10 – 20 tahun

 Tanda iskemia tidak jelas

 Timbul ulkus

 Terlambat penanganan

 Diabetic Neuro Oste Arthro Pathy (DNOAP)

= CHARCOT FOOT =
Klasifikasi neuropati
 Derajat 0 : gangguan (-)
 Derajat 1 : gangguan/hilangnya sensasi
a.  rangsang vibrasi > 25 V dan
 satu atau lebih kelainan
seperti; - rangsang panas
- kecepatan hantaran saraf
b. Hilangnya persepsi
 rasa tekan
 sentuhan tajam
 beda tumpul- tajam
Infeksi / Ulkus
Wagner : derajat 0 – 5

TASC : derajat 0  gejala/tanda

1  infeksi kulit
2  subkutis
 tanda sistemik (-)
3  infeksi (+) ;- sistemik (+)
- gangguan metabolis
- hipotensi/azotemia
Depth / kehilangan jaringan

Derajat
0  ulkus (-)
 ulkus tidak sampai membran basalis
1  ulkus seluruh dermis
2  ulkus dalam – pascia, otot, tendon, sendi
Extent / size
 Ukuran milimeter persegi

 Garis terpanjang ulkus dibalikan

 Garis terlebar tegak lurus, garis pertama
Prinsip Penanganan Bedah

- Debridement
- Mengistirahatkan
- Pembalutan
- Kontrol infeksi
- Revaskularisasi
- Tindakan amputasi
- Flap dan rekonstruksi
- Terapi tambahan
- Rehabilitasi dan edukasi
Debridement

 Tahap awal penyembuhan luka

 Jaringan mati, hiperkeratosis + drainase
berulang
 Luka lebih besar dan berdarah
 Obat topikal tidak dapat menggantikan
 Tidak perlu : - gangren kering
- ulkus menyembuh
- sirkulasi buruk
 Pengambilan kultur
Mengistirahatkan

 Cegah trauma pada ulkus

 Pemindahan tekanan
 Tetap latihan gerakan otot
 Elevasi / kompresi
Pembalutan

Prinsip : - jaga kelembaban

- rangsang penyembuhan luka
- lindungi suhu luar
- lindungi trauma
- tidak sering diganti
- aman tidak toksik
- tidak mengotori
Pembalutan
Prinsip : - tidak melekat di luka
- mudah dibuka
- daya serap
- mudah monitor
- pertukaran udara
- tidak tembus mikroorganisme
- nyaman
- mudah/murah
BALUTAN

• Tergantung dari ;
- lokasi
- dalamnya
- eskar
- eksudat
- jaringan sekitar
- infeksi
- kebutuhan penyerapan
Zat Kimia :
- Hidrogen peroksida
- Yodium
- Hiperclorit
- Kalium permanganat

  Toksik dan mengganggu

penyembuhan luka
 Banyak nanah / koloni kuman (+)
 AB topikal ; - ulkus dangkal
- < 2 minggu
Infeksi Ringan

• Ulkus dangkal
• Keluar nanah
• Selulitis minimal/tidak
• Tidak ada osteomyelitis/tanda
sistemik
Infeksi Ringan

Perawatan khusus tanpa Rawat

• Pelayanan rumah
• Antibiotik oral ( 2 - 3 mg)
• Penanganan luka lokal
• 24 - 48 jam evaluasi -> infeksi meluas ?
• Kultur ?
• Ganti AB, jika buruk -> IV
Infeksi sedang

• Memungkinkan penyelamatan tungkai

• Ulkus dalam
• Keluar nanah
• Selulitis
• Tanda sistemik
• Nekrosis jaringan
• Osteomyelitis (+)/(-)
Infeksi sedang

• Rawat Rumah Sakit

• A.B. Parenteral

• Surgical Debridement
Infeksi Berat

• Memungkinkan penyelamatan hidup

• Ulkus dalam
• Keluar nanah
• Selulitis
• Tanda sistemik - septik syok
• Nekrosis - gangren - bakterimia
• Osteomyelitis +/-
Infeksi Berat
• Stabilisasi Pasien

• Debridement

• Amputasi

• AB. Spektrum luas

Terapi tambahan
obat-obatan cilostazol
 growth factor
 terapi gen
 terapi stem cell
 terapi oksigen hiperbarik
 masih dalam penelitian
Revaskularisasi

Iskemia  gangguan penyembuhan luka

 Vaskular rekonstruksi  ulkus dan ABI

< 0,8 atau TBI < 0,6
 Tidak ada ulkus (?)
 Sebelumnya ulkus arteriografi
Amputasi

Pertimbangan : - sosio ekonomi

- fungsi ujung amputasi
- protesa / alat bantu

Perhatikan :- perfusi ujung amputasi

- kontrol gula darah
- nutrisi
- kontrol infeksi
- re-amputasi
- ulkus baru
- amputasi baru
Jenis dan macam amputasi

- minor  sendi midtarsal/dibawahnya

- major  diatas sendi midtarsal

 Amputasi :  ulkus iskemik

Flap dan Rekonstruksi
 Harus dipastikan perfusi baik

 Flap/flap bebas menutup defek luas

daerah penekanan
 Memperbaiki bentuk seperti Charcot
foot
Terapi tambahan

 obat-obatan cilostazol

 growth factor
 terapi gen
 terapi stem cell
 terapi oksigen hiperbarik
 masih dalam penelitian
Rehabilitasi
 Harus merawat diri sendiri

 Cegah timbulnya ulkus

 Pengetahuan yang baik  mencegah
ulkus 50 %
 Multidisiplin
Penanganan

• Edukasi Pasien
- Melepaskan tempat penekanan
- Perawatan kaki
- Olahraga
- Rokok
 Infeksi
 Kontrol gula darah dan kondisi umum
 Pembiayaan
 Kerjasama/pelayanan terpadu
 Terapi alternatif
 Masalah aliran balik

Masalah di Indonesia
 Pasien Laki Laki 65 th
 Diagnosa gangren DM pedis sinistra
 Penyulit
PAOD dengan ABI 0,7 (Fontain IV)
Hipoalbumin (2,1)
Sulit makan
Perokok
Jantung EF 35%
Dilakukan debridement saat pasien datang
5 hari pasca debridement ke 1 dilakukan
debridement ulang
pasien dirawat dengan Cutisorb Sorbact
Pada hari ke 12 siap dilakukan STSG
 Pasien perempuan 60 th
 Diagnosa gangren DM cruris sinistra
 Penyulit
obesitas
Hipoalbumin (2,0)
Gula tidak terkontrol
Sepsis dengan penurunan
kesadaran
Debridement ke I dan
dirawat dengan
Cutisorb Sorbact
5 hari pasca debridement ke I, dilakukan
debridemnet ulang dan dirawat dengan
Cutisorb Sorbact
10 hari pasca debridement ke II ( hari ke 15 )
dilakukan STSG
5 hari pasca STSG ( hari ke 20 )
 Hari ke 28
( pasien rawat jalan ) 13 hari pasca STSG
 Pasien Laki Laki 38 th
 Diagnosa selulitis dan ulkus DM pedis
sinistra
 Penyulit
Hipoalbumin
Gula darah tidak terkontrol
Perokok
Hipertensi
 3 hari pasca perawatan
dengan Cutisorb sorbact & elastis verban
 2 minggu pasca perawatan
dengan cutisorb sorbact,
hidrocoloid gel + elastis verban
Dilakukan nekrotomi & perawatan
dengan cutisorb sorbact
5 hari pasca nekrotomi (hari ke 20)
 Pasien Perempuan, 52 th
 Diagnosa gangren DM pedis sinistra
 Penyulit
PAOD CLI gr 1 ( Rutherford )
Hipoalbumin (2,2)
Gula darah tidak terkontrol
Sepsis dan penurunan kesadaran
Debridement dan perawatan
dengan Cutisorb Sorbact
3 hari pasca debridement
 1 bulan pasca debridement
& perawatan dengan cutisorsorbact + hidrocoloid gel
 Pasien Perempuan, 60 th dengan
diagnosis. CRF on HD kronik DM
terkontrol, Hipoalbumin. POAD derajat 1
terdapat ulkus
 Pada hasil kultur MRSE (+)
 Gangguan sistemik tidak ada
1 hari pasca nekrotomi
2 Minggu pasca nekrotomi
KESIMPULAN
 Penanganan tim / multidisiplin

 waktu dan biaya besar

 pencegahan murah dan mudah
 penanganan baku
 terapi lain masih dalam penelitian
 rekomendasi penanganan dapat diperbaiki