Pengenalan dan Diagnosis

Varises Tungkai

dr. Murnizal Dahlan, SpB(K)V

Anggota PESBEVI
Staff Pengajar
Divisi Vascular dan Endovascular Departemen Bedah FKUI
RSUPN Cipto Mangunkusumo
 Why Varices
become Important ????

dioes it matter????
Happy

Active
EVERYTHING CHANGE AFTER
VARISES
Varises
Sad

Un-active
Definisi Varises

Merupakan kelainan
pada pembuluh
darah
balik ditandai
dengan;
 menurun/hilangnya
elastisitas vena
 Vena yang
berkelok-kelok
 Kerusakan katub
vena
Secara Anatomis

- Vena Tepi (Superficial

vein)
- Vena Dalam (Deep Vein)
- Vena Penghubung
(Perforating Vein)
 Katup vena :
- bicuspid (aliran
satu arah)

 Vena Tepi :
- VSM - Medial -
Femoral
- VSP - Lateral -
Poplitea
- Vena penghubung
Bentuk Varices

1. Teleangiectasis :
-  1 mm
- tidak jadi ulkus

2. Retikuler :
-  4 mm
- jadi ulkus
- tidak teraba
3. Varices vena tungkai :

- VSM/VSP

- teraba jelas

- melebar > 4 mm

4. Varices cabang vena

5. Varices perforantes

6. Varices residif
Etiologi

 Kongenital

 Primer : Tidak diketahui penyebabnya

 Sekunder : Penyebabnya diketahui al; trauma,
infeksi, Trombosis Vena Dalam (DVT)
Faktor Predisposisi:

 Riwayat keluarga
 Obesitas
 Kehamilan
 Pekerjaan
 Hormonal
 Tumor
GEJALA KLINIS :
• Kosmetik
• Nyeri
• Pegal
• Thromboflebitis
• Inflamasi
• Psikologis (depresi)
PEMERIKSAAN FISIK
1. Valsava test and The Trendelenburg test
 Used to assess the competence of SFJ

2. Tourniquet test
 Similar as trendelenburg test, uses a tourniquet
 Assess perforator vein

3. Perthes Test
 Indicated deep venous incompetence.
 This is a painful and rarely used test.
Trendelenburg Test
Perthes Test
KLASIFIKASI
CEAP 1994, American Venous Forum

- Keuntungan :
- ideal CVI
- original, universal
- homogen
- Keterbatasan:
- 60 variabel
- per jalan penyakit (-)
C1 C2 C3

C6 C5 C4
C (0 – 6) - KLINIS
 grade 0 : tidak terlihat atau teraba tanda-tanda
penyakit vena
 grade 1 : teleangiektasis/spider vein atau vena
retikuler
 grade 2 : varises vena
 grade 3 : oedema
C (0 – 6) - KLINIS

 grade 4 : perubahan kulit karena penyakit vena

(pigmentasi, lipodermatosclerosis)
 grade 5 : perubahan kulit dengan healed ulcer
 grade 6 : perubahan kulit disertai active ulcer
C1 C2 C3

C6 C5 C4
E (Etiologi)

 EC (Ec) : Congenital
 EP (Ep) : Primer tetapi tidak diketahui penyebabnya
 ES (Es) : Sekunder dengan penyebab yang jelas
seperti pasien post trombosis vena dalam,
pasca trauma.
A (Anatomi)

 As : sistem vena superfisial

 Ad : sistem vena dalam
 Ap : sistem vena perforantes
 Dapat terlihat satu, dua atau ketiganya
P (Patofisiologi)

 Pr : Refluks
 Po : Obtruksi
 Pr.o : Keduanya
 Pn : Tidak ditemukan kelainan
PENUNJANG DIAGNOSTIK

 NON INVASIVE
 USG (Venous Duplex
Imaging)
 Photopletysmography

 INVASIVE
 Phlebography or
Venography
 Ambulatory venous
pressure
 Intravascular
sonography
Level of investigation
The diagnostic evaluation of
venous disease can be classified as

 Level 1: history and examination, with or without

handheld Doppler assessment
 Level 2: non-invasive imaging with colour venous duplex
and plethysmography
 Level 3: invasive or complex imaging, including
venography, computerized tomography, or MR
imaging.
Ultrasound USG
 1980, gold standard method
 1990, color doppler improved the reliability
 Diagnostic and interventional guided treatment

J Vasc Surg 2010; 24: 426-432

J Vasc Surg 2011;53:2s-48sVan der Bremmer et al. Ann

J Vasc Endovasc Surg (2015) 49, 678e737

ULTRASONOGRAPHY
Gambar Reflux Collor Doppler USG

Reflux
Gambar Spectral Reflux Varises
Reflux Time (Eur J Vasc Endovasc Surg (2015) 49, 678e737)

a) Thecut off values reflux more than 0.5 s

--> superficial venous system, the deep
femoral vein, and the calf veins

a) longer
than 1 s --> common femoral,
femoral vein, and popliteal vein

c) longer than 0.35 s --> perforating veins

PHOTOPLETHYSMOGRAPHY
AIRPLETHYSMOGRAPHY
VENOGRAPHY
VENOGRAPHY
VENOGRAPHY
VENOGRAPHY
CONTOH
CONTOH
TERIMA KASIH
 PENANGANAN
Varises Tungkai

dr. Murnizal Dahlan, SpB(K)V

Anggota PESBEVI
Staff Pengajar
Divisi Vascular dan Endovascular Departemen Bedah FKUI
RSUPN Cipto Mangunkusumo
TREATMENT
 Almeida J. Atlas of
Endovascular Venous
Surgery 2012
 Leopardi et al.
Systematic Review of
Treatments for Varicose
Veins. Ann Vasc Surg
2009
 PRINSIP TERAPI

- KONSERVATIF
- NON KONSERVATIF
 Medikamentosa
 Operatif
 Minimal Invasif
HISTORICAL OVERVIEW OF
VARICOSE VEIN
TREATMENT

 1553, Ambroise Pare Ligation of varicose vein and GSV

 1890, Friedrich Trendelenberg wrote a paper about GSV
ligation
 1896, Jerry Moore described high ligation, just below the SFJ
 1900, Otto Wilhelm Madelung described complete
crossectomy or vein stripping
 40 years ago, Robert Muller phlebectomy for residual
varicosities by  stab avulsion or Mullerian ambulatory
phlebectomy (Muller hooks)
 1938, Robert Linton  Perforator played a major role in
varicose ulcer, subfascial ligation of
medial lower leg as Linton’s Procedure
 1945, Gabriel Pravaz  first sclerotherapy
 1949, started the foam sclerotherapy
 1953, Frank Cockett  extrafascial ligation of perforating veins
 1963, Fegan  popularized the sclerotherapy
 1980, Subfascial Endoscopic Perforator Surgery (SEPS)
 1966, first result of RFA
 1999, RFA approved by FDA
 1999, first reported EVLT
KONSERVATIF

 Elevasi tungkai
 Hindari berdiri lama
 Hindari menyilangkan tungkai saat duduk
 Compression stocking / Eksternal pneumatic
compression
 Berjalan kaki
 Pertahankan berat badan senormal mungkin
 Melindungi tungkai dan kaki dari luka
 Pertahankan kulit bersih dan lembab
 Terapi Kompresi Non Elastik

Unna Boot Rigid Envelope Around Leg

Terapi Kompresi Elastik

Stocking
Terapi Kompresi Elastik

Elastic Bandage
External Pneumatic Compression
MEDIKAMENTOSA

 Obat-obat phlebotonik
 Diosmin, hesperidin,
 increase venous tone, >> lymph
drainage
OPERATIF

 Phlebektomy
 Ligasi Tinggi pada Safeno Femoral Junction
dan cabang-cabangnya
 Venous stripping
Phlebectomy

Tools needed to perform AP :

 Tumescent anesthesia
 Knife

 Hook
 Hemostat

Imaging :
 Visual inspection and palpation
 Dupplex US  “road map underneath the
skin”, guided vein hooking for deeper vein

Almeida. Atlas of Endovascular Venous Surgery. Elsevier. 2012.

Operative Steps

Almeida. Atlas of Endovascular Venous Surgery. Elsevier. 2012.

Operative Steps (2)

Almeida. Atlas of Endovascular Venous Surgery. Elsevier. 2012.

Operative Steps (3)

Almeida. Atlas of Endovascular Venous Surgery. Elsevier. 2012.

Operative Steps (4)

Almeida. Atlas of Endovascular Venous Surgery. Elsevier. 2012.

Operative Steps (5)

Almeida. Atlas of Endovascular Venous Surgery. Elsevier. 2012.

Complication

Multicenter study in France evaluated 36.000

phlebectomies, most frequently complication :
 Telangiectasis (1,5%)
 Blister formation (1%)
 Phlebitis (0,05%)
 Hyperpigmentation (0,03%)
 Post operative bleeding (0,03%)
 Temporary nerve damage (0,05%)
 Permanent nerve damage (0,02%)

Almeida. Atlas of Endovascular Venous Surgery. Elsevier. 2012.

Minimal Invasif Treatment

 Endovenous treatment

 Electromagnetic energy

 Transilluminated power phlebectomy

(TIPP)
Endoluminal Radiofrequency Ablation (RFA)
Endovenous Laser Therapy (EVLT)
Radio-Frequency (RF) Ablation

MENGGUNAKAN ENERGI PANAS DALAM BENTUK RADIO-

FREQUENCY UNTUK MENGOBLITERASI VENA. DENGAN PANAS
LOKAL PADA DINDING VENA YANG NANTINYA MENYEBABKAN
FIBROSIS.

286 PASIEN DARI 30 NEGARA BAGIAN DI AMERIKA UTARA DAN

EROPA, YANG MENJALANI VNUS PROSEDUR HAMPIR 90%
PASIEN 24 BULAN POST-PROSEDUR TERJADI OKLUSI LSV (LONG
SAPHENOUS VEIN)

28 PASIEN MENUNJUKKAN BERKURANGNYA MORBIDITAS POST-

PROSEDUR DAN KEMBALINYA FUNGSI FISIK YANG CEPAT.
Endovenous Laser Therapy
(EVLT)

HAMPIR SAMA DENGAN RADIO-FREQUENCY , TETAPI DENGAN

MENGGUNAKAN LASER.

WALAUPUN DATANYA SEDIKIT, HASIL JANGKA PENDEK PADA

BEBERAPA PASIEN PADA PENELITIAN YANG TIDAK TERKONTROL
MENUNJUKKAN KEJADIAN OBLITERASI VENA YANG SAMA
DENGAN RADIO-FREQUENCY.
Endoluminal RFA dan EVLT
 Indikasi:
Terutama pada vena-vena superfisial,
yang memerlukan tindakan tertutup
seperti endovascular coagulation
pada lumen pembuluh darah.

 Kontraindikasi:
Adanya trombus pada segmen vena
yang di treatment.
Endoluminal RFA
Hasil Endoluminal RFA
 sebelum  sesudah
EVLT
Endovenous Laser Therapy
 Skin Laser Therapy

 Merupakan terapi
laser eksternal yang
di aplikasikan
langsung pada
varises kecil superfisial
di permukan kulit
atau spider vein dan
varises vena kecil
lainnya.
 Telangiectasias, reticular veins
and small varicose veins < 5mm
 Tidak untuk vena besar
Subfascial Endoscopic Perforator Vein
Ligation (SEPS)
SCLEROTHERAPY
 Microsclerotherapy
untuk skleroterapi vena-
vena berukuran kecil (1-2
mm, seperti pada
telangiektasia)

 Macrosclerotherapy
untuk vena-vena yang
berukuran 3-8 mm
Sclerotherapy
Kontraindikasi :
 Sumbatan arteri tungkai
 Immobilitas
 Keganasan lanjut
 Tromboflebitis akut
 Hipersensitif/anafilaktik
 Varises yang besar dengan
perforator yang besar (khawatir
DVT)
Sclerotheraphy
 Sclerotheraphy
 Dengan membuat cairan
sklerosan berbusa

 Dengan cara mengocok di

dalam semprit 1 ml
sebanyak 0,5 ml cairan
sklerosan polidocanol 3%
dengan 0,2 ml udara steril

 Hingga terbentuk busa

 Memakai polidocanol
 DAFTAR PUSTAKA

 Eur J Vasc Endovasc Surg (2015) 49, 678e737;

Management of Chronic Venous Disease, Clinical
Practice Guidelines of the European Society for
Vascular Surgery (ESVS)

 J Vasc Surg 2011:53:2S-48S; The society for vascular

Surgery (SVS) and the american venous Forum
(AVF), Guidelines for management of Chronic
Venous Disease

 Rutherfords Vascular Surgery, Cronenwett and

Johnston; Elsevier, 8th Eddition, SVS, Vascular
Laboratory venous Duplex Scanning,
TERIMA KASIH