Gangren Diabetes

Adinda Bunga Syafina

030.01.006
Pembimbing :
Dr. Ramadhana, Sp.B

Pendahuluan
Diabetes Mellitus (DM) adalah penyebab
amputasi non traumatic di seluruh dunia.
Peningkatan insidens kaki diabetes dan
infeksi pada penderita diabetes merupakan
hal yang kompleks dam melibatkan interaksi
beberapa proses patologis. Seperti neuropati,
penyakit vaskuler perifer dan proses
penyembuhan luka yang lama.

 Pada

diabetes terjadi gangguan pada sel

beta pancreas sehingga kemampuannya
berkurang pankreas gagal memproduksi
insulin hiperglikemia

Hiperglikemia

otonom

neuropati sensoris, motorik,

15% penderita amputasi

Faktor resiko: pria, >10 thn, penyakit Vaskuler
perifer, merokok, riwayat kaki diabetes atau
amputasi sebelumnya.

Diagnosis: penentuan gejala klinik dengan penentuan

tipe angoipati dan neuropati, sifat obstruksi, dan
status vaskulernya.
Penatalaksanaan gangrene diabetes mellitus terdiri
dari pengendalian diabetes dan penanganan
kelainan kaki.

Diabetes Melitus
Kriteria diagnosis DM:
1. fasting plasma glucose 126mg/dL
2. symptoms of DM dan random blood glucose
concentration 200mg/dL
3. 2-h plasma glucose 200mg/dL during 75 gr oral
glucose tolerance test
These criteria should be confirmed by reapeat testing
on a different day, unless hyperglycemia with acute
metabolic compentation is present.

 Two

intermediate categories have also been

designated:
1. IFG (impaired fasting glucose)
between 110 and 126 mg/dL
2. IGT (impaired glucose tolerance)
between 140-200mg/dL
Individuals with IFT and AGT do not have DM
but are substantial risk for developing type 2
DM and cardiovasculer disease in the future.

Jenis :
1.
IDDM
defisiensi insuli dan memiliki kecendrungan untuk
ketosis
2.
NIDDM
dengan kararkterisasi resisten insulin dalam
beberapa derajat, ggn sekresi insulin, produkisi
glukos yang berlebihan
3.
Karena penyebab lain
kelainan eksokrin, obat2an, hamil (GDM), dll.

Faktor Resiko
Faktor resiko untuk DM tipe II
1.
Family history of DM
2.
Obesitas
3.
Umur 45 th
4.
Ras ( african-american, asian-america)
5.
IFD atau IDT sebelumnya
6.
Sejarah GDM atau bayi >9 lbs
7.
Hipertensi (BP140/90)
8.
HDL kolesterol level 35 mg/dL, TG250 mg/dL)

Gangren
Gangren

adalah luka yang berakhir dengan

kematian saraf atau jaringan yang
disebabkan oleh gangguan pengaliran darah
ke jaringan tersebut. Biasanya, ini terjadi
dalam jumlah besar dan umumnya diikuti
dengan kehilangan persediaan nutrisi dan
invasi bakteri serta pembusukan.

Klasifikasi

gangrene kering
nekrosis yang terjadi tanpa diikuti dekomposisi
bacterial, jaringan menjadi kecil dan menciut.
Gas gangrene adalah keadaan nyeri yang akut dan
hebat, sering berasal dari luka laserasi yang kotor
sehingga otot dan jaringan terisis dengan gas dan
eksudat. Keadaan ini disebabkan oleh infeks
histotoksik.

Klasifikasi

Gangren basah (gangrene

diabetic) adalah gangrene
pada penderita diabetes
mellitus yang disebabkan
neuropati, angiopati dan
komplikasi lainnya.
Biasanya terjadi kematian
jaringan yang cukup luas
sehingga kuman saprofit
dapat berkembang biak.

PATOFISIOLOGI
Kaki diabetes dipengaruhi beberapa faktor:
1. Gangguan peredaran pada kaki
Gangguan ini mengenai pembuluh darah besar
(makrovaskuler)dan pembuluh darah kecil (mikrovaskuler)
2.

Gangguan persarafan kaki (neuropati perifer)

Gangguan mikrosirkulasi akan menyebabkan berkurangnya
aliran darah dan hantaran oksigen pada serabut saraf yang
kemudian menyebabkan degenarasi dari serabut saraf.
Keadaan ini akan mengakibatkan neuropatiKarena
kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri yang akan tumbuh
subur terutama bakteri anaerob.

PATOFISIOLOGI
3. Ruda paksa (trauma)
Seperti pada orang sehat penderita
diabetespun mengalami ruda paksa pada
kakisama banyaknya. Kesempatan luka
lebih besar karena dilatarbelakangi kelainan
peredaran darah dan persarafan.

4. Infeksi
Hiperglikemi menyebabkan lekosit DM tidak
normal sehingga fungsi khemotoksis di
lokasi radang terganggu. Demikian pula
fungsi fagositosis dan bakterisid intrasel
menurun sehingga bila ada infeksi
mikroorganisme (bakteri), sukar untuk
dimusnakan oleh sistem plagositosisbakterisid intraseluler.

Manifestasi Klinik
1. Tipe mikroangiopati
Nekrosis tampak merah dan hangat oleh karena peradangan, teraba pulsasi di bagian
distal dan terdapat ulkus diabetik pada telapak kaki.
2. Tipe makroangiopati
Akut
:
Pain (nyeri)
Paleness (pucat)
Paresthesia (kesemutan)
Pulselessness (tidak ada denyut nadi)
Paralysis (lumpuh)
Prostasion (lesu)
Kronik : gambaran klinik menurut Fontain,yaitu:
Stadium I : asimptomatik / gejala tidak khas (kesemutan)
Stadium II : klaudikasio intermitten(jarak tempuh memendek)
Stadium III : nyeri saat beristirahat
Stadium IV : manifestasi kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus)

3.

Tipe neuropati:
Bila terjadi kerusakan saraf sensorik, maka
gejala yang timbul adalah adanya rasa
sakit, baal, dan panas. Biasanya gejala
dirasakan makin lama semakin berat.
Terkadang ada rasa kesemutan dan baal
yang bermula dari kaki dan menjalar ke
kaki.

Klasifikasi Wagner

Wagner 0: Kulit utuh.

Kaki neuropati : Pes
planovalgus, paralysis
otot kecil dalam kaki,
jari palu, jari sikap
cakar, hyperemia,
pembuluh vena
melebar.

Wagner 1 : tukak
neuropatik/superficial:
telapak kaki, dikelilingi
kalus, hyperemia

Wagner 2 : Tukak
superficial dorsum dan
lateral kaki; tukak
neuroiskemik: meluas
subkutan, selulitis
disekitarnya, gangrene
di pinggir

Wagner 3 : Tukak
dalam (neuroiskemik):
sampai tulang tumit,
osteomielitis.

Wagner 4 : iskemia :
gangrene dua jari dan
sebagian kaki depan,
hyperemia

Wagner 5 : Gangren
pada seluruh kaki.

Derajat kelainan diabetes

(Wagner)
Sifat

Derajat
Luka

abses

selulitis

osteomielitis

gangren

superficial

II

Dalam sampai
ke tulang

III

Dalam

+/-

+/-

IV

Dalam

+/-

+/-

+/-

jari

gangren

Seluruh kaki

Pencegahan.

Pencegahan Kaki Diabetes

Diagnosis klinis dan laboratorium yang lebih teliti.
Pemberian obat-obat yang tepat untuk infeksi (menurut hasil
laboratorium lengkap) dan obat vaskularisasi, obat untuk
penurunan gula darah, maupun untuk menghilangkan
keluhan/gejala dan penyulit DM.
Pemberian penyuluhan pada penderita dan keluarga tentang
(apakah DM, penatalaksanaan DM secara umum, apakah kaki
diabetes, obat-obatan, perencanaan makan, DM dan kegiatan
jasmani), dll.
Kaki diabetes, materi penyuluhan dan instruksi. Hentikan
merokok Periksa kaki dan celah kaki setiap hari, apakah terdapat
kalus (pengerasan), bula (gelembung), luka, lecet.

Pencegahan

Pakailah krim khusus untuk kulit kering, tapi jangan dipakai di celah jari kaki.
Hindari penggunaan air panas atau bantal pemanas.
Memotong kuku secara hati-hati dan jangan terlalu dalam.
Pakailah kaus kaki yang pas bila kaki terasa dingin dan ganti setiap hari.
Jangan berjalan tanpa alas kaki.
Hindari trauma berulang.
Memakai sepatu dari kulit yang sesuai untuk kaki dan nyaman dipakai.
Periksa bagian dalam sepatu setiap hari sebelum memakainya, hindari
adanya benda asing.
Olah raga teratur dan menjaga berat badan ideal.
Menghindari pemakaian obat yang bersifat vasokonstruktor seperti orgat,
adrenalin, ataupun nikotin.
Periksakan diri secara rutin ke dokter dan periksakan kaki setiap kali kontrol
walaupun ulkus/gangren telah sembuh.

Perawatan Ulkus
Pengobatan

utama penderita DM dengan

kaki diabetes adalah medikamentaosa
sistemik diabetes. Banyak penderita DM
mengalami malnutrisi karena penyakit ginjal
kronis atau infeksi kronis.
Banyak diantaranya defisiensi imun. Setelah
keadaan umum membaik, barulah kita
memberikan perhatian pengobatan ulkus.

Perawatan Ulkus
Macam ulkus:
1. Ulkus neuropati
disebabkan tekanan-tekanan, Setelah ulkus
dibersihkan dan jaringan nekrotik diangkat,
terlihatlah jaringan yang masih sehat.
2. ulkus iskemik
Bila ternyata jaringan dibawahnya nekrotik,
sangat mungkin itu adalah.

 Ulkus

iskemik biasanya membutuhkan

debridement jaringan yang rusak atau
terinfeksi dikombinasikan dengan perawatan
luka.
Konsultasi bedah vaskuler seperti angioplasti
dan vaskuler bypass dibutuhkan hanya bila
pasien memiliki ulkus iskemik. Ulkus iskemik
biasanya membutuhkan debridement
jaringan yang rusak atau terinfeksi
dikombinasikan dengan perawatan luka.

Perawatan Ulkus
Penanganan luka
basah menjadi luka
kering tidak dianjurkan
karena itu hanya akan
mematikan jaringan
yang masih sehat dan
meningkatkan insidens
infeksi oportunistik.
Luka sebaiknya dirawat
dengan materi
absorban seperti
kalsium alginat.

Amputasi
faktor harus dipertimbangkan dalam
memecahkan masalah tentang pasien mana
yang harus menjalani amputasi primer atau
rekonstruksi arteri dikombinasikan dengan
amputasi.
pemeriksaan luasnya proses gangren dan
prediksi potensi penyembuhan amputasi.

Luasnya gangren harus dikategorikan sebagai:

(1)gangren terbatas pada jari-jari kaki atau kaki
bagian distal
(2)gangren luas pada seluruh kaki atau
sebagian besar kaki sebelah depan.

 gangren

terbatas idealnya diterapi dengan

amputasi jari kaki, amputasi ray, atau
amputasi transmetatarsal.

Gangren

kaki yang luas sebaiknya ditangani

dengan amputasi di bawah lutut.

Doppler dan pletismografi

Instrumen

doppler dan foto pletismografi

terbukti merupakan alat yang praktis dan
akurat untuk memprediksi kesembuhan pasca
amputasi.
Amputasi jari dan transmetatarsal mempunyai
prognosis kesembuhan yan glebih baik jika
tekanan doppler pada pergelangan kaki lebih
besar dari 50mmHg atau jika terdapat aliran
pulsatil pada ketinggian metatarsal seperti
yang ditemukan pada foto pletismografi

Tekanan betis bagian proksimal yang lebih besar

dari 70mmHg memiliki korelasi yang kuat dengan
pasokan darah yang memadai untuk proses
penyembuhan pasca amputasi dibawah lutut.
Tekanan betis kurang dari 70mmHg memiliki
prognosis kesembuhan yang lebih besar.
Penentuan tekanan doppler segmental (arterialbrachial index) dapat menjadi false positif pada
pasien diabetik karena terjadi kalsifikasi intramural,
jadi pemeriksaan ini kurang valid jika dilakukan
pada pasien DM.

Faktor-faktor yang mendasari dilakukan

pembedahan rekonstruktif arteri adalah: resiko
operatif
usia pasien
potensi rehabilitasi
Pada beberapa kasus tidak dibenarkan melakukan
pembedahan rekonstruktif arteri, yaitu: pada pasienpasien lanjut usia dengan masalah medis yang
multiple dan harapan hidup terbatas, pasien yang
telah berbaring ditempat tidur lama sebelum onset
gangren kaki yang terbatas

Perincian tertentu tentang amputasi yang

sering dilakukan untuk iskemik memerlukan
perhatian. Untuk ketinggian amputasi harus
diperhatikan terhadap hemostasis yang lekap
dan penutupan jaringan dalam serta kulit
yang atraumatik. Tehnik operasi yang cermat
sama pentingnya dengan pasokan-pasokan
darah yang adekuat untuk menjamin
penyembuhan terhadap amputasi.

Amputasi jari kaki

Amputasi satu jari kaki

dilakukan dengan
memotong melalui
falang proksimal yang
meninggalkan
sepotong kecil tulang
untuk melindungi kaput
metatarsal

Amputasi jari kaki

Flap kulit dapat
berbentuk apa saja
asalkan dengan dasar
yang adekuat untuk
menghasilkan
penutupan tanpa
tegangan. Insisi yang
paling sering dilakukan
adalah sirkuler.

Amputasi ray

Jika kulit gangren atau iskemik pada jari yang nekrotik mendekati
lipatan metatarsal-falang dan mengganggu penyembuhan
autoamputasi jari kaki sederhana, amputasi konservatif masih
dapat dilakukan dengan memperluas amputasi jari kaki sampai
mencakup kaput metatarsal distal
Terkenanya beberap jari kaki adalah kontraindikasi relatif untuk
melakukan amputasi ray. Untuk situasi khusus tersebut,
ambulasi menopang tubuh yang lebih stabil dan lebih mudah
biasanya dicapai dengan amputasi transmetatarsal.

Amputasi Transmetatarsal

Gangren yang mengenai beberapa jari kaki dan/atau ibu jari kaki
sebaiknya diterapi dengan amputasi transmetatarsal. Amputasi ini juga
dapat digunakan jika proses gangren meluas sedikit ke kulit dorsal
melewati lipatan metatarsofalang.
Disabilitas adalah minimal dan keperluan prostetik biasanya relatif
sederhana.
Penting bahwa sepatu cocok dan dibentuk secara baik untuk
menghindari ulserasi dan kerusakan puntung

Amputasi transmetatarsal

Amputasi transmetatarsal
memberikan hasil fungsional
yang sangat baik dibandingkan
dengan amputasi yang lebih
proksimal. Disabilitas adalah
minimal dan keperluan
prostetik biasanya relatif
sederhana.

Bantalan busa digunakan untuk

mengisi bagian jari-jari dari
sepatu. Penting bahwa sepatu
cocok dan dibentuk secara
baik untuk menghindari
ulserasi dan kerusakan
puntung

Sindroma Nyeri Setelah amputasi di bawah lutut

Iskemia
Infeksi
Phantom limb (nyeri tungkai bayangan)
Neuroma
Causalgia (nyeri membakar pada puntung)

Bantalan busa digunakan untuk mengisi bagian jari-jari dari sepatu.

Penting bahwa sepatu cocok dan dibentuk secara baik untuk
menghindari ulserasi dan kerusakan puntung

Amputasi atas lutut

Amputasi pada ketinggian di atas lutut dilakukan jika
1.
aliran darah tidak adekuat untuk menyembuhkan tingkat yang
lebih distal
2.
jika pasien mengalami kecatatan dan tidak diharapkan untuk
berjalan lagi
3.
jika terdapat infeksi parah yang membahayakan hidup dengan
viabilitas anggota gerak bawah yang meragukan,
4.
jika terdapat infeksi atau gangren yang luas yang menghalangi
prosedur amputasi bawah kulit.

 Beberapa

hal adalah penting dalam

melakukan amputasi di atas lutut yang baik.
Tulang femur harus dipertahankan sepanjang
mungkin untuk mencegah kontraktur pangkal
paha.
Keuntungan utama amputasi diatas lulut
adalah tingginya kemungkinan penyembuhan
primer. Tetapi rehabilitasi prostetik adalah
sulit.

Klasifikasi Wagner dan hubungannya dengan

rencana penatalaksanaan

Klasifikasi wagner dapat di

kaitkan dengan rencana
penatalaksanaan yaitu:
Wagner 0
: edukasi
terhadap pasien, pemakaian
sepatu yang akomodatif,
pemeriksaan kaki setiap hari.
Wagner I
: pemakaian
sepatu khusus, seperti sepatu
dengan total contact cast
(TCC),walking brace

 Wagner

II
: debridement bedah (operasi
mengurangi tekanan pada kaki), perawatan
luka, antibotik
Wagner III
: rawat di rumah sakit untuk
antibiotic parenteral dan pengendalian
keadaan
Wagner IV
: amputasi lokal
Wagner V
: amputasi luas