GANGREN

DIGITI IV PEDIS
D E X T R A ET D M

ASRI AULIANA ANGGRAENI

IDENTITAS PASIEN
Nama Ny. S

Usia 48 tahun

Alamat kalikowel

Jenis Kelamin Perempuan

Agama islam

Masuk RS 18 februari 2019

KELUHAN UTAMA :
JEMPOL KAKI MENGHITAM
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Pasien mengeluh demam kurang lebih 7 hari disertai mual (+) dan muntah (-).
Pasien memiliki luka kehitaman pada jari manis kaki kanan kurang lebih 3 hari
SMRS. Awalnya mengeluh gatal pada jari kaki kemudian digaruk hingga
membengkak. Setelah 3 hari jari yang membengkak perlahan-lahan bewarna
kehitaman. Pasien mengeluh nyeri pada jari yang tidak hitam dan kesemutan.
Keluhan memberat saat aktivitas berjalan. Pasien langsung dibawa ke IGD
RSUD. Pasien sudah berobat rutin ke PKM untuk control rutin penyakit DM.
Pasien menderita DM sejak 11 tahun yang lalu. Riwayat operasi luka di
telapak kaki 3 tahun yang lalu. Pasien sering mengeluhkan BAK pada malam
hari, dan terjadi penurunan BB. Pasien merasa mudah haus dan lapar. Pasien
masih sering makan dalam porsi besar dan minuman manis. Sudah selama 1
tahun terakhir, pasien lebih banyak tidur dan duduk, jarang sekali melakukan
aktifitas karena pasien mengeluh mudah lelah dan penurunan penglihatan
mata kanan.
Riwayat Penyakit Dahulu
DM (+) Hipertensi (-) stroke (-) serangan jantung (-)
Riw operasi luka di telapak kaki 3 tahun yang lalu(+)

Riwayat Keluarga
DM pada keluarga (+) HT (-)
• RPSOS
• Pekerjaan tani
• Olahraga (-)
• Merokok (-)
What :
• luka menghitam, terasa kesemutan dan gatal pada jari manis kaki kanan

When :
• keluhan sejak 3 hari SMRS kemudian luka pada jari membengkak dan
lama kelamaan mengempis. Setelah mengempis luka berubah hitam
Where :
• Digiti IV , dorsal pedis dextra

Why :
• pasien hanya mengeluh gatal dan digaruk, kemudian terdapat luka yang
membengkak dan lama-kelamaan mengempis dan menghitam
How :
• luka pasien dirawat dengan salep dari puskesmas. Riwayat DM (+) sejak
11 tahun yang lalu. Pasien terakhir sering merasa mudah haus dan lapar.
Pasien juga mengalami penurunan penglihatan
STATUS GENERALIS

• Kesadaran : Compos mentis

• Keadaan umum : baik
• Tekanan darah : 130/80mmHg
• Nadi : 88 kali/menit
STATUS • Suhu : 38.1ºC
GENERALIS • Pernapasan : 22 kali / menit
 Kepala Mata Leher

• Inspeksi : • Konjungtiva • JVP tidak

normosefali, tidak meningkat
tidak ada anemis • Tidak ada
deformitas • Sklera tidak pembesaran
dan nyeri ikterik KGB
tekan
THORAX
pulmo cor
Inspeksi : Pergerakan dada dinamis, jejas (-),
deformitas (-) Inspeksi : ictus cordis tak terlihat
Tidak terdapat retraksi.

Palpasi : Vocal premitus (+/+). Palpasi : ictus cordis tak teraba.

Perkusi : batas jantung  kanan

Auskultasi : Suara dasar paru-
Perkusi : suara sonor.
paru vasikuler (+) simetris
atas : SIC II parasternalis dextra.
Kanan bawah : SIC IV linea
parastrenalis dextra. Kiri atas : SIC
II line amid clavicularis sinistra.
Kiri bawah : SIC IV linea mid
clavicularis sinistra.

Auskultasi : SI-SII reguler. Tidak

ada suara tambahan.
 • Inspeksi : Permukaan datar, tidak
ada jejas, supel
• Auskultasi: Bising usus (+)
abdomen • Perkusi: Timpani (+)
• Palpasi: Nyeri tekan (-), defance
muscular (-), pembesaran hepar
(-), pembesar lien (-)

• Tangan : Akral Hangat +/+,

Oedem -/-
• Kaki : Akral Hangat +/+, Oedem
ekstermitas +/-
STATUS LOKALIS
REGIO DIGITI PEDIS DEXTRA

• Inpeksi : kulit menghitam pada digiti 1

pedis dan terdapat luka terkelupas
disekitar jari yang menghitam. Kulit
tampak Hiperemis (+) dan Edema (+)
• Palpasi : nyeri tekan (+), pulsasi : a. dorsalis
pedis (+/+) a. tibialis posterior (+/+),
pitting edema (+/-)
STATUS NEUROLOGIS
• GCS saat masuk (E4M6V5)
• Pemeriksaan N I-XII : tidak ada kelainan
reflek fisiologis (+) normal
reflek patologis (-)
WORKING DIAGNOSIS :
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hemoglobin 8.8 10.6 – 17.3
Leukosit 9.7 6.5 – 13.5
Eosinofil 0.30 1.00 – 5.00
Basofil 0.20 25.00-60.00
Netrofil 79.90 25.00-60.00
Limfosit 11.60 1.00-4.00
Monosit 3.90 33.00-45.00
Hematokrit 26 33-45
Eritrosit 3.2 3.8-5.00
MCV 83 69-93
MCH 28 22-34
MCHC 34 32 – 36
PT 11.1 9.0-15.0
APTT 41.1 25.0-40.0
INR 1.07
GOL darah O
Gula darah sewaktu 418 70-150
Ureum 43.7 <50
Creatinin 0.90 0.40-0.90
SGOT 7.5 0-35
SGPT 11.3 0-35
HBSAG Negatif
RONTGEN THORAX
• Cor : kesan membesar
• Pulmo : corakan bronchovascular kasar, diaphragma dbn & sinus dbn

Kesan :
- Cor : cardiomegaly
- Pulmo : aspect tenang
DIAGNOSIS :
TATALAKSANA

Pre Post
OP
OP Inj. Ranitidin 2x1mg
Inj. Ceftriakson 2x1mg
Pro Amputatum digiti
OP Clindamisin 3x30 mg
Ranitidine 2x150 mg
1V pedis dextra
Inj ketorolac 3x30 mg Meloxicam 2x15 mg
Inj debikacin 2x 100 mg Prontosan
INTRODUCTION

 Diabetes mellitus is a group of metabolic diseases characterized by

hyperglycemia resulting from defects in insulin secretion, insulin
action, or both.
 The chronic hyperglycemia of diabetes is associated with long-term
damage, dysfunction, and failure of various organs, especially the eyes,
kidneys, nerves, heart, and blood vessels.
 Diabetic foot is defined as any foot pathology that results directly
from diabetes or its long term complications
 Two types of diabetes: type I and type II diabetes
DEFINISI
Gangren adalah jaringan nekrosis atau jaringan mati yang disebabkan adanya
emboli pembuluh darah besar arteri pada bagian tubuh sehingga suplay
darah terhenti.
Gangren diabetic adalah nekrosis pada jaringan perifer yang disebabkan oleh
diabetes mellitus.

Etiologi :

– Neuropati
– Iskemia
– Infeksi.
EPIDEMIOLOGY

40% - 60% of all non traumatic lower limb amputation

85% of diabetic related foot amputation are preceded by
foot ulcer
4 out of 5 ulcer in diabetics are precipitated by trauma
4% -10% is the prevalence of foot ulcer in diabetics
PATOFISIOLOGI
PATIENT EVALUATION
EXAMINATION

 Vascular Examination  Neurological examination

◦ Palpation of pulses ◦ Vibration perception –
◦ Skin/limb colour changes tuning fork at 128 Hz
◦ Presence of edema ◦ Light touch
◦ Temperature gradient ◦ Pain
◦ Skin changes ◦ Temperature perception
 Abnormal wrinkling ◦ Deep tendon reflexes
 Absence of hair ◦ Clonus
 Onychodystrophy
◦ Babinski test
◦ Venous filling time ◦ Romberg test
 EXAMINATION

 Dermatological  Musculoskeletal
◦ Skin appearance ◦ Biomechanical abnormalities
◦ Calluses ◦ Structural deformities
◦ Fissures ◦ Prior amputation
◦ Nail appearance ◦ Restricted joint mobility
◦ Hair growth ◦ Tendo Achilles contractures
◦ Ulceration/infection/ gangrene ◦ Gait evaluation
◦ Interdigital lesions
◦ Tinea pedis
KLASIFIKASI

• Wagner (1983) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan,

yaitu :
• Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan
disertai kelainan bentuk kaki seperti “claw,callus“.
• Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
• Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.
• Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
• Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa
selulitis.
• Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.
WAGNER GRADE 0
GRADE 0 - SKIN INTACT, NO
FOOT DEFORMITY
WAGNER GRADE 1
GRADE 1 - SUPERFICIAL ULCER
WAGNER GRADE 2
GRADE 2 - DEEP ULCER
WAGNER GRADE 3
GRADE 3 - DEEP ULCER WITH
INFECTION
WAGNER GRADE 4
GRADE 4 - LIMITED NECROSIS
WAGNER GRADE 5
GRADE 5 - NECROSIS OF THE
ENTIRE FOOT
MANAGEMENT

• Preventative foot care

• Diabetic foot ulcer (DFU) care
• Ischemia management
• Neuropathy management
• Surgery
PREVENTATIVE FOOT CARE

 Regular inspection of the foot, appropriate nail care, warm (32oC)

soaks, moisturizing creams, early detection of new lesions
 Optimally fitted footwear – well cushioned sneakers, custom molded
shoes
 Pressure reduction – cushioned insoles, custom orthoses
 Patient education — need for daily inspection and necessity for early
intervention, avoidance of barefoot walking
 Physician education — significance of foot lesions, importance of
regular foot examination, and current concepts of diabetic foot
management
DFU CARE

 Debridement – of callus and necrotic tissue using sharp debridement

till bleeding tissue, lavage and dressings
 Offloading of the ulcer site to reduce ischaemia via total contact cast,
non weight bearing (crutches, bedrest, wheel chair)
 Wound management – maintenance of a moist wound with regular
cleaning and dressing
 Infections treated with broad spectrum antibiotics based on culture
results. Clindamycin/flouroquinolone/metronidazole suitable empiric
therapy
ISCHEMIA/NEUROPATHY

• Angiography evaluates for chance of catheter intervention or vascular

surgery
• Aspirin is useful for primary and secondary prevention
• Neuropathy treated pharmacologically with agents such as
carbamazepine, gabapentin and pregabalin and prevention of minor
trauma that will go undetected due to insensate foot
SURGERY

• Sharp debridement
• Local procedures to remove areas of chronically elevated pressure
(deformities) causing non healing ulcers
• Amputation
• Correct structural deformities — hammer toes
INDICATIONS FOR
AMPUTATION
• Uncontrollable infection or sepsis

• Inability to obtain a plantar grade, dry foot that can tolerate weight
bearing

• Non ambulatory patient

DEFINITION

Amputation –removal of part of the body,

limb, or part of a limb

Purpose:
 Relieve symptoms
 Improve function
 Improve QOL
 Save life!
REASONS FOR
AMPUTATIONS
 Traumatic injury
 Progressive arterial disease: often a sequelae of diabetes
 Gangrene/infection
 Congenital deformities
 Chronic osteomyelitis
 Malignant tumor
GANGRENE

 May require staged amputations

 Initially a guillotine amputation is done to
remove the necrotic and infected tissue
 Sepsis is treated with systemic antibiotics
 After the infection is controlled and the
patient’s condition has been stabilized, a
definitive amputation with skin closure is
performed
Determined by two factors:
 Adequacy of circulation
 Functional usefulness such as requirements to use a
prosthesis
COMPLICATION

1. Hemorrhage
2. Infection
3. Skin breakdown
4. Joint contracture
5. Bony overgrowth
6. Phantom limb pain