ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.

R DENGAN GANGGUAN RASA

NYAMAN “NYERI AKUT”

DI RUANG DAHLIA RSUD SANJIWANI TANGGAL 18 JANUARI 2022 S/D 19

JANUARI 2022

Disusun Oleh:

Ni Komang Mulyani

2014201077

Sarjana Keperawatan

Tingkat II Semester 3

PROGRAM SARJANA KEPERAWATAN

INSITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
TAHUN AJARAN 2022/2023

A. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien Tn D dilakukan pada tanggal 18 Januari 2022 pukul 9.00 wita di
Ruang Dahlia RSUD Sanjiwani dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik
dan dokumentasi (rekam medis)

1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas Pasien
Pasien Penanggung
(Suami )
Nama : Ny.R Tn.S
Umur : 48 tahun 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Laki-Laki
Status Perkawinan: Menikah menikah
Suku /Bangsa : Indonesia Indonesia
Agama : Hindu Hindu
Pendidikan : SMA SMK
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga karyawan swasta
Alamat : Jalan monkey forest ubud jalan monkey forest ubud
Alamat Terdekat : Jalan monkey forest ubud jalan monkey forest ubud
Nomor Telepon : 081338574570 081234675231
Nomor Register : 234567234
Tanggal MRS : 18 januari 2022

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama masuk rumah sakit
Pasien datang ke UGD Sanjiwani dengan keluhan perutnya sakit dan pasien
mengalami sakit perut sejak tanggal 17 malam.
2) Keluhan utama saat pengkajian
Pasien masih mengeluh perutnya sakit.
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Suami pasien mengatakan pada tanggal 17 januari 2022 mendapati istrinya
merintih kesakitan karena perutnya sakit. . Tn.S membawa istrinya Ny.R ke UGD
Sanjiwani dengan keluhan perutnya sakit.
Saat sampai Ny.R diperiksa oleh dokter jaga dan didapatkan hasil pemeriksaan
S: 36,7C, TD : 100/80 mmHg, N : 80x/menit. Dari pemeriksaan ini dokter
mendiagnosa pasien harus di oprasi karena pasien mengalami radang usus buntu.
4) Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien belum pernah memiliki riwayat penyakit yang sama dan belum pernah
dirawat dengan penyakit lain sebelumnya.
5) Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti hipertensi DM dan
penyakit keturunan lainnya.

c. Pola Kebiasaan
1) Bernafas
 Sebelum Pengkajian: pasien mengatakan tidak ada masalah saat bernafas.
Saat Pengkajian : t.a.k (tidak ada keluhan)

2) Makan dan minum

Sebelum Pengkajian : pasien mengatakan memiliki pola makan dan minum yang
buruk, makan 1 atau 2 kali sehari dengan rentang waktu yang cukup lama, pasien
jarang minum air pada saat makan. Dan pasien suka makanan yang pedas.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan frequensi makan pasien 3x/hari,jenis
makanan pasien bubur,pasien tampak menghabiskan
makanan yang di sediakan .Minuman yang bisa di minum air
mineral,dengan jumblah 3gelas/hari
- mual
- tidak ada muntah .x/hari, volume - cc, konsistensi -),
□
√ nafsu makan menurun,
□ sulit mengunyah/menelan : -
□ sonde/NGT (- .x, kebutuhan - kalori)
3) Eliminasi
Sebelum Pengkajian : pasien mengatakan ada masalah dengan usunya
Saat Pengkajian : Usus frekuensi (cair 5 x/hari), teratur, □ tidak teratur
konsistensi (feses cair),Warna (coklat ),
Bau (-.)□ ada darah/lendir , □ konstipasi/obstipasi
BAK frekuensi (3 x/hari), warna (kuning ),
Bau (- ), jumlah/volume (150 cc/kencing),
□√ lancar, □ seret, □ darah, □ nyeri saat kencing,
□ terpasang dower kateter

4) Gerak dan aktivitas

Sebelum Pengkajian: tidak memiliki masalah terkait pemenuhan gerak dan
aktivitas.
Saat Pengkajian : Jenis kegiatan utama istirahat di tempat tidur, aktivitas
yang biasa dilakukan makan minum mandiri .

5) Istirahat dan tidur

Sebelum Pengkajian: tidak memiliki masalah pada pola istirahat tidur .
Saat Pengkajian : pasien biasa tidur jam 10 dan bangun jam 7 pagi.
sering terjaga
(-) susah tidur
□ penggunaan obat tidur (-)
□ tidur siang (1.jam/hari)
6) Kebersihan diri
Sebelum Pengkajian : pasien mengatakan tidak ada masalah dengan kebersihan
dirinya.
Saat Pengkajian : Mandi, frekuensi (2 x/hari), tempat (di kamar mandi),
memakai sabun,
 Cuci rambut, frekuensi (1.x/hari), □ memakai shampoo,
Pemeliharaan mulut dan gigi, frekuensi sikat gigi
(….x/hari, □ sebelum, □sesudah makan), □ memakai pasta
gigi.
Berpakaian, frekuensi ganti baju (2 x/hari)
Kebersihan kuku: □ bersih, □ kotor, keadaan kuku:
□ panjang, □ pendek,
Kemampuan membersihkan diri □ mandiri, □ dibantu
(oleh…………..)

7) Pengaturan suhu tubuh

Sebelum Pengkajian: pasien tidak ada riwayat demam sebelum pengkajian.

Saat Pengkajian : □ perasaan panas, □ berkeringat, □ kemerahan

8) Rasa nyaman
Sebelum Pengkajian: pasien mengeluh fesesnya cair pada saat BAB
Saat Pengkajian : □Merasa tidak nyaman gatal, area gatal (- )
□Merasa tidak nyaman nyeri, skala nyeri(6 ), intensitas
√□nyeri , kualitas nyeri(terasa menusuk begitu kuat ),
Lokasi nyeri (di bagian perut), waktu (2 jam ),

9) Rasa aman
Sebelum Pengkajian : pasien merasakan takut untuk di opname dengan
penyakitnya ini.
Saat Pengkajian : cemas, penyebab akan penyakit yang diderita.

10) Data sosial

Sebelum Pengkajian : tidak ada masalah dalam pemenuhan peran social.
Saat Pengkajian : Jenis keluarga (nuklir family), peran dalam keluarga (ibu),
pengambil keputusan dalam keluarga ikut adil
Keharmonisan keluarga : √□ harmonis, □ tidak harmonis,
Hubungan dengan tetangga □√ baik, □ kurang baik,
Lingkungan rumah : kondisi lingkungan rumah (pasien dan
keluarga tinggal di komplek perumahan yang nyaman.
Kemampuan ekonomi keluarga : pasien dan keluarga
mampu memenuhi kebutuhan primer dan sekundernya.
Hubungan dengan pasien lain : baik
Hubungan dengan perawat : baik

11) Prestasi dan produktivitas

 Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan biasanya bisa melakukan pekerjaan
sebagai ibu rumah tangga .

Saat Pengkajian : Pasien mengatakan bahwa dia biasanya melakukan

pekerjaanya di rumah sendiri
.
12) Rekreasi
Sebelum Pengkajian : pasien mengatakan jarang berlibur karena suaminya sibuk
bekerja
Saat Pengkajian : Hobi pasien : masak
.

13) Belajar
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan pemahamannya baik
Saat Pengkajian : Hal-hal yang perlu dipelajari berhubungan dengan
penyakitnya : cara melakukan pencegahan terkait penyakit
yang dialaminya.
Pemahaman pasien terhadap penyakitnya : pasien kurang
paham dengan makanan yang menyebabkan penyakit yang
dialaminya.

14) Ibadah
Sebelum Pengkajian: pasien mengatakan biasa untuk melakukan
persembahyangan.
Saat Pengkajian : Agama /kepercayaan yg dianut : agama hindu

d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
a) Kesadaran : □√ composmentis/sadar penuh, □ somnolen, □ koma
Data lainnya.
b) Bangun Tubuh : □ kurus, □√ sedang, □ gemuk

c) Postur Tubuh : □√ tegak, □ lordosis, □ kifosis, □ skoliosis,

d) Cara Berjalan : □√ lancar terkoordinir, □ terganggu,

Gerak Motorik :□
√ normal, □ tergangu

e) Keadaan Kulit
Warna : □
√ normal, □ ikterus, □ sianosis, □ pucat/anemis
Turgor : □
√ elastis, □ kurang elastis, □ jelek
√
 Kebersihan: □ bersih, □ kurang bersih, □ kotor
Luka : □
√ tidak ada,
□ ada : □ terbuka, □ tertutup
Gambar :
Depan Belakang

f) Gejala Kardinal : TD : 100/80.mmhg

N :88 x/mnt
S :36,7oC
RR : 30 x/mnt
g) Ukuran lain : BB : 50 kg
TB : 162cm
LL : 23,5.cm
2) Kepala
a) Kulit kepala □ bersih, □ kotor : □√ ketombe, □ kutu
b) Rambut : □ rontok, □ jagung, □ merah
3) Mata
a) Konjungtiva : □ merah muda, □ anemis/pucat, □ ikterus/kuning
b) Sklera : □
√ putih, □ ikterus
c) Kelopak mata : □√ oedema, □ benjolan, □ lingkaran hitam
d) Pupil : □
√ reflek pupil baik, □ pupil isokor, □ pupil midriasis
□ Bola mata menonjol

4) Hidung
a) Keadaan : □√ Bersih, □ Secret, □ Darah, □ Polip
b) Penciuman : □√ Baik, □ Terganggu
c) Nyeri : □ nyeri tekan, □ Sinusitis, Lokasi
d) Luka, □
√ Tidak ada,

5) Telinga
a) Keadaan : □√ Bersih, □ Secret, □ Darah
b) Nyeri : □√ tidak nyeri, □ nyeri tekan
c) Pendengaran, □√ baik/normal, □ terganggu
d) Pemeriksaan □ test rinne

6) Mulut
a) Mukosa bibir : □ mukosa lembab, □ bibir sianosis, □ pucat, □ √kering
b) Gusi : □
√ tidak berdarah, □ berdarah
c) Gigi : □
√ gigi lengkap, □√gigi bersih, □ caries/karang gigi, □ berlubang
d) Lidah : □√ bersih, □ kotor,
e) Tonsil : □√ normal, □ hyperemia pada tonsil, □tonsil membesar, □faring radang

7) Leher
a) Inspeksi
Keadaan : □ √ baik/normal, □ Pembengkakan kelenjar tiroid, □ distensi vena
jugularis, □ kaku kuduk
b) Palpasi : □ √ kelenjar limfe membesar, √□kelenjar parotis membesar,
□Pembengkakan kelenjar tiroid, □deviasi trakea, □teraba massa/tumor……

8) Thorax
a) Inspeksi
 Bentuk : □√ simetris, □ asimetris
√
  Gerakan dada: □ bebas, □ terbatas, □ retraksi dada, □ palpitasi
 Payudara : □
√ simetris, □ asimetris
□ Nyeri
□ Bengkak
□ Luka
b) Palpasi
 Pengembangan dada : □√ simetris, □ asimetris
 Vibrasi tactile premitus : □√ simetris, □ asimetris
 Nyeri tekan
c) Perkusi
 Suara paru : □√ Sonor/resonan, □ dullnes, □ hypersonor
d) Auskultasi
 Suara paru : □√ vesikuler/normal, □ ronchi, □ wheezing □ rales
 Suara jantung: □√ Regular, □S1-S2 tunggal, □ Murmur, □ Gallop

9) Abdomen
a) Inspeksi
 Pemeriksaan : □√ distensi abdomen, □ ascites
 Luka, □√ tidak ada, □ ada,
b) Auskultasi
 Peristaltic usus (-) x/mnt
c) Palpasi : □√ hepatomegali, □ apendiksitis, □ distensi abdomen, □ ascites,
□massa, □ nyeri tekan, lokasi
d) Perkusi : □
√ tympani, □ dullnes, □ hipertympani

10) Genetalia
a) Keadaan : □√ Bersih, □ Keputihan, □ Darah
b) Letak Uretra : □√ Normal, □ Epispadia, □ Hipospadia
c) Prosedur invasife : □ Tidak

11) Anus
Keadaan : □
√ Bersih, □ Hemoroid
 12).Ekstremitas
a) Ektremitas Atas
□pergerakan
√ bebas, □ deformitas, □ Oedema, □ Sianosis pada ujung
kuku, □Clubbing finger, □
□ Luka,
b) Ektremitas Bawah
□pergerakan
√ bebas, □ deformitas, □ Oedema, □ Sianosis pada ujung
kuku, □Clubbing finger, □ CRT ……..detik
□ Luka

c) Kekuatan Otot
555 555
555 555

e. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
No. Hari/Tanggal/Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Lab Pemeriksaan

1. 18 januari 2022 Darah lengkap Batang : 0% 0,2 – 0,6 %

Segmen : 72,1% 50,0 – 70,0
SGOT : 38 u/L
SGPT : 71 u/L

a.Analisa data

Analisa Data Pasien Ny. R dengan DENGAN NYERI AKUT

Data Subyektif Data Obyektif Kesimpulan

- Pasien - Pasien tampak -GANGGUAN
 mengeluh meringis RASAN
nyerinya - Pasien tampak NYAMAN
bertambah pada memegang “NYERI
saat bergerak. daerah yang AKUT”
- Pasien nyeri
mengatakan - Pasien tampak
nyerinya seperti gelisa
di tusuk-tusuk
- Pasien
mengatakan
skala nyerinya 6
dari 0-10 skala
yang di berikan

a. Rumusan Masalah Keperawatan

1) GANGGUAN RASA NYAMAN “NYERI AKUT” atau USUS BUNTU
h. Analisa Masalah
P : Adanya penyumbatan pada lapisan usus
E : Usus buntu
S :Pasien mengeluh perutnya sakit dari tanggal 17 malam
Proses Terjadinya :Nyeri merupakan campuran reaksi fisik ,emosi prilaku .Cara yang
paling baik untuk memahami pengalaman nyeri ,akan membantu untuk menjelaskan
tiga komponen fisiologis berikut yakni: resepsi ,persepsi ,dan reaksi
Akibat jika tidak ditanggulangi : akibat lanjut dari usus buntu dapat mengakibatkan
berkembangnya bakteri dengan cepat sehingga membuat usus buntu
meradang ,bengkang ,dan bernanah.
1. Diagnosa Keperawatan

P : Adanya penyumbatan pada lapisan usus

E : Usus buntu
S : Pasien mengeluh perutnya sakit dari tanggal 17 malam

2. Perencanaan
a. Prioritas masalah (dirumuskan berdasarkan 14 kebutuhan dasar manusia
menurut Virgin Henderson)
1. Gangguan rasa nyaman “Nyeri Akut”
Rencana Keperawatan Pada Pasien Ny. R Dengan Gangguan Rasa
nyaman ”Nyeri Akut”
 DI RSUD SANJIWANI Tanggal 18 s/d 19 januari ,2022

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Rencana Rencana Tindakan Rasional

Keperawatan Tujuan
1. Senin,17 1.Gangguan Setelah - Gunakan - Dengan
januari 2022, rasa nyaman diberikan pendekatan pendekatan
13.00 WITA “Nyeri asuhan yang yang
Akut” keperawata menenangak menenangkan
n 3x24 jam an. pasien akan
di harapkan - Dorong merasa lebih
rasa nyeri keluarga nyaman dan
berkurang untuk bisa saling
menemani percaya .
menemani - Pendekatan dari
pasien keluarga akan
mampu
memberi
semangat
kepada pasien
dan dapat
menghilangkan
rasa takut dan
cemas .

2. Pelaksanaan

Pelaksanaan Keperawatan Pada Pasien Ny. R Dengan

Gangguan Rasa nyaman ”Nyeri Akut”
DI RSUD SANJIWANI Tanggal 18 s/d 19 januari ,2022

N Hari/Tgl/ No. Tindakan Evaluasi Para

o Jam Diagnosa Keperawatan Respon f
Keperawata
n
1. Selasa,18 w - Melakukan DS :
januari 1. pengukuran Pasien
2022 TTV mengatakan
9.00 WITA perutnya sakit
DO :
Pasien tampak
meringis
kesakitan
TD :
 100/80mmHg
S : 36,6 C
N: 88x/menit
RR :
28x/menit

2. Selasa 18 DS :
januari -Memberikan obat Pasien
2022 anti nyeri mengatakan
10.00 mau untuk
WITA minum obat
yang
diberikan.

DO :
Pasien tampak
sudah minum
obat yang
diberikan.

3. Selasa, 18 DS : pasien
januari mengatakan
2022 Mengobservasi nyeri saat
17.00 nyeri pada perut bergerak

DO :
Pasien tampak
meringis

4. Selasa Menjelaskan tentang DS : Pasien

18,januari penyakit yang di mengatakan
2022 derita agar segera di mengerti atas
9.00 lakukan bedah apa yang di
WITA jelaskan .
 DO :
Pasien tampak
paham atas
apa yang di
jelaskan ..

5. Selasa, 18
januari Anjurkan pasien DS :
2022 untuk tidak Pasien
11.00 makan,makanan mengatakan
yang pedas dirinya sulit
untuk tidak
makan,makana
n yang tidak
pedas

DO :
Pasien tampak
sulit untuk
mengikuti
intruksi dokter

6. Selasa,18 Anjurkan pasien

januari untuk makan DS :
2022 makanan yang Pasien
13.00 berkuah seperti soup mengatakan
sayur. akan makan
makanan yang
berkuah.

DO :
Pasien tampak
akan
mengikuti
saran yang
diberikan.

7. Selasa, 18 Mengobservasi
januari Pasien akan di DS :
2022 lakukan bedah Pasien
16.00 mengatakan
sudah siap
 akan di
lakukan bedah
DO :
Pasien sedang
melakukan
bedah

8. Rabu, 19
januari DS:
2022 Mengobservasi rasa Pasien
7.00 nyeri mengatakan
WITA nyerinya sudah
berkurang

DO:
Pasien
tamapak sudah
tidak meringis

2. Evaluasi
(dilakukan sesuai dengan rencana tujuan)
Rencana Keperawatan Pada Pasien Ny. R Dengan Gangguan Rasa
nyaman ”Nyeri Akut”
DI RSUD SANJIWANI Tanggal 18 s/d 19 januari ,2022

No Hari/Tgl/ Diagnosa Evaluasi

Jam Keperawatan
1. Rabu, 19 Gangguan rasa S:pasien mengatakan
januari 2022 nyaman “Nyeri kondisinya sudah
13.00 Akut” membaik karena
sudah di lakukan
bedah

O: wajah pasien
tampak relax, TTV
dalam rentang
normal
TD : 120/80mmHg
S : 36,5C
N : 80x/menit
RR : 22x/menit

A: tujuan tercapai

P : konsultasi
tindakan :
- Anjurkan
pasien untuk
rutin minum
air.
- Anjurkan
pasien untuk
menjaga pola
makan dan
kebersihan
diri.
Masalah teratasi.