FORMAT PENILAIAN
Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
I Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
2. Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan
ruangan
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan
5. Pasien disiapkan dalam posisi fowler/supine
B. Persiapan Lingkungan
1. Menutup pintu/jendela atau memasang sampiran
C. Persiapan Alat
1. Pengalas
2. Manset tangan/torniket
3. Kapas alkohol
4. Betadin
5. Kasa steril
6. Plester
7. Gunting
8. Bengkok
9. Blood set
10. Darah yang akan dipasang dihangatkan dengan
membungkus dalam handuk
11. Jarum infus (abocath, wing needle)
12. Cairan fisiologis (Nacl)
13. Sarung tangan steril
C. Ketrampilan (60%)
1. Cuci tangan
2. Pilih vena dengan tepat (dari distal ke proksimal)
3. Pasang pengalas
4. Bebaskan lengan pasien dengan lengan baju
5. Letakkan manset/torniket 5-15 cm di atas tempat
tusukkan
6. Letakkan manset/torniket 5-15 cm di atas tempat
tusukkan
7. Siapkan blood set dengan cairan fisiologis
8. Periksa label cairan dengan tepat
9. Tusukkan infus set, alirkan cairan agar tidak ada
udara dalam selang, kemudian klem. Pertahankan
sterilitas
10. Anjurkan pasien untuk mengepalkan tangan
11. Kencangkan manset/torniket sampai di bawah
tekanan sistolik
12. Bersihkan kulit yang akan ditusuk dengan
alkohol kemudian betadin dari daerah yang akan
ditusuk ke arah luar
13. Gunakan ibu jari untuk menekan jaringan dan
vena 3-5 cm bagian distal tusukan
14. Pegang jarum dengan sudut 300 dengan vena
kemudian tusukan
15. Setelah keluar darah, sudut diperkecilkan
kemudian masukkan
16. Lepaskan manset/torniket
17. Buka klem infus sampai cairan mengalir
18. Oleskan salep betadin pada tempat tusukkan
kemudian letakan kasa steril di atasnya
19. Fiksasi jarum melalui atas kasa dan ujung selang
dengan hipapix
20. Atur tetesan infus, berikan stiker tanggal
pemasangan, pasang pengalas dan perlak di
atasnya
21. Cuci tangan
Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
III Tahap Akhir (10%)
A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dukomentasikan prosedur dan hasil observasi
TOTAL AKHIR
………………………., 20….
Penilai,
1. …………………………..
2. …………………………..
Pada umumnya jumlah tetes/cc : untuk micro = 60 tts/cc, infus zet = 20 tts/cc, blood zet = 15
tts/cc
(Jumlah (cc) cairan yang diberikan) X (jumlas tetesan/cc dari infus zet yang dipakai)
Jumlah jam pemberian X 60 menit