Anggota Kelompok (Kelas B):

1. Aura Mulia Putri (P17420233048)

2. Sylvana Deswita Maharany (P17420233049)
3. Ainnaya Aulia Devita Maharani (P17420233050)
4. Zavrilla Ananda Sagitha (P17420234067)
5. Maura Hikmah Maritien (P17420234069)

IDENTIFIKASI DOKUMEN POLIS ASURANSI JIWA BUMIPUTERA

Halaman ke-1 melampirkan salam pembuka dari Bumiputera kepada pemegang polis
disertai nomor polis, alamat Bumiputera, dan tanda tangan Direktur utama
Halaman ke-2 berisikan polis yang menyebutkan surat permintaan asuransi jiwa dari
(identitas nama, pekerjaan, alamat) serta Badan pemegang polis mengadakan perjanjian
asuransi jiwa dari (identitas nama, tempat tanggal lahir, pekerjaan, alamat). Berisikan juga
tanda tangan pemegang polis serta direktur utama
Halaman ke-3 terdiri atas rincian polis yakni berisi identitas terkait
- nomor dokumen polis
- nama pemegang polis
- nama tertanggung
- alamat tertanggunga
- tempat tanggal lahir
- umur tertanggung
- macam asuransi
- mulai/ masa asuransi
- UP
Adapaun ketentuan mengenai premi tunggal serta yang ditunjuk untuk menerima santunan
Halaman ke-4 berisi lanjutan rincian polis terkait beberapa ketentuan, seperti anggaran dasar
(pasal 36), syarat umum polis (pasal 11, 12 dan 17), tidak diperkenankan penambahan premi,
ketentuan investasi, tidak diperkenankan mengambil investasi selama masa asuransi, tabel
besaran nilai tunai meninggal dunia
Halaman ke-5 berisikan syarat syarat umum polis pasal 1-5 yang pasal 1 membahas tentang
istilah polis, pasal 2 surat permintaan asuransi jiwa, pasal 3 mulai berlakunya asuransi, pasal
4 INCONTESTABLE PERIOS, pasal 5 PRE EXITING CONDITION
Halaman ke-6 lanjutan dari syarat umum polis pasal 6-12 yaitu pasal 6 masa peninjauan
polis, pasal 7 masa leluasa, pasal 8 pembayaran premi, pasal 9 nilai tunai pasal 10
menghentikan pembayaran premi dan polis belum mempunyai nilai tunai, pasal 11 sama
dengan pasal 10 yang bedanya pasal 11 sudah mempunyai nilai tunai, pasal 12 syarat syarat
pemulihan polis
Halaman ke-7 lanjutan dari syarat syarat umum polis pasal 13-18 yang pasal 13 nya
membahas tentang pinjaman polis, ayat 14 membahas tentang pembayaran jaminan atau
bantuan, ayat 15 membahas bahan bahan untuk mengajukan permintaan jaminan/santunan,
pasal 16 membahas perkecualian, pasal 17 membahas peraturan dalam keadaan luar
biasa(Force Majeur), pasal ke 18 membahas pembagian laba
Halaman ke-8 lanjutan dari pasal ke 18 yaitu pasal 19-24 yang pasal 19 membahas tentang
petunjuk pihak lain, pasal 20 pengganti pemegang polis, pasal 21 hak anggota dalam memilih
anggota BPA, pasal 22 penyelesaian sengketa dan tempat kedudukan, pasal 23 perjanjian dan
pasal 24 perubahan lainnya

RINGKASAN ISI DOKUMEN PADA SPAJ

1. DATA CALON PEMEGANG POLIS
ID Tertanggung/No. Klien : 219100111036
Nama Lengkap : TN.IR ATOK PRIHATANTO, M.MT
Tempat Lahir : Surabaya
Nama Ibu Kandung : Sutinah
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agaman Pekerjaan : Swasta
2. ALAMAT CALON PEMEGANG TERTANGGUNG
Alamat/Tempat tinggal : Jl. Simp. Sulfat Selatan B-130 RT/RW 005/006 Blimbing,
Pandanwangi Malang
3. DATA CALON TERTANGGUNG
ID Tertanggung : 219100111036
Gelar Depan :-
Nama Lengkap : TN.IR ATOK PRIHATANTO, M.MT
Tempat Lahir : Surabaya
Nama Ibu Kandung : Sutinah
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
4. ALAMAT CALON TERTANGGUNG
Alamat/Tempat tinggal : Jl. Simp. Sulfat Selatan B-130 RT/RW 005/006 Blimbing,
Pandanwangi Malang
5. DATA PEMBAYARAN PREMI
5a. Diisi jika premi bukan calon pemegang polis dan bukan calon tertanggung
(perorangan)
Nama Lengkap : TN.IR ATOK PRIHATANTO, M.MT
 Tempat / Tanggal lahir : Surabaya, 31-07-1965
Kewarganegaraan : WNI
Jenis kartu identitas : KTP
Nomer Identitas ; 35730113107650004
Pendidikan Formal : Strata II
5b. Diisi jika pembayaran premi tiap perusahaan / lembaga / institusi
Terkait badan usaha beserts identitas pemilik badan usaha serta pemegang kuasa yang
ditunjuk atas nama perusahaan
5c. Data penghasilan pembayaranpembayar premi (perorangan)
Terkait besar dan sumber pendapatan perbulan berupa mata uang dari nominalnya
serta sumber dan besar pendapatan pertahun berupa mata uang dan nominalnya
5d. Data penghasilan pembayar premi perusahaan / lembaga / industri
Terkait identitas sumber pendapatan penghasilan perusahaan dan identitas kewajiban
perusahaan
6. Data Asuransi
Usia tertanggung : 59 Tahun

PASAL-PASAL
Anggaran dasar
Anggaran dasar asuransi jiwa bersama bumiputera 1912
BAB 1 PERATURAN UMUM
Pasal 1 Nama Perusahaan: berisi nama perusahaan dan tahun berdirinya perusahaan
Pasal 2 Tempat Kedudukan: berisi tempat kedudukan kantor dan dapat membuka
kantor perwakilan bila diperlukan
Pasal 3 Asas, Tujuan dan Usaha: asuransi bumiputera berasaskan pancasila. Dan
bertujuan untuk mewujudkan kesejahteraan anggota beserta keluarganya. Asuransi
bumiputera menyelenggarakan kegiatan usaha asuransi jiwa dalam arti yang seluas-luasnya.
Pasal 4 Prinsip Pengelolaan: dikelola dengan prinsip-prinsip dasar yang berlaku pada
konsep dan praktek Good Corporate Governance, serta sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Pasal 5 Organ Perusahaan: terdiri dari badan tertinggi yaitu adalah badan perwakilan
anggota dan pengurus yaitu dewan komisaris dan direksi.
BAB II MODAL
Pasal 6 Modal: berdiri tanggal 12 februari 1912 tanpa modal dasar
BAB III KEANGGOTAAN AJB BUMIPUTERA 1912
Pasal 7 Keanggotaan dan Tanda Anggota AJB Bumiputera 1912: berisi anggota
pemegang polis yang berkewarganegaraan indonesia dan polis-polis yang dimiliki sesuai
ketentuan. Setiap anggota AJB Bumiputera 1912 memiliki hak memilih dan dipilih.
BAB IV BADAN PERWAKILAN ANGGOTA
Pasal 8 Kedudukan dan Kewenangan BPA: merupakan lembaga tertinggi yang
menentukan pokok-pokok kebijaksanaan AJB. Mengangkat dan memberhentikan dewan
komisaris dan direksi. BPA dibantu oleh secretariat BPA
Pasal 9 Susunan BPA: terdiri dari ketua dan anggota BPA yang mewakili pemegang
polis. Ketua BPA dipilih oleh sidang BPA yang masih menjadi anggota BPA.
Pasal 10 Daerah Pemilihan: daerah pemilihan disusun dalam beberapa wilayah. Setiap
daerah pemilihan diwakilkan oleh 3 orang
Pasal 11 Pemilihan Anggota BPA: diselenggarakan oleh panitia pemilihan anggota
BPA
Pasal 12 Masa Keanggotaan Anggota BPA: masa kanggotaan adalah 5 tahun. Anggota
yang telah habis dapat dipilih kembali, dan maksimal 2 periode.
Pasal 13 Keanggotaan BPA/ Ketua BPA Berakhir
Pasal 14 Anggota BPA Pengganti
Pasal 15 Rangkap Jabatan BPA: anggota BPA dapat merangkap 1 jabatan, dan tidak
dapat merangkap jabatan di badan usaha di lingkungan AJB Bumiputera 1912
BAB V SIDANG BADAN PERWAKILAN ANGGOTA
Pasal 16 Jenis-Jenis Sidang BPA: terdiri dari sidang tahunan yang diadakan 2 kali
dalam setahundan sidang luar biasa yang dapat diadakan sewaktu waktu
Pasal 17 Sidang Tahunan BPA
Pasal 18 Sidang Luar Biasa BPA
Pasal 19 Pimpinan Sidang BPA: sidang tahunan dan sidang luar biasa dipimpin oleh
ketua BPA
Pasal 20 Hak Suara Anggota BPA: setiap anggota memiliki hak suara dalam sidang
tahunana maupun sidang luar biasa
Pasal 21 Keputusan Sidang: diambil berdasarkan hikmat kebijaksanaan dalam
permusyawaratan untuk mencapai mufakat
Pasal 22 Hak Anggota BPA
BAB VI DEWAN KOMISARIS
Pasal 23 Kedudukan dan Susunan Dewan Komisaris
Pasal 24 Syarat dan Masa Jabatan Anggota Dewan Komisaris: berisi syarat mrnjadi
anggota dewan komisaris(syarat khusus, kriteria dan kompetensi) masa jabatan
 Pasal 25 Tugas, Kewajiban, wewenang dan Tanggung Jawab Dewan Komisaris
Pasal 26 Hak Dewan Komisaris
Pasal 27 Tata tertib Kerja Dewan Komisaris
BAB VII DIREKSI
Pasal 28 Kedudukan dan Sususnan Direksi

FORMULIR KLAIM
Data klaim yang berisikan nomor polis, nama pemegang polis, nama tertanggung, macam
asuransi, uang pertanggungan, khusus klaim meninggal dunia, dana klaim, dan sisa dana
klaim yang dibayarkan.
Pemindahan dana klaim berisi no SPAJ polis , nama pemegang polis, nama tertanggung.
Pengkinian data pemegang polis berisikan nomor telepon, email, dan persyaratan dokumen
yang harus disertakan