TANDA BUKTI SELEKSI CALON ANGGOTA

KPU KABUPATEN BUNGO

PERIODE 2023 - 2028

NO. PENDAFTARAN: 32-150823126

Satuan Kerja : KPU Kabupaten Bungo

Periode : 2023 - 2028
Nama Peserta : JASMI
NIK : 1508080705780002
Tempat/Tanggal Lahir : TEBING TINGGI, 07 May 1978
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal dan Jam Tuesday, 14 March 2023 11:27
:
Pendaftaran WIB

Anda telah selesai melakukan Pendaftaran melalui SIAKBA. Silahkan

menyampaikan dokumen persyaratan asli (hardcopy) kepada Tim Seleksi Calon
Anggota KPU Kabupaten Bungo untuk melengkapi Pendaftaran anda, paling
lambat tanggal 17 March 2023
 TIM SELEKSI CALON ANGGOTA
KPU KABUPATEN BUNGO
PERIODE 2023 - 2028

DAFTAR ISIAN PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

Pada hari ………. tanggal ………………………., Tim Seleksi atau Sekretariat

Tim Seleksi telah menerima pendaftaran bakal Calon Anggota KPU Kabupaten
Bungo dari pendaftar:

NAMA PENDAFTAR : JASMI

NIK : 1508080705780002
MENDAFTAR : KPU Kabupaten Bungo

Yang bersangkutan menyampaikan dokumen persyaratan sebagai berikut:

Tidak
No Dokumen Persyaratan Ada Keterangan
Ada
surat pendaftaran yang ditandatangani di atas
1 bermeterai cukup yang dibuat menggunakan formulir [ ] [ ]
MODEL SURAT PENDAFTARAN-CALON
2 fotokopi kartu tanda penduduk elektronik [ ] [ ]
pas foto berwarna terbaru 6 (enam) bulan terakhir
3 berukuran 4 x 6 cm (empat kali enam sentimeter) [ ] [ ]
sebanyak 6 (enam) lembar
daftar riwayat hidup yang dibuat menggunakan formulir
4 [ ] [ ]
MODEL DAFTAR.RIWAYAT.HIDUP-CALON
fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang dilegalisasi
oleh satuan pendidikan yang menerbitkan ijazah atau
5 [ ] [ ]
dilakukan oleh instansi yang berwenang sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan
surat pernyataan yang ditandatangani di atas meterai
cukup, yang menyatakan setia kepada Pancasila,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
6 Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, [ ] [ ]
Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus 1945 yang dibuat dengan formulir MODEL
SURAT.PERNYATAAN.1-CALON
surat pernyataan yang ditandatangani di atas meterai
cukup, yang menyatakan tidak pernah menjadi anggota
partai politik dalam jangka waktu paling singkat 5 (lima)
7 [ ] [ ]
tahun pada saat mendaftar sebagai calon anggota KPU
Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota yang dibuat dengan
formulir MODEL SURAT.PERNYATAAN.2-CALON
 surat pernyataan yang ditandatangani di atas meterai
cukup, yang menyatakan bersedia bekerja sepenuh
8 waktu dan tidak bekerja pada profesi lainnya selama [ ] [ ]
masa keanggotaan yang dibuat dengan formulir
MODEL SURAT.PERNYATAAN.3-CALON
surat pernyataan yang ditandatangani di atas meterai
cukup, yang menyatakan bersedia tidak menduduki
jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan/atau badan
9 [ ] [ ]
usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama
masa keanggotaan yang dibuat dengan formulir
MODEL SURAT.PERNYATAAN.4-CALON
surat pernyataan yang ditandatangani di atas meterai
cukup, yang menyatakan bersedia mengundurkan diri
dari kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang
10 berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila [ ] [ ]
terpilih menjadi anggota KPU Provinsi dan KPU
Kabupaten/Kota yang dibuat dengan formulir MODEL
SURAT.PERNYATAAN.5-CALON
surat pernyataan yang ditandatangani di atas meterai
cukup, yang menyatakan tidak berada dalam ikatan
11 perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu [ ] [ ]
yang dibuat dengan formulir MODEL
SURAT.PERNYATAAN.6-CALON
surat pernyataan yang ditandatangani di atas meterai
cukup, yang menyatakan belum pernah menjabat
selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang
sama bagi calon anggota KPU Provinsi dan/atau KPU
12 [ ] [ ]
Kabupaten/Kota yang pernah menjabat sebagai
anggota KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota yang
dibuat dengan formulir MODEL
SURAT.PERNYATAAN.7-CALON
surat pernyataan yang ditandatangani di atas meterai
cukup, yang menyatakan surat pernyataan bersedia
mengundurkan diri sebagai pegawai pemerintah
13 dengan perjanjian kerja dengan menggunakan formulir [ ] [ ]
MODEL SURAT.PERNYATAAN.8-CALON bagi Bakal
calon anggota KPU Provinsi yang berstatus sebagai
pegawai pemerintah dengan perjanjian kerja
surat keputusan pemberhentian dari jabatan politik,
14 jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha milik [ ] [ ]
negara/badan usaha milik daerah
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dan surat
keterangan bebas dari penyalahgunaan narkotika
15 [ ] [ ]
berdasarkan hasil pemeriksaan dari rumah sakit
pemerintah
surat keterangan dari pengurus partai politik bahwa
yang bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai
16 politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir, [ ] [ ]
dalam hal calon anggota KPU Provinsi pernah menjadi
anggota partai politik
 surat keterangan dari Pengadilan Negeri di wilayah
hukum sesuai dengan domisili calon anggota KPU
Provinsi yang menerangkan bahwa tidak pernah
17 dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan [ ] [ ]
yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih
surat izin dari pejabat pembina kepegawaian bagi
18 [ ] [ ]
aparatur sipil negara yang akan mengikuti Seleksi

Daftar Isian ini digunakan sebagai bukti kelengkapan dokumen administrasi

yang disampaikan bakal Calon Anggota KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota
yang bersangkutan.

..............,.................20....
Pendaftar, Tim Seleksi/Sekretariat Tim Seleksi

(.............................................) (.............................................)