PT Prudential Life Assurance

Prudential Tower No. SPAJ:

Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910 (diisi jika status SPAJ masih Proposal)
Customer Care: 1500085/ customer.idn@prudential.co.id
www.prudential.co.id No. Polis:
PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (diisi jika status Polis Inforce)

Formulir FORMULIR DATA KESEHATAN DAN HOBI UNTUK

UW - 13 (CALON) PEMEGANG POLIS PERORANGAN/BADAN USAHA
- Isilah dengan menggunakan TINTA WARNA HITAM, HURUF CETAK dan TULISAN TIDAK KELUAR DARI KOTAK, jelas dan memberi tanda pada kotak jawaban yang sesuai.
Formulir yang tidak diisi dengan lengkap tidak dapat diproses.

Nama (Calon) Pemegang Polis:

Untuk pengajuan dengan kriteria berikut: (Beri tanda sesuai jenis pengajuan yang diajukan)
SPAJ*, yang jarak antara tanggal penandatanganan SPAJ dengan tanggal diterimanya di kantor pusat lebih dari 30 hari.
PRUlink investor account/PRUlink syariah investor account* dengan total Uang Pertanggungan melebihi Rp500 Juta atau
US$62,500
Produk lainnya*, sebutkan nama Asuransi Dasar yang diambil:

Perubahan Mayor (Major Alteration)**

Pemulihan Polis (Revival)**
Alasan Polis dipulihkan: (pilihan dapat lebih dari satu) Proteksi Tabungan Pendidikan Investasi
Lainnya (sebutkan):
Alasan tidak terbayarnya Premi/Kontribusi Masalah Keuangan Gagal Debit Kartu Kredit/Tabungan
sehingga Polis tidak Aktif (Lapsed): (pilih salah satu) Tidak Menerima Tagihan Masalah Administrasi Pembayaran
Pindah Alamat Lainnya (sebutkan):
*Mohon mengisi pertanyaan I dan II; **Mohon mengisi pertanyaan I, II dan III;

I. DATA (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA

(Calon) Tertanggung/ (Calon) Tertanggung/Peserta (Calon) Tertanggung/Peserta
DATA PRIBADI
Peserta Utama (TU/PU) Tambahan 1 (TT/PT1) Tambahan 2 (TT/PT2)
Nama Lengkap:
(sesuai Identitas Diri)
Tanggal Lahir: - - - - - -
tgl bln thn tgl bln thn tgl bln thn
Pekerjaan saat ini:
Tinggi/Berat Badan: cm kg cm kg cm kg

II. DATA KESEHATAN DAN HOBI (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA

(Calon) Tertanggung/Peserta Utama (TU/PU), (Calon) Tertanggung/Peserta Tambahan 1 (TT/PT1) dan (Calon) Tertanggung/Peserta Tambahan 2 (TT/PT2) harus menjawab
semua pertanyaan data kesehatan dan hobi dalam Formulir ini (dan dalam pertanyaan pribadi yang menyangkut kesehatan yang diajukan oleh Penanggung/
Pengelola atau pemeriksa kesehatan) secara lengkap dan jujur. Ketidaklengkapan dalam pengisian data kesehatan dan hobi dapat mengakibatkan berubahnya
keputusan underwriting (seleksi risiko) dan/atau pembatalan Polis yang sudah diterbitkan. Apabila (Calon) Pemegang Polis ingin menambahkan informasi yang belum
dituliskan di Formulir ini, mohon menuliskannya pada “Surat Pernyataan/Amandemen untuk SPAJ/SPAJT/Pengajuan Pelayanan Polis” dan dilampirkan bersama Formulir ini.
Catatan: Diisi oleh Orang Tua apabila (Calon) Tertanggung Utama berusia di bawah 17 tahun (usia sebenarnya).

1. Perilaku Merokok/Tidak Merokok (Calon) Tertanggung/ (Calon) Tertanggung/ (Calon) Tertanggung/ (Calon) Tertanggung/
Peserta: (pilih salah satu) Peserta Utama Peserta Tambahan 1 Peserta Tambahan 2
(TU/PU) (TT/PT1) (TT/PT2)
a. Harian
b. Mingguan
c. Bulanan
d. Sudah berhenti merokok kurang dari 1 tahun yang lalu
e. Sudah berhenti merokok lebih dari 1 tahun yang lalu
f. Tidak pernah merokok
g. Lainnya, sebutkan:
Apabila merokok, sebutkan jumlah batang per hari:
TU/PU: 1-20 batang 21-30 batang > 30 batang TT/PT2: 1-20 batang 21-30 batang > 30 batang
TT/PT1: 1-20 batang 21-30 batang > 30 batang
Apabila sudah berhenti merokok, sebutkan alasannya: (pilihan dapat lebih dari satu)
TU/ TT/ TT/
PU PT1 PT2
a. atas anjuran Dokter, karena mengalami sakit tertentu, sebutkan:
b. atas keinginan sendiri
c. lainnya, sebutkan:

17060256 LA/NB/Form Kesehatan dan Hobi/v1115 Halaman 1/6

*17060256*
 No. SPAJ:
(diisi jika status SPAJ masih Proposal)

No. Polis:
(diisi jika status Polis Inforce)

2. Berikut adalah penyakit yang biasa dialami oleh kebanyakan orang dalam kehidupan mereka. Mohon (Calon) Tertanggung/Peserta memberi
tanda untuk setiap gejala/kelainan yang dimiliki dan mengisi KUESIONER sesuai dengan kelainan tersebut:
TU/ TT/ TT/ TU/ TT/ TT/ TU/ TT/ TT/
PU PT1 PT2 PU PT1 PT2 PU PT1 PT2
a. Nyeri Dada* d. Peningkatan Kolesterol g. Demam Rheuma/Penyakit Jantung
b. Stroke e. Kelainan Jantung Bawaan**/Kelainan h. Tidak pernah mengalami 2a s/d g
Bawaan Lainnya * Kuesioner diisi oleh (Calon) Tertanggung/Peserta;
**Kuesioner diisi oleh Dokter
c. Tekanan Darah Tinggi* f. Kelainan Jantung & Pembuluh Darah

3. Jika (Calon) Tertanggung/Peserta pernah menderita salah satu dari kelainan di bawah ini, mohon memberi tanda dan mengisi KUESIONER
sesuai dengan kelainan tersebut:
TU/ TT/ TT/ TU/ TT/ TT/
PU PT1 PT2 PU PT1 PT2
a. Tumor/Pertumbuhan/Pembengkakan/Pembesaran Lainnya - yang bukan Kanker c. Nodul/Kista - yang bukan Kanker
b. Tumor/Pertumbuhan/Pembengkakan/Pembesaran Lainnya - yang merupakan Kanker d. Tidak pernah mengalami 3a s/d c
4. Apakah (Calon) Tertanggung/Peserta pernah mengalami gejala-gejala/ (Calon) Tertanggung/ (Calon) Tertanggung/ (Calon) Tertanggung/
diperiksa/menderita/didiagnosis/mendapat pengobatan/disarankan atau Peserta Utama Peserta Tambahan 1 Peserta Tambahan 2
menjalani rawat inap/menjalani operasi/dianjurkan untuk mendapat (TU/PU) (TT/PT1) (TT/PT2)
nasihat medis/telah mendapat nasihat medis atau dirujuk ke Dokter Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
spesialis, untuk kelainan yang disebutkan di bawah ini:
Jika “Ya”, mohon (Calon) Tertanggung/Peserta memberi tanda untuk setiap kelainan yang dimiliki dan mengisi KUESIONER sesuai dengan kelainan tersebut:
TU/ TT/ TT/
PU PT1 PT2
a. Rabun jauh dengan menggunakan kacamata/softlens (lensa kontak) melebihi -6.0 pada satu atau kedua mata/Katarak/kelainan
mata lainnya
b. Telinga/Hidung/Tenggorokan (THT)/Sinus/Gangguan Bicara
c. Gangguan Pernapasan*/Batuk Berkepanjangan*/Sesak Nafas*/Bronkitis*/Asma*/Tuberkulosis (TBC)*
d. Sesak Napas yang disebabkan karena kelainan/Penyakit Jantung
e. Gangguan Saluran Pencernaan (Maag/Gastritis)*/Usus*/Hernia/Pankreas/Organ Pencernaan lainnya
f. Hepatitis A/Hepatitis B/Hepatitis C/Hati (selain Hepatitis)/Kandung Empedu
g. Ginjal/Saluran Kemih (termasuk batu)/Cuci Darah/ Prostat
h. Alergi/Penyakit Kulit atau Kelamin/Malaria
i. Sakit Kepala*/Pusing*/Migrain*/Vertigo*/Gangguan Kesadaran/Otak/Saraf/Epilepsi atau Ayan**/Kelainan Psikologis atau
Kejiwaan*/Mental
j. Gangguan Persendian*/Rematik*/Kelainan pada Otot*/Sendi* atau Tulang*/Gangguan Tulang Belakang*/Polio*/Multiple Sclerosis/
Asam Urat
k. Kencing Manis*/Kelenjar Gondok* atau Endokrin/Hormon
l. Payudara*/Kandungan*/Indung Telur*
m. Wasir (Haemorrhoid)/Varises/Kelainan Pembuluh Darah lainnya
n. Kelainan Darah* (Thalassemia/Hemofilia/Leukemia/Anemia atau Kelainan Darah Lainnya)/Menerima Tranfusi Darah
o. Systemic Lupus Erithematosus (SLE)/Anti-cardiolipin antibodies (ACA) atau Auto Immune Diseases (Penyakit Sistem Kekebalan Lainnya)
p. Kecelakaan/Cedera Berat Berkepanjangan/Kelumpuhan/Kelainan Syaraf lainnya
p1. Bila Kecelakaan menyangkut alat gerak, bagaimana fungsi alat gerak tersebut saat ini?
(Calon) Tertanggung/Peserta Utama (Calon) Tertanggung/Peserta Tambahan 1 (Calon) Tertanggung/Peserta Tambahan 2
(TU/PU) (TT/PT1) (TT/PT2)

p2. Apakah saat ini terpasang pen pada tubuh (Calon) Tertanggung/Peserta?
q. Acquired Immonudeficiency Syndrome (AIDS) atau kondisi yang berhubungan dengan AIDS (Demam/kelelahan/Diare Kronis/
penurunan berat badan/Pembesaran Kelenjar Getah Bening/luka di kulit berulang dan berkepanjangan yang tidak diketahui
penyebabnya)
r. Penyakit lain yang belum disebutkan?
* Kuesioner diisi oleh (Calon) Tertanggung/Peserta; ** Kuesioner diisi oleh (Calon) Tertanggung/Peserta dan Dokter

17060256 LA/NB/Form Kesehatan dan Hobi/v1115 Halaman 2/6

*17060256*
 No. SPAJ:
(diisi jika status SPAJ masih Proposal)

No. Polis:
(diisi jika status Polis Inforce)

5. Apabila (Calon) Tertanggung/Peserta menjawab “Ya” untuk 1 (satu) atau lebih pertanyaan nomor 2 dan 4 yang tidak ada asteriknya (tanpa
*/**/***), mohon menjawab pertanyaan di bawah ini. Apabila melebihi kolom yang tersedia, mohon menuliskan jawabannya pada “Surat
Pernyataan/Amandemen untuk SPAJ/SPAJT/Pengajuan Pelayanan Polis” dan dilampirkan bersama Formulir ini.
(Calon) Tertanggung/Peserta (Calon) Tertanggung/Peserta (Calon) Tertanggung/Peserta
Utama (TU/PU) Tambahan 1 (TT/PT1) Tambahan 2 (TT/PT2)
a. Nama keadaan/penyakit:

b. Kapan terakhir kambuh?

c. Nama dan alamat lengkap Dokter yang
merawat/rumah sakit yang dikunjungi:
d. Tanggal konsultasi/perawatan:

e. Tindakan medis, operasi dan nama obat:

f. Bagaimana hasilnya pada saat itu?

g. Bagaimana keadaannya sekarang?

h. Jika menggunakan pen, kapan pen

dilepas?
6. Pernahkah (Calon) Tertanggung/Peserta menjalani atau dianjurkan (Calon) Tertanggung/ (Calon) Tertanggung/ (Calon) Tertanggung/
melakukan pemeriksaan jantung/darah/air seni/rontgen/ Peserta Utama Peserta Tambahan 1 Peserta Tambahan 2
Ultrasonography (USG)/Computerized Tomography Scanner (CT Scan)/ (TU/PU) (TT/PT1) (TT/PT2)
biopsi/pemeriksaan penunjang diagnostik lainnya? Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Apabila (Calon) Tertanggung/Peserta menjawab “Ya”, mohon menjawab pertanyaan di bawah ini. Apabila melebihi kolom yang tersedia, mohon menuliskan jawabannya pada “Surat
Pernyataan/Amandemen untuk SPAJ/SPAJT/Pengajuan Pelayanan Polis” dan dilampirkan bersama Formulir ini.
(Calon) Tertanggung/Peserta (Calon) Tertanggung/Peserta (Calon) Tertanggung/Peserta
Utama (TU/PU) Tambahan 1 (TT/PT1) Tambahan 2 (TT/PT2)
a. Apa saja pemeriksaannya?

b. Kapan dilakukan pemeriksaan tersebut?

c. Apakah alasan dilakukan pemeriksaan
tersebut?
d. Bagaimana hasilnya? Pinjam hasilnya.
TU/ TT/ TT/ TU/ TT/ TT/
PU PT1 PT2 PU PT1 PT2
Mohon memberi tanda : Jika hasil pemeriksaan ada dan dilampirkan di Formulir ini. Jika hasil pemeriksaan tidak disimpan lagi.

7. a. Apakah ada di antara immediate family*/anggota keluarga** dari (Calon) Tertanggung/ (Calon) Tertanggung/ (Calon) Tertanggung/
(Calon) Tertanggung/Peserta (hidup atau meninggal) yang pernah Peserta Utama Peserta Tambahan 1 Peserta Tambahan 2
menderita penyakit Jantung Koroner/Stroke/Diabetes Mellitus/ (TU/PU) (TT/PT1) (TT/PT2)
Kanker/Kelainan Bawaan atau Congenital/ penyakit lainnya? Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Jika “Ya”, mohon melengkapi data penyakit immediate family/anggota keluarga dengan memberi tanda pada penyakit yang tercantum pada tabel berikut ini:
PENYAKIT
Jantung Diabetes Kanker Kelainan Bawaan/ Lainnya
Anggota Keluarga Koroner Stroke Mellitus (sebutkan jenisnya) Congenital (sebutkan)
TU/PU TT/PT1 TT/PT2 TU/PU TT/PT1 TT/PT2 TU/PU TT/PT1TT/PT2 TU/PU TT/PT1TT/PT2 TU/PU TT/PT1 TT/PT2 TU/PU TT/PT1 TT/PT2
i. Ayah
ii. Ibu
iii. Saudara Laki-laki
iv. Saudara Perempuan
v. Anak
vi. Lainnya:..........(mohon diisi)
(Paman, Bibi, Kakek, Nenek,
Keponakan, Sepupu, dll.)
*Immediate family: ayah, ibu, saudara kandung (laki-laki/perempuan), anak. **Anggota keluarga: immediate family, paman, bibi, kakek, nenek, keponakan, sepupu, dan lain-lain.

b. Jika (Calon) Tertanggung/Peserta menjawab “Ya” untuk 1 (satu) atau (Calon) Tertanggung/ (Calon) Tertanggung/ (Calon) Tertanggung/
lebih pertanyaan nomor 7a, mohon sebutkan usia saat didiagnosa Peserta Utama Peserta Tambahan 1 Peserta Tambahan 2
untuk masing-masing penyakit tersebut. (TU/PU) (TT/PT1) (TT/PT2)
(Apabila jawabannya melebihi kolom yang tersedia, mohon menuliskan jawabannya
pada “Surat Pernyataan/Amandemen untuk SPAJ/SPAJT/Pengajuan Pelayanan Polis” dan
dilampirkan bersama Formulir ini)

17060256 LA/NB/Form Kesehatan dan Hobi/v1115 Halaman 3/6

*17060256*
 No. SPAJ:
(diisi jika status SPAJ masih Proposal)

No. Polis:
(diisi jika status Polis Inforce)

(Calon) Tertanggung/ (Calon) Tertanggung/ (Calon) Tertanggung/

Peserta Utama Peserta Tambahan 1 Peserta Tambahan 2
(TU/PU) (TT/PT1) (TT/PT2)
8. a. Apakah (Calon) Tertanggung/Peserta pernah atau sedang menggunakan
obat-obatan terlarang/narkoba atau bahan adiktif lainnya* dalam 5 (lima) Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
tahun terakhir?
b. Apakah (Calon) Tertanggung/Peserta meminum minuman beralkohol Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
lebih dari 750 cc per minggu?
c. Apakah (Calon) Tertanggung/Peserta pernah terlibat dalam suatu Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
tindakan pidana*?
*Jika “Ya”, mohon mengisi KUESIONER

(Calon) Tertanggung/ (Calon) Tertanggung/ (Calon) Tertanggung/

Peserta Utama Peserta Tambahan 1 Peserta Tambahan 2
(TU/PU) (TT/PT1) (TT/PT2)
9. a. Apakah ada obat-obatan lain yang digunakan? Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

b. Bila ada, mohon sebutkan jenisnya dan alasan penggunaannya:

(Calon) Tertanggung/ (Calon) Tertanggung/ (Calon) Tertanggung/

Peserta Utama Peserta Tambahan 1 Peserta Tambahan 2
10. Apakah (Calon) Tertanggung/Peserta memiliki hobi atau sewaktu- (TU/PU) (TT/PT1) (TT/PT2)
waktu melakukan kegiatan yang berisiko tinggi atau (Calon)
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Tertanggung/Peserta masih aktif dalam pekerjaan berisiko tinggi
tersebut di bawah ini:
Jika “Ya”, mohon (Calon) Tertanggung/Peserta memberi tanda pada hobi/kegiatan/pekerjaan yang dimiliki/dilakukan dan mengisi KUESIONER sesuai hobi/kegiatan/pekerjaan tersebut.
TU/ TT/ TT/ TU/ TT/ TT/ TU/ TT/ TT/
PU PT1 PT2 PU PT1 PT2 PU PT1 PT2
a. Menyelam/Olahraga Air selain Menyelam d. Balap Motor/Mobil g. Nelayan/Kelautan
b. Caving & Potholing/Panjat Tebing/Mendaki Gunung e. Pertambangan h. Penerbangan
c. Terjun Payung/Paralayang/Microlighting f. Minyak dan Gas Bumi i. TNI/POLRI

(Calon) Tertanggung/ (Calon) Tertanggung/ (Calon) Tertanggung/

Peserta Utama Peserta Tambahan 1 Peserta Tambahan 2
11. Hanya untuk wanita:
(TU/PU) (TT/PT1) (TT/PT2)
a. Apakah (Calon) Tertanggung/Peserta pernah melakukan
papsmear dengan hasil abnormal? Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
b. Apakah saat ini (Calon) Tertanggung/Peserta sedang
hamil? Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
b1. Jika “Ya”, sebutkan perkiraan tanggal - bulan - tahun - - - - - -
persalinan.
c. Apakah (Calon) Tertanggung/Peserta pernah melahirkan Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
dengan cara operasi/Sectio Caesaria karena alasan
kesehatan? Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
d. Apakah (Calon) Tertanggung/Peserta pernah mengalami
kesulitan/komplikasi pada saat hamil atau melahirkan?
Apabila (Calon) Tertanggung/Peserta menjawab “Ya” untuk pertanyaan 11a, c dan d, mohon menjawab pertanyaan di bawah ini.
(Apabila jawabannya melebihi kolom yang tersedia, mohon menuliskan jawabannya pada “Surat Pernyataan/Amandemen untuk SPAJ/SPAJT/Pengajuan Pelayanan Polis” dan
dilampirkan bersama Formulir ini)
i. Jika “Ya”, kapan?

ii. Bagaimana hasil atau kondisinya saat itu?

iii. Nama dan alamat lengkap Dokter yang merawat atau

rumah sakit yang dikunjungi:

iv. Jenis perawatan yang diberikan:

(Calon) Tertanggung/
Peserta Utama
12. Khusus untuk (Calon) Tertanggung/Peserta Utama anak-anak dengan (TU/PU)
usia sebenarnya kurang dari 5 (lima) tahun, apakah berat badan Ya Tidak
waktu lahir ≤ 2500gr?
17060256 LA/NB/Form Kesehatan dan Hobi/v1115 Halaman 4/6

*17060256*
 No. SPAJ:
(diisi jika status SPAJ masih Proposal)

No. Polis:
(diisi jika status Polis Inforce)

III. DATA KEPEMILIKAN ASURANSI ATAS DIRI TERTANGGUNG/PESERTA (Kolom ini wajib diisi apabila Pemegang Polis
mengajukan Perubahan Major/Pemulihan Polis)

Apakah Tertanggung/Peserta juga sebagai Tertanggung/Peserta pada Polis lain di Prudential dan/atau Perusahaan Ya Tidak
Asuransi Jiwa lain?
(Jika Ya, wajib mengisi kolom di bawah. Beri tanda sesuai pilihan pada kolom yang tersedia, apabila jawabannya melebihi kolom yang tersedia, mohon menuliskan jawabannya pada
“Surat Pernyataan/Amandemen untuk SPAJ/SPAJT/Pengajuan Pelayanan Polis” dan dilampirkan bersama Formulir ini)
Polis Jenis Mata
Polis Aktif Manfaat**
No Nama Perusahaan Asuransi substandard* Uang Besar Uang Pertanggungan
Ya Tidak Ya Tidak 1 2 3 4 5*** 6 Rp USD
1
Tertanggung/ 2
Peserta Utama
3
1
Tertanggung/ 2
Peserta Tambahan 1
3
1
Tertanggung/
Peserta Tambahan 2 2
3
* Polis Substandard adalah keputusan atas Polis di mana pengajuan asuransi jiwa/kesehatan dapat diterima dengan tingkat Premi/Kontribusi khusus ataupun dapat ditangguhkan/
ditolak.
** Jenis manfaat asuransi: 1. Meninggal 2. Kecelakaan 3. Kondisi Penyakit Kritis 4. Rawat Inap Harian 5. Rawat Inap dengan Koordinasi Manfaat 6. Lainnya.
*** Jika Tertanggung/Peserta juga memiliki asuransi kesehatan dari perusahaan asuransi lainnya yang memberikan pertanggungan sejenis bagi Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan,
atau juga mendapatkan penggantian atas segala biaya perawatan atas Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan dari perusahaan manapun yang dipertanggungkan dalam Polis ini,
maka pada waktu terjadi klaim, Anda wajib menyampaikan surat koordinasi manfaat yang diterbitkan dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dari perusahaan asuransi
atau perusahaan lain tersebut, dan Kami hanya akan membayarkan biaya yang tersisa sampai maksimum jumlah yang dipertanggungkan berdasarkan Polis ini, setelah dikurangi
jumlah total dari seluruh manfaat asuransi yang telah dibayarkan oleh perusahaan asuransi lain atau dari semua penggantian yang telah dibayarkan oleh perusahaan manapun atas
segala biaya perawatan untuk Penyakit, Cedera dan Ketidakmampuan tersebut.

PERNYATAAN (Harap dibaca dengan teliti sebelum menandatangani Formulir Data Kesehatan dan Hobi untuk (Calon)
Pemegang Polis Perorangan/Badan Usaha)
SAYA yang bertandatangan di bawah ini, dalam kedudukan sebagai Pihak Berwenang dari/yang ditunjuk oleh (Calon) Pemegang Polis
(Selanjutnya disebut “SAYA”), bertindak untuk/dan atas nama (Calon) Pemegang Polis, menyatakan telah memahami dan menyetujui bahwa:
1. SAYA sendiri yang menandatangani Formulir ini setelah terisi lengkap dan benar.
2. Semua keterangan yang diberikan di dalam Formulir ini adalah benar telah SAYA tuliskan dan tidak ada keterangan maupun hal-hal lain yang
SAYA sembunyikan.
3. Seluruh informasi yang tertera di dalam Formulir ini adalah benar dan dibuat atas keinginan dan persetujuan SAYA. Segala risiko yang timbul
termasuk yang diakibatkan karena Formulir ini ditandatangani dalam keadaan kosong/belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab SAYA.
4. Apabila ternyata (Calon) Tertanggung/Peserta melakukan pemeriksaan kesehatan tanpa adanya pemberitahuan ke Penanggung/Pengelola
atau mengajukan klaim sebelum pengajuan ini disetujui, dimana hasil pemeriksaan atau data klaim tersebut dapat memengaruhi/mengubah
keputusan underwriting/seleksi risiko, maka pengajuan ini akan ditinjau ulang oleh Penanggung/Pengelola dan penilaian ulang tersebut
dapat menyebabkan pembatalan persetujuan pengajuan ini dan/atau pembatalan Polis.
5. Bahwa SAYA dan Calon Tertanggung/Peserta memberikan kuasa kepada Dokter, klink/laboratorium, rumah sakit, perusahaan asuransi,
instansi lain atau perorangan yang mempunyai catatan/keterangan tentang diri SAYA dan/atau Calon Tertanggung/Peserta berhubungan
dengan riwayat kesehatan, penyakit, atau perawatan SAYA dan/atau Calon Tertanggung/Peserta untuk diberikan kepada Penanggung/
Pengelola atau petugas yang ditunjuk oleh Penanggung/Pengelola. Kuasa ini tidak berakhir apabila tidak ada permintaan pembatalan dari
SAYA, maupun oleh sebab-sebab yang disebutkan dalam Pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia. Salinan
surat kuasa ini berlaku sama kuat dengan aslinya.

Mohon ditandatangani sesuai dengan kartu identitas diri yang dilampirkan.

Ditandatangani di: Tanggal: - - (tgl/bln/thn)

Tanda Tangan dan Nama Jelas (Calon) Pemegang Polis Tanda Tangan dan Nama Jelas Pihak berwenang dari/yang
Perorangan sesuai dengan kartu identitas diri yang ditunjuk oleh (Calon) Pemegang Polis Badan Usaha sesuai
dilampirkan kartu identitas diri yang dilampirkan

17060256 LA/NB/Form Kesehatan dan Hobi/v1115 Halaman 5/6

*17060256*
 No. SPAJ:
(diisi jika status SPAJ masih Proposal)

No. Polis:
(diisi jika status Polis Inforce)

Tanda Tangan dan Nama Jelas (Calon) Pembayar Premi/

Kontributor (jika berbeda dengan (Calon) Pemegang Polis/
Tertanggung/Peserta Utama/Tertanggung/Peserta Tambahan 1 dan Tanda Tangan dan Nama Jelas
Tertanggung/Peserta Tambahan 2) sesuai dengan kartu identitas diri (Calon) Tertanggung/Peserta Utama jika berusia lebih dari 17
yang dilampirkan tahun (usia sebenarnya)

Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas
(Calon) Tertanggung/Peserta Tambahan 1 jika berusia (Calon) Tertanggung/Peserta Tambahan 2 jika berusia lebih
lebih dari 17 tahun (usia sebenarnya) dari 17 tahun (usia sebenarnya)

Tanda Tangan Orang Tua Calon Tertanggung

apabila Calon Tertanggung berusia
di bawah 21 tahun (usia sebenarnya)

Tanda Tangan dan Nama Jelas Tenaga Pemasar

Disaksikan oleh:

Kode Tenaga Pemasar:

17060256 LA/NB/Form Kesehatan dan Hobi/v1115 Halaman 6/6

*17060256*