KOMPONEN DATA YANG DIPERLUKAN UNTUK PENYUSUNAN

DRAFT SURAT PENGAJUAN ASURANSI JIWA (SPAJ)

FORMULIR DATA CALON PEMEGANG POLIS

Nama Lengkap (Sesuai Kartu Identitas Diri) Mohamad Hidayat Muhtar SH,. MH
Tanggal, Kota Tempat, Negara Kelahiran 21 Juli 1995, Gorontalo, Indonesia
Jenis Kelamin, Status Pernikahan Laki-laki/Menikah
Agama, Kewarganegaraan Islam/Indonesia
No. Kartu Identitas Diri / Masa Berlaku 7571062107950001
Pendidikan Formal saat ini / Terakhir Strata-2/Magister Ilmu Hukum
No. NPWP
Pekerjaan, Departemen, Dosen Hukum Tata Negara /Hukum Administrasi
Jabatan/Pangkat/Golongan Negara
Nama Perusahaan Tempat Bekerja Universitas Negeri Gorontalo
Alamat Kantor Lengkap Jalan: Jend. Sudirman
No: 6
RT:
RW:
Kelurahan: Dulalowo Timur
Kec: Kota Tengah
Kab: Kota Gorontalo
Provinsi: Gorontalo
Kode Pos: 96128
No. Tel. Kantor (0435) 821125
Alamat Tempat Tinggal Terkini Lengkap Jalan: Kenangan 2
No: Blok G1 No 3
RT:
RW:
Kelurahan: Dulalowo Timur
Kec: Kota Tengah
Kab: Kota Gorontalo
Provinsi: Gorontalo
Kode Pos: 96128
No. Tel. Rumah
No. HP. GSM 085781021053
Alamat Surat Menyurat  Alamat tempat tinggal: Jalan Kenangan 2
Perumahan Kaputi Indah, Blok G1 No 3, Kel
Dulalowo Timur, Kec Kota Tengah, Kota
Gorontalo, Provinsi Gorontalo, Kode Pos 96128
 Alamat kantor
 Alamat lain (ditulis secara lengkap seperti tempat

1

Total Penghasilan Rutin Per Bulan
(pilih beberapa yang relevan dengan cetak
tebal)
Sumber Penghasilan Rutin Per Bulan
(pilih beberapa yang relevan dengan cetak
tebal)
E-mail
Pilihan Format Polis yang diinginkan
(pilih salahsatu dengan cetak tebal)
Disarankan ambil polis bentuk ELEKTRONIK
agar bisa mengakses free biaya administrasi,
sedangkan buku ringkasan polis tetap akan
dikirimkan ke alamat rumah.
Pilihan Ringkasan Polis yang diterima melalui
(pilih salahsatu dengan cetak tebal)
Disarankan ambil pilihan KURIR jika
pengiriman buku polis/ringkasan polis tidak
ingin disampaikan oleh tenaga pemasar
lewat tatap muka.
tinggal di atas):………
(Pilih salah satu)
1. Kurang dari Rp2,5 Juta
2. Rp2,5 Juta s/d < Rp5 Juta
3. Rp5 Juta s/d < Rp7,5 Juta
4. Rp7,5 Juta s/d < Rp10 Juta
5. Rp10 Juta s/d < Rp25 Juta
6. Rp25 Juta s/d < Rp50 Juta
Gaji/Orang Tua/Investasi/Komisi/Laba
Perusahaan/Bonus/Bisnis Pribadi/Penghasilan
Suami/Istri/Lainnya/Tidak berpenghasilan
 Polis Elektronik
 Non-elektronik
 Melalui tenaga pemasar
 Kurir
2
DATA KEPEMILIKAN ASURANSI ATAS DIRI CALON TERTANGGUNG
Apakah Calon Tertanggung juga sebagai Peserta Yang Diasuransikan pada Polis lain di PT Prudential Life
Assurance dan/atau Perusahaan Asuransi Jiwa lain? Ya/Tidak

DATA KESEHATAN DAN HOBI CALON TERTANGGUNG

Calon Peserta Utama Yang Diasuransikan (PU) Setuju/Tidak setuju

dan/atau Calon Peserta Tambahan 1 Yang
Diasuransikan (PT1) dan/atau Calon Peserta
Tambahan 2 Yang Diasuransikan (PT2) harus
menjawab semua pertanyaan data kesehatan dan
hobi dalam SPAJ ini (dan dalam pernyataan
pribadi yang menyangkut kesehatan yang diajukan
oleh Pengelola atau pemeriksa kesehatan) secara
lengkap dan jujur. Ketidaklengkapan dalam
pengisian data kesehatan dan hobi dapat
mengakibatkan berubahnya keputusan
underwriting (seleksi risiko) dan/atau pembatalan
Polis yang sudah diterbitkan. Apabila Calon
Pemegang Polis ingin menambahkan informasi
yang belum dituliskan di SPAJ ini, mohon
menuliskannya pada Surat
Pernyataan/Amandemen untuk
SPAJ/SPAJT/Pengajuan Pelayanan Polis dan
dilampirkan bersama SPAJ ini. Catatan :
Dilengkapi oleh Orang Tua apabila Calon Peserta
Utama Yang Diasuransikan berusia di bawah 17
tahun (usia sebenarnya)
Apakah Calon Peserta Yang Diasuransikan  Mendaki Gunung/Kegiatan Mendaki
memiliki hobi atau sewaktu-waktu melakukan  Menyelam/Scuba Diving/
kegiatan yang berisiko tinggi tersebut di bawah ini  Olahraga Bermotor (termasuk Balap
: Motor/Mobil)
(pilih beberapa yang relevan dengan cetak tebal)  Terbang Layang/Terjun Payung
 Selancar Air/Perahu Layar
 Hobi/Kegiatan olahraga berisiko tinggi lainnya
sebutkan…….
 Tidak melakukan hobi atau kegiatan olahraga
berisiko tinggi

Apakah Calon Tertanggung sedang atau Ya/Tidak

berencana tinggal di luar negeri lebih dari
dan/atau sama dengan 6 (enam) bulan berturut-
turut?
Berapa tinggi badan Calon Peserta Yang
Diasuransikan? (dalam cm)

3
Berapa berat badan Calon Peserta Yang 73 KG
Diasuransikan? (dalam kg)
Status Merokok Ya / Tidak
Apakah Calon Peserta Yang Diasuransikan
merokok dalam 12 bulan terakhir?
Catatan : Merokok dalam hal ini juga mengacu
pada pemakaian tembakau/rokok
kretek/cerutu/rokok elektrik/produk pengganti
nikotin (termasuk tempelan nikotin)
Alkohol  Dalam satu bulan terakhir
Kapan Calon Peserta Yang Diasuransikan terakhir  Kurang dari 3 (tiga) bulan yang lalu
mengkonsumsi minuman beralkohol sebanyak 4  Tiga (3) hingga 12 (dua belas) bulan yang lalu
(empat) atau lebih minuman beralkohol ukuran  Lebih dari 12 bulan yang lalu
 Saya tidak mengonsumsi minuman beralkohol
baku? (Catatan : Minuman beralkohol ukuran
 Saya selalu minum minuman beralkohol
baku adalah : satu takar/satu sloki minuman keras
kurang dari ukuran baku
atau satu gelas kecil minuman anggur atau satu
kaleng bir)
Pertanyaan Obat-obatan Ya/Tidak
Apakah Calon Peserta Yang Diasuransikan pernah
atau sedang menggunakan obat-obatan
terlarang/narkoba atau bahan adiktif lainnya
dalam 5 (lima) tahun terakhir?
Riwayat Keluarga Ya/Tidak
Immediate family/anggota keluarga kandung
termasuk Ibu, Ayah, Adik/Kakak Laki-Laki atau
Adik/Kakak Perempuan

Apakah ada di antara anggota keluarga kandung /

immediate family Calon Peserta Yang
Diasuransikan yang memiliki salah satu riwayat
kesehatan berikut ini sebelum memasuki usia 60
(enam puluh) tahun? Kanker (Kanker Usus
Besar(Colon Cancer) / Kanker jenis lainnya) -
Penyakit jantung - Stroke - Diabetes Mellitus/
Kencing Manis - Penyakit Ginjal Polikistik
Bawaan / Familial Polycystic Kidney Disease -
Penyakit Saraf Motorik / Motor Neuron Disease -
Penyakit Parkinson
Pertanyaan Riwayat kesehatan Ya/Tidak
Apakah Calon Peserta Yang Diasuransikan pernah
mengidap kanker, karsinoma in-situ, gagal ginjal,
diabetes mellitus/kencing manis, HIV/AIDS, stroke
termasuk Transient Ischemic Attack (TIA) atau
kondisi apapun yang berhubungan dengan
jantung?
Dalam 5 (lima) tahun terakhir, apakah Calon Ya/Tidak
Peserta Yang Diasuransikan pernah mengalami
4
gejala / diperiksa lebih
lanjut/konsultasi/didiagnosis/saat ini sedang
diperiksa untuk kondisi berikut ini gangguan
payudara, hepatitis, tekanan darah tinggi, kista
ovarium/indung telur, peningkatan lemak darah,
gangguan tiroid, uterine fibroid/mioma
Selain dari yang telah Calon Peserta Yang Ya/Tidak
Diasuransikan sebutkan, apakah dalam 5 (lima)
tahun terakhir Calon Peserta Yang Diasuransikan
pernah mengalami kondisi kesehatan yang
memerlukan salah satu tindakan berikut
 Tidak masuk kerja selama lebih dari 1 (satu)
minggu
 Menjalani pengobatan/perawatan
berkelanjutan selama 2 (dua) minggu
berturut-turut atau lebih
 Menjalani/dianjurkan Rawat inap di Fasilitas
Kesehatan, atau melakukan One Day Care
Surgery (Perawatan/Tindakan Operasi Satu
Hari)
 Pernah disarankan/dianjurkan / untuk
melakukan perawatan/konsultasi lebih
lanjut /mendapat nasihat medis dengan
dokter medis /dokter spesialis
Dalam 5 (lima) tahun terakhir, apakah Calon Ya/Tidak
Peserta Yang Diasuransikan pernah mengalami
salah satu gangguan berikut ini : Demam
Berdarah, Tifus/Typhoid, Kolitis Amoeba (Infeksi
usus yang
disebabkan Amoeba), Malaria
Selain dari yang sudah Calon Peserta Yang Ya/Tidak
Diasuransikan nyatakan kepada kami, apakah
Calon Peserta Yang Diasuransikan
mengalami/memiliki Keterbatasan Fisik atau
Kelainan Bawaan atau Congenital : Cystic
Fibrosis/Fibrosis Kistik, Kebutaan, Ketulian, Layuh
serebral / Cerebral palsy, Gangguan Mental
(misalnya: Sindroma Down)?
Selain dari yang sudah Calon Peserta Yang Ya/Tidak
Diasuransikan nyatakan kepada kami, apakah
Calon Peserta Yang Diasuransikan mengalami
suatu tanda atau gejala apapun (termasuk
penurunan berat badan yang tidak diketahui
penyebabnya ), dimana Calon Peserta Yang
Diasuransikan belum mencari/mendapat nasihat
medis terkait kondisi tersebut?
Selain dari yang sudah Calon Peserta Yang Ya/Tidak
Diasuransikan nyatakan kepada kami, apakah

5
 Calon Peserta Yang Diasuransikan menjalani atau
sedang menunggu atau telah dianjurkan untuk
menjalani tes atau pemeriksaan kesehatan, selain
untuk pengajuan asuransi ini?
Apakah saat ini Calon Peserta Yang Diasuransikan Ya/Tidak
sedang hamil?

CALON PENERIMA MANFAAT ASURANSI (WAJIB DIISI)

Penerima manfaat (santunan meninggal dunia) adalah ahli waris/keluarga inti yang ditunjuk oleh
pemegang polis/tertanggung

Nama Penerima Hubungan Calon Jenis Kelamin Tanggal Lahir Pembagian

(Sesuai Kartu Penerima Manfaat persentase
Identitas Diri) Asuransi dengan Calon manfaat (%)*
Tertanggung
Muhtar I Pakaja AYAH Laki-laki 16 Juli 1967 100
………. ……………. ………………. ………………

*Total pembagian manfaat harus 100% dan angka pengisian kelipatan 5%

Rekening Calon Pemegang Polis di Indonesia yang terdaftar di Pengelola

Nama Bank : Bank Negara Indonesia

Kota : Gorontalo
Cabang : Kota Gorontalo
No Rekening : 0454617551
Nama pemilik rekening : Mohamad Hidayat Muhtar