Mana aPT Prudential Life Assurance

Prudential Tower Nomor SPAJ:

Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910
(diisi jika status SPAJ masih Proposal)
Customer Care: 1500085/ customer.idn@prudential.co.id
www.prudential.co.id Nomor Polis:
(diisi jika status Polis inforced)

Formulir
UW-11
FORMULIR PERMINTAAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN
- Hasil pemeriksaan kesehatan yang tidak dapat diberikan berupa Laporan Pemeriksaan Kesehatan (LPK), Formulir Konsultasi Dokter Spesialis, Grafik EKG atau Treadmill dan foto USG.
- Isilah dengan menggunakan TINTA WARNA HITAM, HURUF CETAK dan TULISAN TIDAK KELUAR DARI KOTAK, jelas dan memberi tanda pada kotak jawaban yang sesuai. Formulir yang tidak diisi dengan
lengkap tidak dapat diproses.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (Calon) Pemegang Polis: (selanjutnya disebut Saya)
berkeinginan untuk mendapatkan Hasil Pemeriksaan Kesehatan untuk (Calon) Tertanggung sebagai berikut: (pilihan dapat lebih dari satu)
Nama (Calon) Tertanggung Utama:

Jenis Pemeriksaan:

Nama (Calon) Tertanggung Tambahan 1:

Jenis Pemeriksaan:

Nama (Calon) Tertanggung Tambahan 2:

Jenis Pemeriksaan:

berupa: (pilih salah satu)

Asli, berupa Hasil Pemeriksaan Kesehatan pribadi yang sebelumnya telah Saya serahkan melalui Tenaga Pemasar, untuk dikirimkan
ke alamat surat menyurat Saya seperti yang tercantum di SPAJ/Formulir Perubahan Minor Polis Non Syariah*
Asli, berupa Hasil Pemeriksaan Kesehatan yang biayanya tidak ditanggung Prudential Indonesia, untuk dikirimkan ke alamat surat
menyurat Saya seperti yang tercantum di SPAJ/Formulir Perubahan Minor Polis Non Syariah *
*Tidak diperkenankan mengisi alamat Tenaga Pemasar
Untuk pengiriman hasil ASLI dikenakan biaya Rp35.000,- dengan pilihan berikut: (pilih salah satu)
Potong Komisi Tenaga Pemasar
Transfer** melalui ATM, dengan sistem pembayaran “Prudential online”, yaitu:
- BCA dan BRI; pilih kode 7253 (Ctk Pol)
- Bank Panin dan BNI; pilih kode 7253 (Biaya Cetak Ulang Polis)
- Bank Mandiri; pilih nomor 3 (B. Ctk Polis)
- Bank Permata; pilih kode 116 Prudential (Biaya Cetak Polis)
- Bank OCBC NISP; pilih menu Cetak Ulang Polis
Setelah memilih salah satu kode/nomor/menu tersebut, masukkan biaya sebesar Rp35.000,-
**untuk pembayaran transfer melalui ATM, harap melampirkan bukti pembayaran bersamaan dengan Formulir ini

Salinan, berupa Hasil Pemeriksaan Kesehatan yang biayanya ditanggung Prudential Indonesia, untuk dikirimkan ke alamat e-mail
Saya seperti yang tercantum di SPAJ/Formulir Perubahan Minor Polis Non Syariah ***
Salinan, berupa Hasil Pemeriksaan Kesehatan yang biayanya tidak ditanggung Prudential Indonesia, untuk dikirimkan ke alamat
e-mail Saya seperti yang tercantum di SPAJ/Formulir Perubahan Minor Polis Non Syariah ***
***Tidak diperkenankan mengisi e-mail Tenaga Pemasar

Dengan ini Saya menyatakan bahwa Saya telah mengisi Formulir Permintaan Hasil Pemeriksaan Kesehatan ini dengan sejelas-jelasnya dan
sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari diketahui pengisian data-data di atas tidak benar, maka akan menjadi tanggung jawab
Saya sebagai (Calon) Pemegang Polis. Saya juga mengerti bahwa asli kuasa sudah diberikan kepada Penanggung. Selanjutnya Saya juga
menjamin dan membebaskan Penanggung disegala tuntutan/klaim/tindakan hukum apapun sehubungan dengan perolehan, penyerahan
dan pengalihan Hasil Pemeriksaan Kesehatan yang dimaksud.

Dinyatakan di: Tanggal: - - (tgl/bln/thn)

Tanda Tangan (Calon) Pemegang Polis dan Nama Jelas Tanda Tangan Tenaga Pemasar dan Nama Jelas
Kode Tenaga Pemasar:

17060493 UWNBMR/Formulir Permintaan Hasil Pemeriksaan Kesehatan/V1222 halaman 1/1

17060493