OPS/PC/03/2022

Daftar Registrasi Premium Collection Syariah

(Pembayaran Kontribusi)
PT Prudential Sharia Life Assurance
Prudential Tower
No. Agen Nama Agen :
Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910
Customer Care: 1500 577 | customer.idn@prudentialsyariah.co.id
www.prudentialsyariah.co.id
Tanggal (Tgl-Bln-Thn) - - Nama Unit :
PT Prudential Sharia Life Assurance terdaftar di dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan No. SPAJ/Polis Syariah dan Kantor :
Nama Pemegang Polis:

Dokumen Premium Collection dan Kelengkapannya (Berikan tanda pada dokumen yang disertakan)
1. Formulir Koreksi Kesalahan Pembayaran Kontribusi Petunjuk Lampiran Dokumen yang wajib disertakan
2. Formulir Pengembalian atau Pengalihan Titipan Kontribusi untuk pengajuan:
3. Formulir Perubahan Metode Pembayaran Autodebit Polis Syariah Menjadi Tunai I. Koreksi: 1, 11/12/13, 16
4. Formulir Perubahan Metode Pembayaran Polis Syariah Menjadi Autodebit Rekening Bank II. Pengembalian: 2, 11/12/13, 15/17, 16
5. Formulir Perubahan Metode Pembayaran Polis Syariah menjadi Autodebit Kartu Kredit
III. Pengalihan: 2, 11/12/13, 16
6. Formulir Perubahan Metode Pembayaran Polis Syariah Menjadi Autodebit Rekening Bank Syariah
7. Surat Kuasa Pendebitan Kartu Kredit (“SKPKK”) Polis Syariah (Khusus BCA Card) IV. Formulir Perubahan Metode Pembayaran Autodebit
8. Surat Kuasa Pendebitan Rekening (SKPR) Polis Syariah Type A Polis Syariah Menjadi Tunai: 3, 16
9. Surat Kuasa Pendebitan Rekening (SKPR) Polis Syariah Type B: IDR USD V. SKPKK Polis Syariah (Khusus BCA Card): 5, 7, 14, 16
10. Surat Kuasa Pendebitan Rekening Bank Syariah (SKPRBS) untuk Polis Syariah VI. SKPR Tipe A: 4, 8, 15/17, 16
11. Fotokopi Bukti Setor VII. SKPR Tipe B: 4, 9, 15/17, 16
12. Fotokopi Struk ATM VIII. SKPRBS: 6, 10, 15/17, 16
13. Fotokopi Bukti Transfer
14. Fotokopi Kartu Kredit
15. Fotokopi Rekening Koran/sampul dalam buku tabungan atau Kartu ATM
16. Fotokopi Kartu Identitas Diri (KTP/Paspor)
17. Screen capture tampilan halaman internet banking yang memuat Nomor Rekening dan Nama
Pemilik Rekening
18. Fotokopi Akta Lahir
19. Fotokopi Buku Nikah atau Akta Perkawinan
20. Fotokopi Kartu Keluarga

Dokumen lain-lain, sebutkan: Diserahkan oleh: Penerima:

Tenaga Pemasar/Sekretaris/Kurir (messenger)*

191/DR/FORM/08/21
*) Coret yang tidak perlu

( ) ( )
Nama Jelas dan Tanda Tangan Pengantar/Penyerah Dokumen Nama Pihak DMC:

Catatan: Daftar dokumen untuk kantor pusat silakan melakukan duplikasi untuk kebutuhan internal
*1-17110108* 1-1 7 1 1 0 1 0 8