Hipertensi pada

Penyakit Ginjal Kronik

Cerelia Sugeng

Divisi Ginjal-Hipertensi Bagian/KSM I.P. Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi
RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou
 Hipertensi adalah Masalah Kesehatan
Masyarakat yang Penting secara Global

Populasi (dalam jutaan) yang

Pada Tahun 2000, menderita hipertensi
>1/4 populasi dunia
menderita hipertensi

Kearney PM, et al. Lancet. 2005;365:217-223.

Prevalensi Hipertensi 3
Berdasarkan Pengukuran 2007
– 2013*)
 Penyakit Gagal Ginjal (Diagnosis Etiologi/
Comorbid) Di Indonesia Tahun 2012

Source: Indonesian Renal Registry (IRR)

 MOZAIC OF HYPERTENSION PATHWAYS
Genetik

Metabolik
Hormonal

Retensi
Kardiovaskuler Natrium

Sistem RAA Sistem Saraf

Otonom

Dsfungsi Endotelial

(Arterial Hypertension, Rosenthal, 1982)

 Classification of European Society of Hypertension /
JNC VII -2003 ESH Classification 2003

• Klasifikasi tekanan darah pada orang

berusia > 18 tahun
• Orang dewasa yang tidak Kategori Sistolik Diastolik
(mm Hg) (mm Hg)
menggunakan obat anti hipertensi dan
tidak sedang sakit secara akut.
Optimal  120 and  80
Kategori Systolic Diastolic
(mm Hg) (mm Hg)
Normal 120-129 and/or 80-84
Normal < 120 and <80
Pre 120-139 or 80-89 High Normal 130-139 and/or 85-89
Hypertension
Grade 1
Hypertension Hypertension
140-159 and/or 90-99

Stage 1 140-159 and /or 90-99

Grade 2
160-179 and/or 100-109
Hypertension
Stage 2 >160 or ≥ 100
Grade 3
≥ 180 and/or ≥110
Hypertension

Isolated
Systolic ≥ 140 and  90
Hypertension
 Classification of JNC
Des
2013
JNC 7 JNC 8 Lifestyle modification
Continue throughout management

Kategori Sistolik Diastolik Populasi Umum Menderita Diabetes atau PGK

(mm Hg) (mm Hg) (Tanpa Diabetes atau PGK)
Semua Usia Semua Usia
Normal < 120 and <80 Menderita DM Menderita CKD
≥60 tahun <60 tahun Tanpa CKD dengan / tanpa DM

Pre 120-139 or 80-89

Tujuan TD Tujuan TD
Hypertension <140/90 <140/90
Tujuan TD Tujuan TD
<150/90 <140/90
Hypertension
nonblack black
Stage 1 140-159 and /or 90-99
Mulai dengan Mulai dengan Mulai ACE-I atau
Thiazid atau ACEI diuretik golongan ARB baik sendir
Stage 2 >160 or ≥ 100 atau CCB baik thiazid atau CCB maupun digabung
individu atau baik individu atau dengan gabungan
kombinasi gabungan

Strategi untuk titrasi obat

A. Menggunakan dosis maksimal dari 1 obat sebelum menambahkan obat
ke-2 atau ke03
B. Menambahkan obat ke dua sebelum dosis omaksimal obat 1 tercapai.
C. Mulai 2 obat dengan kelas yang berbeda atau dengan obat kombinasi
dosis tetap.
 Etiology
• Primer (essential)
Hypertension • No specific causes that can be identified
• 95% of all hypertension cases
• Secondary
Primary Secondary • Causes can be identified
(essential)
• 5% of all hypertension cases.
• Kidney disease is the main cause (90%)
of all secondary hypertension cases
Non – Endocrine 1. Renal parenchymal disease:
Hypertension acute nephritis,
chronic glomerulonephritis, etc.
Endocrine 2. Renovascular disease:
Hypertension renal artery stenosis,
atherosclerosis, fibroplasia, etc.
3. Endocrine causes
 Hypertension Complication

Eyes Brain
retinopathy stroke
Target Organ damage!!

Heart
ischaemic heart disease
Kidneys left ventricular
renal failure hypertrophy
Damages depend on:
heart failure
• How high of the blood
pressures
Peripheral arterial disease • How long the uncontrolled
and untreated high blood
presure
 CAUSES AND STAGES OF CKD BY
Susceptibility
GLOMERULAR FILTRATION RATE
Initiation
Stage 1 CKD

Genetic
Immune Progression
Race Stage 2-4
Haemodynamic
Age
Gender
Hypertension CKD
Metabolic Progression
Glycaemia Stage 3-4
Dyslipidaemia CKD
Obesity Hypertension
Infectious Proteinuria
ESRD
Toxins Dyslipidaemia
CVD Stage 5 CKD
Smoking Glycaemia
Alcohol Anaemia
Obesity
Drugs ROD
Smoking
Nutrition
Coffee
 Hipertensi pada PGK
Hipertensi sebagai risiko PGK
 Klag dkk., penelitian MRFIT 
korelasi positif antara hipertensi
dan ESRD
 TD > 210/120 mmHg, risiko 22x
terjadi ESRD dibanding TD
<120/80
 Hipertensi sistemik 
arterosklerosis arteri renalis,
nefrosklerosis glomerulus atau
atheroembolic disease serta
injuri pada glomerulus.
Hipertensi sebagai akibat PGK
 Prevalensi hipertensi
meningkat bila fungsi ginjal
semakin turun
 Prevalensi meningkat pada
penyakit ginjal primer
(glomerulonefritis primer &
sekunder, nefropati diabetika,
ginjal polikistik) dibanding
pada lesi minimal
 Mekanisme Progresivitas
Penurunan Fungsi Ginjal pada
Hipertensi
1. Autoregulasi dari tekanan glomerulus terganggu pada PGK
Tekanan intraglomerular ↑
2. ↑ Tekanan hidrostatik kapiler glomerulus  ↑ Filtrasi protein &
disfungsi endotel,  Pelepasan sitokin dan mediator inflamasi
 fibrosis ginjal
3. Faktor non hemodinamik pada hipertensi :
a. Aktivitas RAAS,  ↑ tekanan darah , ↑ proliferasi seluler,
inflamasi dan akumulasi matriks pada glomerulus, interstitial
dan vaskuler sistemik, tekanan intraglomerular ↑
b. Aktivasi simpatik
c. Ekspansi volume.
 Patofisiologi Hipertensi Pada PGK

↑ TD = ↑ COP x ↑ Resistensi Perifer (Vaskuler) ↑ Kekakuan

Pembuluh
Darah
Beban
Cairan Vasokonstriksi

Hiper
Retensi ↑ Tonus kalsemia
Sodium Simpatis
Aktivasi
RAAS

Penurunan masa
nefron, kerusakan
endotel, scar renal
atau cysts

Gambar : Patofisiologi hipertensi pada PGK . Dikutip dari Braam, Koomasn Ha, : Hypertension in Renal Failure in Lip
GY, Hall Je, Comprehensive Hypertention, First edition. Mosby Elsevier.p.. 693-702
 Faktor prediksi progresivitas PGK
menjadi ESRD
• TD  ↑TD sistolik
• eGFR
• Albuminuria
Mencegah progresivitas PGK
• Kontrol TD sesuai target dengan pilihan obat :
ACE-I, ARB, CCB, diuretika,
• Menurunkan proteinuria/albuminuria
• Diet rendah protein, diet rendah garam
• Diet rendah fosfat
• Kontrol glikemik dengan kadar HbA1c < 7%
MANAGEMENT OF
HYPERTENSION
Tujuan Terapi Hipertensi Pada PGK

• Mempertahankan / preserve fungsi ginjal :

mempertahankan LFG dan mengurangi
ekskresi protein
• Menurunkan TD secara agresif
• Menurunkan morbiditas dan mortalitas
kardiovaskuler pada PGK

NKF, 2004;2007
 Lifestyle Modifications 27

Approximate SBP
Modification Recommendation
Reduction (mm Hg)
Maintain normal body weight (BMI 5–20 per 10-kg weight
Weight loss 18.5–24.9 kg/m2) loss

Consume a diet rich in fruits, vegetables, and

DASH-type diet low-fat dairy products with a reduced content 8–14
of fat
Reduce dietary Na intake to no more
Reduced salt than 100 mmol per day 2–8
intake (2.4 g Na or 6 g NaCl)

Regular aerobic physical activity (at least 30

Physical activity min/d, most days of the week) 4–9
Limit consumption to 2 drinks/d in men and 1
Moderation of drink/d in women & lighter-weight persons 2–4
alcohol
intake

DASH, Dietary Approaches to Stop Hypertension

 Target of
Anti Hypertensive Therapy

1. BLOOD PRESSURE
LOWERING

2. TARGET ORGAN
PROTECTION &
IMPROVEMENT
Antihypertensive Drugs

Effectiveness and general tolerability

1940’s 1950 1957 1960’s 1970’s 1980’s 1990’s 2000 2007

Direct Alpha- ACE ARBs DRI

vasodilators blockers inhibitors
Peripheral Thiazide
sympatholytics diuretics
Ganglion Central 2
blockers agonists Calcium
Veratrum Calcium antagonists-
alkaloids antagonists- DHPs
non-DHPs
Beta-blockers

DHP, dihydropyridine;
ACE, angiotensin-converting enzyme; ARB, angiotensin II receptor blocker
Alur Pemberian Anti Hipertensi Pada Pasien PGK

Evaluasi Pasien PGK

Apakah Pasien diabetic kidney Disease ? ATAU Tdk

YA

Apakah pasien non diabetic kidney disease dengan rasio Evaluasi Secara
total protein dan kreatinin ≥ 200 mg/g ? Periodik

Dapatkah ACE -I Tdk YA

Apakah TD ≤
atau ARB diberikan 130/80 mm Hg?
atau ditingkatkan ?
Tdk
YA
Pemberian atau Pemberian atau
peningkatan dosis ACE-I Peningkatan dosis diuretik
atau ARB atau agen lain
Evaluasi Secara
Periodik

Gambar : Alur Pemberian anti hipertensi pada pasien PGK. Dikutip dari National Kidney Foundation : Clinical Practice :
Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agents In Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2004 ; 43:
65-214
 Comparison
JNC 7 JNC 8
Lifestyle modification Lifestyle modification
Continue throughout management

Goal BP <140/90mmHg not achieved

<130/80 for diabetes and CKD General population
Diabetes or CKD present
(no diabetes or CKD)

Initial drug choices

All ages
≥60 years <60 years All ages
Diabetes present
CKD present
Without compelling No CKD
With compelling indications with / without diabetes
indications
BP goal BP goal BP goal
Stage I HTN <150/90 <140/90 <140/90 BP goal
Stage II HTN
Thiazide type diuretic Any AHY drugs <140/90
2 drug combo for most
for most (diuretics, ACEI,
Usually thiazide type ARB, BB, CCB, nonblack black
May consider ACEI, diuretics with ACEI or AB
ARB, BB, CCB or as needed) Initiate thiazide-type Initiate thiazide-type Initiate ACEI or ARB,
or BB or CCB
combination diuretic diuretic alone or in combination
or ACEI or CCB, or CCB, alone or in with other drug class
alone or in combination
Not at goal BP combination

Select a drug treatment titration strategy

Optimize dosage or add drugs until goal BP is achieved A. Maximize 1st medication before adding 2nd or
Consider consultation with hypertension specialist B. Add 2nd med before reaching max. dose of 1st med or
C. Start with 2 med classes separately or as fixed-dose combination
 Treatment Goals

 Reduce morbidity & mortality

 Select drug therapy based on evidence demonstrating risk reduction

Patient Population Target BP

Most patients < 140/90 mmHg
DM/CKD < 140/90 mmHg
Elderly < 150/90 mmHg
 Target Terapi Dan Evaluasi

 Target terapi pada pasien hipertensi –PGK (studi remissi clinic):

 TD <140/90
 Proteinuria < 0.3gr/24 jam
 Kadar LDL kolesterol < 2.6 mmol/L
 HbAIC < 7.5%

 Evaluasi : perlu, utk perkembangan terapi.

(Monitor LFG, proteinuria dan efek samping obat)
 Hipertensi Intradialisis

KDOQI (2006)
 Peningkatan tekanan darah selama atau segera
setelah hemodialisis dan menyebabkan hipertensi
post hemodialisis (post HD > 130/80 mmHg)
Etiologi

Hipertensi
Intradialisis

Charles Chazot GJ. Intradialytic hypertension: It is time to act. Nephron Clin Pract. 2010;115:182 - 8.
Patofisiologi

Kaplan NM. Kaplan's clinical Hypertension. Edisi ke-9th. philadelphia: LippocottWilliam &Wilkin;2006.
 Kelebihan Volume

 Berat badan kering adalah berat badan paskadialisis terendah

yang masih dapat ditoleransi pasien tanpa menimbulkan
gejala-gejala klinis seperti rasa kram, pusing, dan hipotensi
 Penentuan BB kering  multiple frequency bioimpedance
spectroscopy.
 Penentuan BB kering secara klinis : evaluasi tekanan darah,
tanda-tanda overload cairan dan toleransi pasien terhadap UF
saat HD untuk mencapai target BB
 Kelebihan Volume

 Dry weight reduction in hypertensive hemodialysis patients (DRIP)

study :
menurunkan estimasi berat badan kering selama beberapa
minggu akan menurunkan tekanan darah interdialitik dan
intradialitik, walaupun sebelumnya sudah memiliki riwayat
hipertensi intradialitik
 Guideline K/DOQI 2006 menyatakan bahwa kenaikan BB interdialitik sebaiknya tidak
melebihi dari 4,8% BB kering
 Flyte dkk. : UF yang lebih cepat pada pasien HD berhubungan dengan risiko yang
lebih besar terhadap berbagai sebab kematian
Obat-obatan
Penanganan Hipertensi
Intradialitik

 Berdasarkan The European Best Practice for

Hemodialysis, tidak ada rekomendasi untuk penanganan
hipertensi intradialitik
 Locatelli dkk.: keseimbangan positif sodium berperan
penting pada kejadian hipertensi intradialitik, sehingga
usaha untuk menormalkan kembali sodium dan kelebihan
volume sebaiknya merupakan langkah pertama dalam
penanganan hipertensi intradialitik
HIPERTENSI KRISIS (EMERGENSI)
PADA PASIEN HEMODIALISIS

 Krisis hipertensi : TDD > 120 mm Hg

 Termasuk :
 Hipertensi Emergensi
 Hipertensi Urgensi
 Hipertensi Berat
 Hipertensi Emergensi :

 Hipertensi berat dengan TDD > 120 mm Hg

 Terdapat Kelainan Organ Target AKUT (otak,
jantung, ginjal)
 Menurunkan TD dalam menit – jam
menggunakan obat intravena
 Perlu perawatan di ICU
SELECTED IV PHARMACOLOGIC
AGENTS
 KESIMPULAN
 Hipertensi dan PGK saling berkaitan
 Patofisiologi berkaitan dengan natrium & air, RAAS, Stress
Oksidatif dan sistim endotel.
 Terapi meliputi non farmakologis dan farmakologis.
 Terapi farmakologis : ACE-I, ARB, Diuretik, CCB dan β-blocker
 Pengunaan ACE-I atau ARB pada pasien hipertensi dengan PGK
akan menghambat penurunan fungsi ginjal.
 Menormalkan kembali sodium dan kelebihan volume merupakan
langkah pertama dalam penanganan hipertensi intradialitik.
 Penanganan hipertensi emergency harus menggunakan anti
hipertensi parenteral.