Antihipertensi pada Penanganan Stroke

dan peran Candesartan

Suroto
Bag/KSM Neurologi
FK UNS/RS Dr Moewardi

1
 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

Klasifikasi Tekanan Darah

JNC 8

Hipertensi:
TD Sistolik >140 mmHg dan/atau TD Diastolik >90 mmHg

Kategori Sistolik Diastolik

Optimal <120 dan <80
Normal 120–129 dan 80–84
High normal 130–139 dan 85–89
dan/atau
Hipertensi derajat 1 140–159 dan/atau 90–99
Hipertensi derajat 2 160–179 dan/atau 100–109
Hipertensi derajat 3 ≥180 dan/atau ≥110
Isolated systolic hypertension ≥140 dan <90

• The blood pressure (BP) category is defined by the highest level of BP, whether systolic or diastolic.
The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357
• Isolated systolic hypertension should be graded 1, 2, or 3 according to systolic BP values in the ranges indicated.
Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World
Powered by
(Stroke. 2014;45:3754-3832.)

3
 TD – Prevensi Stroke Primer

1. Pd pendrt2 dg HT direkomendasikan pengukuran TD teratur

dan Tx yg sesuai, termasuk modifikasi gy hidup dan Tx
farmakologik,
(Class I; Level of Evidence A)

2. Utk pendrt2 dgn TD high normal (TDS 120 - 139 mm Hg atau

TDD 80 - 89 mm Hg) direkomendasikan annual screening TD
dan promosi modifikasi gaya hidup (Class I; Level of Evidence A)

4
 TD – Prevensi Stroke Primer
3. Pendrt hipertensi harus diberi obat antihipertensi dg target
TD <140/90 mm Hg
(Class I; Level of Evidence A)

4. Keberhasilan penurunan TD adalah lbh penting dlm

menurunkan risiko stroke, d/p pemilihan obat ttt, dan Tx adalh
individuil bds karakteristik pendrt dan toleransinya thd obat.
(Class I; Level of Evidence A)

5. Monitoring self-measured BP direkomendasikan utk

meningkatkan kontrol TD.
(Class I; Level of Evidence A)

5
Stroke Iskemik Akut

6
Stroke. 2018;49:eXXX–eXXX. DOI: 10.1161/STR.0000000000000158

7
 Hipotension pd SIA

Hipotensi dan hipovolemia harus dikoreksi utk

mempertahankan perfusi sistemik yg diperlukan
utk mensuport fungsi organ.
I C-EO
New recommendation

8
 Hipertensi pd SIA
1. Pd pendrt dgn SIA, terapi dini HT diindikasikan bila diperlukan
krn adanya kondisi komorbid (mis disertai: peny koroner akut,
gagal jantung akut, aortic dissection, ICH pasca trombolisis, atau
preeklampsia/ekampsia). Penurunan TD dimulai dg 15 %
umumnya aman.
I C-EO
New recommendation

9
2. Pd pendrt dg TD <220/120 mm Hg yg tdk mendptkan
alteplase iv atau EVT dan tdk memp kondisi komorbid yg
memerlukan tx antihipertensi akut, pemberian Tx HT dlm 48-72
jam pertama setlh SIA, adalah tidak efektif utk mencegah
kematian atau kecacatan.
III: No Benefit A
Recommendation revised from 2013 AIS Guidelines

10
3. Pd pendrt dg TD ≥220/120 mm Hg yg tidak mendapatkan
alteplase iv atau EVT, dan tdk memp kondisi komorbid yg
memerlukan tx antihipertensi akut, adalah cukup beralasan utk
menurunkan TD sebanyak 15% dlm 24 jam pertama setlh onset
stroke.
IIb C-EO
New recommendation.

11
12
Stroke. 2015;46:2032-2060

13
 TD – Perdrhan Intraserebral

1. Untuk pendrt PIS dengan TD sistolik antara 150 and 220 mm

Hg, penurunan menjadi 140 mm Hg adalah cukup aman (Class
I; Level of Evidence A) dan dapat memperbaiki functional
outcome (Class IIa; Level of Evidence B).

2. Untuk pendrt PIS dengan TD sistolik >220 mm Hg, adalah

cukup beralasan untuk menurunkan TD dgn continuous
intravenous infusion dan dgn monitoring ketat (Class IIb;
Level of Evidence C).

14
15
Stroke. 2012;43:1711-1737

16
 BP - SAH

1. Saat di antara onset gjl PSA dan obliterasi aneruisma, TD

hrs dikendalikan dgn titrasi obat agar seimbang atr risiko
perdrhan ulang dan pemeliharaan tekanan perfusi serebral.
(Class I; Level of Evidence B).
2. Seberapa TD sebaiknya diturunkan utk mencegah perdrhan
ulang tidak establish, tapi penurunan TD sistolik ke <160 mm
Hg dianggap cukup beralasan (Class IIa; Level of Evidence C).

17
 TD – Prevensi Stroke Sekunder

2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/ APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA

Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management
of High Blood Pressure in Adults

18
 TD – Prevensi Stroke Sekunder
Pendrt stroke atau TIA yg seblmnya minum obat antihipertensi
hrs mulai lagi memakai antihipertensi stlh bbrp hr pertama
serangan stroke utk menurunkan risiko stroke ulang atau
vascular event lain. (COR I, LOE A)
Pendrt stroke atau TIA yg seblmnya tidak minum obat
antihipertensi, dan memp TD 140/90 mm Hg atau lebih, harus
diberikan antihipertensi stlh bbrp hr pertama serangan stroke
utk menurunkan risiko stroke ulang atau vascular event lain..
(COR I, LOE A)
Pendrt stroke iskemik atau TIA yg seblmnya tidak minum obat
antihipertensi, dan memp TDS < 140/90 mm Hg dan TDP < 90
mm Hg, manfaat pemberian antihipertensi blm established.
(COR IIb, LOE C-LD)

19
TD – Prevensi Stroke Sekunder
(lanjutan)

Pd pendrt stroke atau TIA, pemberian thiazide diuretic, ACE

inhibitor, or ARB, or combination atau terapi kombinasi yg
terdiri dr thiazide diuretic dan ACE inhibitor, akan
bermanfaat. (COR I, LOE A)
Pd pendrt stroke atau TIA, pemilihan obat spesifik harus
individual, berdasarkan komorbiditas pendrt dan golongan
obat secara farmakologik. (COR I, LOE B-NR)
Pd pendrt stroke atau TIA, target TD yg cukup beralasan
adalah <130/80 mm Hg. (COR IIb, LOE B-R)
Pd pendrt stroke lakuner, target TD yg cukup beralasan
adalah <130/80 mm Hg. (COR IIb, LOE B-R)

20
Kaskade Renin Angiotensin

Angiotensinogen

Renin

Angiotensinogen I Bradikinin

ACE

Angiotensinogen II Inactive
Peptides

AT1 AT2 ATn

21
22
 Tujuan ACCESS study

Utk menilai keamanan dr penurunan ringan TD dg

Candesartan pd awal penanganan stroke.

Primary endpoint: mortalitas dan kecacatan.

Secondary end point: kombinasi dr total kematian,

cardiovascular events, and cerebrovascular events

Schrader et al. Stroke 2003; 34: 1699–703

23
 Kriteria Inklusi

Stroke akut tanpa perdrhan intrakranial.

TDS >200 mm Hg dan/atau TDD >110 mm Hg pd 6 -24 jam

pertama masuk RS,

Atau TDS >180 mm Hg dan/atau TDD DBP >105 mm Hg pd

jam 24-36 setlh masuk RS.

Umur <85 th dan tdk mengalami peny jantung yg aktif atau

stenosis karotis >70%.

Schrader et al. Stroke 2003; 34: 1699–703

24
 Study design

Candesartan*

Cerebral ischaemia
hypertension Candesartan*
for hypertensive

Placebo

No antihypertensive
treatment in normotensive

Hospitalised Outpatient

Day 1 Day 7 1 year

*4–16 mg according to blood pressure levels, combination therapy if necessary

Schrader et al. Stroke 2003; 34: 1699–703

25
 Cumulative event rate in patients receiving
candesartan or placebo following an acute stroke

0.3

Placebo (n = 166)
Cumulative event rate

0.2
Log rank test p = 0.0261

Candesartan (n = 173)
0.1

0
0 100 200 300 400
Time under observation (days)

Schrader et al. Stroke 2003; 34: 1699–703

26
 Cumulative 12-month mortality
and vascular events

Candesartan Placebo
(n = 173) (n = 166)
Cumulative 12-month mortality 5 (2.9%) 12 (7.2%)
Vascular events* 17 (9.8%)* 31 (18.7%)*
Cardiovascular events
(fatal and nonfatal) 2 10
Cerebrovascular events
(fatal and nonfatal) 13 19
Noncardiovascular mortality 1 1
Pulmonary embolism 1 1

*p = 0.026
Schrader et al. Stroke 2003; 34: 1699–703

27
 Konklusi ACCESS study

 Bila diperlukan, dan tidak ada kontra indikasi

utk pemberian antihipertensi dini, maka
candesartan cilexetil merupakan pilihan terapi
yg aman.

28
 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357
Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World
Powered by
Tujuan:
Membuktikan bahwa angiotensin II type 1 receptor blocker
(ARB) candesartan dpt menurunkan risiko stroke pd pendrt
dg isolated systolic hypertension (ISH).

Latar belkang:
Isolated systolic hypertension adalah bentuk HT yg banyak
didapati pd usia lanjut, dan stroke mrpk komplikasi
kardiovaskulern yg paling sering.

J Am Coll Cardiol 2004;44:1175– 80

30
Metoda:
4,964 pendrt HT
Umur 70-89
Double-blind candesartan atau plasebo
Open-label tx antihipertensi (kebanyakan thiazide diuretics)
4,964 HT  1,518 ISH (TDS >/=160 mm Hg dan TDD < 90 mm
Hg).
Subgroup analysis of outcome results in the ISH patients.

J Am Coll Cardiol 2004;44:1175– 80

31
 Rancangan Penelitian
Candesartan arm
SBP 160-179 mmHg and/or Other antihypertensive
DBP 90-99 Cand drugs(s)
untreated or HCT 12.5mg
16mg
n=4964 Cand
8mg

1-3 months
Placebo
ISH 1518: Placebo
754 candesartan
764 control Other antihypertensive
drugs(s)
Control arm
0 1 3 6 12 Every 6th month 60
months
Step 1: candesartan 8mg or placebo
Step 2: if SBP > 160mmHg or DBP>85mmHg double dose
Step 3: if SBP remains ≧160mmHg or DBP remains ≧90mmHg add other antihypertensive drug
(ARB or ACE-I not allowed)
32
19th ISH (June 27, 2002 Prague)
 Hasil pd ISH

Selama penelitian, TD turun 22/6 mm Hgcpd grup

kandesartan dan 20/5 mm Hg pd grup kontrol (perbedaan 2/1
mm Hg; p 0.101 dan 0.064).
Ada 20 fatal/non-fatal strokes terjd pd grup kandesartan
(7.2/1,000 pndrt-thn) dan 35 pd grup kontrol (12.5/1,000
pendrt-thn). Ini berarti ada penurunan RR sebesar 42%.
Tidak ada perbedaan yg bermakna diantara ke dua grup dlm
hal CV end points lain, maupun kematian sebab apapun.

33
34
 Konklusi ttg ISH pd SCOPE study

 Pd pendrt usia lanjut dg ISH, Tx HT berbasis ARB

Candesartan memberikan penurunan RR 42% utk
terjadinya stroke, dibanding dg tx antihipertensi
lain, meskipun dg penurunan BP sedikit berbeda.

35
19th ISH (June 27, 2002 Prague)
 Ringkasan
 Penanganan hipertensi sangat penting baik pd pencegahan
stroke primer maupun pencegahan stroke sekunder.
 Untuk pencegahan stroke primer, pendrt HT harus diobati
dgn target TD <140/90 mm Hg
 Pd stroke akut, TD yg terlalu tinggi maupun terlalu rendah,
berhubungan dgn outcome yg buruk.
 Pemilihan obat antihipertensi spesifik haruslah individual,
berdasarkan karakteristik pendrt dan toleransi terhadap obat.
 Candesartan mempunyai efek yg menguntungkan baik pd
pencegahan stroke primer maupun sekunder.

36