HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Terima kasih atas ketertarikan Anda.

Berikut ini adalah Ringkasan Informasi Produk dan Layanan beserta Ilustrasi Asuransi Jiwa Syariah
PRUCinta (PRUCinta)
Calon Peserta Yang Diasuransikan/ Usia / Jenis Kelamin / Status Merokok : PUTU EMY INDRAYANI / 39 / Wanita / Bukan Perokok

Total Kontribusi dan Masa Pembayaran Kontribusi

Total Kontribusi (Bulanan) Masa Pembayaran Kontribusi (Tahun) Santunan Asuransi

Rp 124,000 10 Rp 100,000,000
Untuk keamanan dan kenyamanan transaksi sangat disarankan melakukan pembayaran Kontribusi melalui metode pembayaran
Autodebit Rekening Tabungan atau Autodebit Kartu Kredit*.
Penawaran Terbatas!*
Khusus untuk Polis yang terbit sampai dengan 31 Desember 2021, pada saat Tanggal Akhir Kepesertaan Anda akan mendapatkan
tambahan 10% dari total Kontribusi yang telah dibayarkan jika Anda memanfaatkan E-submission, E-policy, selalu menggunakan E-
transaction statement dan pembayaran Kontribusi selalu menggunakan Autodebit Rekening Tabungan atau Autodebit Kartu Kredit serta
Polis tidak pernah lewat waktu atau lapsed.
* Penawaran ini bukan merupakan bagian dari Manfaat Asuransi atau fasilitas produk PRUCinta

Perlindungan untuk Peserta Yang Diasuransikan

PRUCinta
memberikan perlindungan berupa Santunan Asuransi atas beban Dana Tabarru' dan Nilai Tunai atas beban Dana Nilai Tunai dalam
hal Peserta Yang Diasuransikan:
meninggal dunia dengan total Santunan Asuransi sebesar = Rp 100,000,000
meninggal dunia akibat kecelakaan dengan total Santunan Asuransi sebesar** = Rp 300,000,000
meninggal dunia akibat kecelakaan dalam kurun waktu 6 minggu sejak tanggal 1 = Rp 400,000,000
Ramadan yang ditetapkan oleh Pemerintah Republik Indonesia dengan total Santunan
Asuransi sebesar**
Apabila Peserta Yang Diasuransikan tetap hidup sampai dengan Tanggal Akhir Kepesertaan = Rp 14,880,000
dan Polis tetap aktif, maka akan diberikan Nilai Tunai* sebesar
PRUCinta memberikan porsi Surplus Underwriting (jika ada) untuk Pemegang Polis sebesar 80% dari total Surplus Underwriting yang
terbentuk.
PRUCinta juga memberikan pilihan perpanjangan masa kepesertaan tanpa pemeriksaan kesehatan setelah masa kepesertaan
berakhir pada tahun ke-20.
Informasi lebih lengkap mengenai produk asuransi PRUCinta dapat dilihat pada bagian Ringkasan Manfaat.
*Sebagaimana tercantum pada tabel Ringkasan Ilustrasi.
** Batas tambahan manfaat meninggal dunia akibat kecelakaan yang dapat dibayarkan atas nama 1 (satu) Peserta Yang
Diasuransikan untuk produk PRUCinta adalah
Usia < 17 tahun = Rp 4 Miliar
Usia ≥ 17 tahun = Rp 7 Miliar

Nama Agen : NI MADE DIAN DAMAYANTI

Kode Agen : 02262432 28-Nov-2020 15:53:57 Page 1/1

17060307 3r43KujJ SQSv2.0.0
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Ringkasan Ilustrasi dengan Masa Pembayaran Kontribusi 10 Tahun

Kontribusi Disetahunkan Akumulasi Pembayaran Nilai Tunai Pada Akhir Manfaat Akhir Kepesertaan Tambahan Nilai
Tahun (000) Kontribusi Tahun Polis (000) Tunai¹
Polis (000) (000) (000)

1 1,488 1,488 149

2 1,488 2,976 327
3 1,488 4,464 536
4 1,488 5,952 774
5 1,488 7,440 1,042
6 1,488 8,928 1,339
7 1,488 10,416 1,667
8 1,488 11,904 2,024
9 1,488 13,392 2,411
10 1,488 14,880 2,976
11 14,880 3,422
12 14,880 3,869
13 14,880 4,464
14 14,880 5,208
15 14,880 5,952
16 14,880 7,142
17 14,880 8,482
18 14,880 10,267
19 14,880 12,202
20 14,880 - 14,880 1,488

Nilai Tunai adalah sejumlah nilai yang akan dibayarkan dari Dana Nilai Tunai dalam hal kepesertaan pada PRUCinta berakhir dengan
mengikuti ketentuan dalam Polis.
Dana Nilai Tunai adalah kumpulan dana yang berasal dari Kontribusi para Pemegang Polis berdasarkan Porsi Nilai Tunai untuk
pembayaran Nilai Tunai dalam hal kepesertaan PRUCinta berakhir.
Besar Nilai Tunai akan diinformasikan secara berkala oleh Pengelola kepada Pemegang Polis termasuk dalam hal terjadi keadaan yang
sangat luar biasa yang dapat menyebabkan perubahan jumlah Nilai Tunai.
Perhitungan Nilai Tunai di atas tidak memperhitungan kenaikan Kontribusi akibat dari keputusan Underwriting.
Apabila penebusan Polis (Surrender) dilakukan atau klaim manfaat asuransi atas meninggal dunianya Peserta Yang Diasuransikan tidak
pada saat Ulang Tahun Polis, maka Nilai Tunai akan dihitung secara proporsional dengan perhitungan sebagai berikut:

NT(c) = [ NT(t) + [ NT(t+1) - NT(t) ] x (c-t) ]

Di mana :
NT(c) = Nilai Tunai pada saat pengajuan Penebusan Polis atau klaim manfaat asuransi disetujui
NT(t) = Nilai Tunai pada Ulang Tahun Polis ke-t sebelum pengajuan Penebusan Polis atau klaim manfaat asuransi disetujui
NT(t+1) = Nilai Tunai pada Ulang Tahun ke t+1 sesudah pengajuan Penebusan Polis atau klaim manfaat asuransi disetujui
c = tahun pengajuan Penebusan Polis atau klaim manfaat asuransi disetujui yang dihitung berdasarkan proporsi bulanan, apabila
pengajuan dilakukan tidak bertepatan dengan Ulang Tahun Polis
t = tahun sebelum Penebusan Polis atau klaim manfaat asuransi disetujui
t+1 = tahun sesudah Penebusan Polis atau klaim manfaat asuransi disetujui
¹Penawaran Terbatas!*
Untuk kenyamanan dan juga menjaga keberlangsungan perlindungan bagi Peserta Yang Diasuransikan, khusus untuk Polis PRUCinta
yang terbit sampai dengan 31 Desember 2021, pada Tanggal Akhir Kepesertaan, Pemegang Polis akan mendapatkan tambahan 10%
dari total Kontribusi yang telah dibayarkan dengan kriteria sebagai berikut:
- Memanfaatkan fasilitas E-submission, E-policy, selalu menggunakan E-transaction statement;
- Selalu menggunakan Autodebit Rekening Tabungan atau Autodebit Kartu Kredit; dan
- Polis tidak pernah lewat waktu atau lapsed
Informasi mengenai tambahan 10% dari total Kontribusi yang telah dibayarkan ini akan dicantumkan pada transaction statement yang
diberikan pada Tanggal Akhir Kepesertaan
* Penawaran ini bukan merupakan bagian dari Manfaat Asuransi atau fasilitas produk PRUCinta

Kode Agen : 02262432 28-Nov-2020 15:53:57 Page 1/9

17040657 3r43KujJ SQSv2.0.0
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Definisi-definisi Penting

Akad Wakalah bil Ujrah

Akad antara Pemegang Polis secara kolektif atau orang perseorangan dengan Pengelola dengan tujuan komersial yang memberikan
kuasa kepada Pengelola untuk mengelola Asuransi Jiwa Syariah sesuai kuasa atau wewenang yang diberikan, dengan imbalan berupa
Ujrah.
Dana Tabarru'
Kumpulan dana yang berasal dari Kontribusi para Pemegang Polis, yang mekanisme penggunaannya sesuai dengan Akad Tabarru’ yang
disepakati.
Pemegang Polis
Orang perseorangan atau badan usaha yang membuat perjanjian Asuransi Jiwa Syariah berdasarkan prinsip syariah dengan Pengelola
sebagaimana tertera dalam Ringkasan Polis dan setiap perubahannya (jika ada).
Pengelola
PT Prudential Life Assurance, berkedudukan di Jakarta, yang didirikan berdasarkan hukum Negara Republik Indonesia.
Penerima Manfaat
Orang perseorangan atau badan usaha sebagaimana tertera dalam Ringkasan Polis dan setiap perubahannya (jika ada), yang ditunjuk
oleh Pemegang Polis sebagai pihak yang berhak atas Manfaat Asuransi apabila Pemegang Polis dan Peserta Yang Diasuransikan
meninggal dunia atau dalam keadaan lain sebagaimana diatur dalam Polis.
Peserta Yang Diasuransikan
Orang perseorangan yang atas dirinya diikutsertakan pada Asuransi Jiwa Syariah, sebagaimana tercantum dalam Ringkasan Polis dan
setiap perubahannya (jika ada).
Polis
Perjanjian asuransi jiwa syariah antara Pengelola dan Pemegang Polis berdasarkan Akad Wakalah bil Ujrah yang dapat dibuat dalam
bentuk cetak atau elektronik.

Fasilitas Polis

Penebusan (Surrender)
Untuk mengajukan Penebusan Polis (Surrender), Pemegang Polis wajib menyerahkan Polis asli atau dalam hal Polis dibuat dalam bentuk
Polis elektronik, maka Pemegang Polis wajib menyerahkan Ringkasan Polis asli, beserta dokumen lainnya yang disyaratkan oleh Pengelola.
Pemulihan Polis
Perpanjangan Masa Kepesertaan

Kontribusi

Kontribusi adalah sejumlah uang yang dibayarkan oleh Pemegang Polis atau pihak ketiga yang ditunjuk Pemegang Polis kepada
Pengelola berdasarkan Polis, yang akan dialokasikan untuk pembayaran Iuran Tabarru', Ujrah dan alokasi Porsi Nilai Tunai.
Masa pembayaran Kontribusi adalah 10 tahun dengan frekuensi pembayaran Kontribusi sebagaimana tercantum pada tabel di bawah.
Besar Kontribusi untuk setiap frekuensi pembayaran tidak serta merta sesuai dengan perhitungan sederhana. Ada faktor tertentu
(modal faktor) yang memengaruhi besarnya Kontribusi tersebut, yakni sebagai berikut:

Frekuensi Pembayaran Kontribusi Modal Faktor x Kontribusi Bulanan

Tahunan 11
6 (enam) bulanan 5.7
3 (tiga) bulanan 2.9
bulanan 1

Dalam hal terdapat perubahan frekuensi pembayaran Kontribusi, maka akan terdapat perubahan Total Kontribusi yang disetahunkan.

Ujrah

1. Ujrah
Ujrah adalah imbalan yang dibayarkan oleh Pemegang Polis kepada Pengelola sehubungan dengan pengelolaan PRUCinta. Besar
Ujrah sebagaimana tercantum di bawah ini dibebankan atas Kontribusi yang dibayarkan sesuai dengan frekuensi pembayaran
Kontribusi sejak Tanggal Mulai Kepesertaan.

Tahun Polis ke- Ujrah dari Kontribusi

1 75%
2 74%
3 73%

Kode Agen : 02262432 28-Nov-2020 15:53:57 Page 2/9

17040657 3r43KujJ SQSv2.0.0
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

4 72%
5 71%
6 70%
7 69%
8 68%
9 67%
10 66%

Ujrah yang dikenakan sehubungan dengan permohonan pertanggungan dan penerbitan Polis yang meliputi antara lain biaya pemeriksaan
kesehatan, pengadaan Polis dan pencetakan dokumen, biaya lapangan, biaya pos dan telekomunikasi serta remunerasi karyawan dan
Tenaga Pemasar.
2. Porsi Nilai Tunai
Porsi Nilai Tunai adalah bagian dari Kontribusi yang dialokasikan untuk Dana Nilai Tunai. Porsi Nilai Tunai sebagaimana tercantum di bawah
ini dialokasikan atas Kontribusi yang dibayarkan sesuai dengan frekuensi pembayaran Kontribusi sejak Tanggal Mulai Kepesertaan.

Tahun Polis ke- Porsi Nilai Tunai dari Kontribusi

1 8%
2 9%
3 10%
4 11%
5 12%
6 13%
7 14%
8 15%
9 16%
10 17%

3. Iuran Tabarru'
Iuran Tabarru' adalah iuran dalam bentuk pemberian sejumlah uang dari satu Pemegang Polis kepada Dana Tabarru' untuk dapat
mengikuti kepesertaan pada PRUCinta. Iuran Tabarru' sebesar 17% (tujuh belas perseratus) dari Kontribusi yang dibebankan sesuai dengan
frekuensi pembayaran Kontribusi sejak Tanggal Mulai Kepesertaan.
4. Ujrah Pengelolaan Dana Tabarru'
Ujrah Pengelolaan Dana Tabarru' adalah Ujrah yang dikenakan sehubungan dengan pengelolaan asset Dana Tabarru'. Ujrah Pengelolaan
Dana Tabarru' sebesar 0% (nol perseratus).
5. Ujrah Pengelolaan Dana Nilai Tunai
Ujrah Pengelolaan Dana Nilai Tunai adalah Ujrah yang dikenakan sehubungan dengan pengelolaan asset Dana Nilai Tunai. Ujrah
Pengelolaan Dana Nilai Tunai sebesar 0% (nol perseratus).
6. Pajak
Pajak yang dikenakan atas penebusan Polis adalah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan pajak yang berlaku, dan/atau
setiap perubahannya sebagaimana dapat ditentukan oleh Pemerintah Republik Indonesia dari waktu ke waktu.

Calon Pemegang Polis telah membaca dengan teliti, menerima penjelasan dari Tenaga Pemasar, memahami, dan menyetujui isi ilustrasi
ini termasuk namun tidak terbatas pada bagian Ujrah

Ringkasan Manfaat
(Hanya untuk Ilustrasi. Keterangan Lengkap Mengenai Manfaat Asuransi Tiap Produk Asuransi, Termasuk Syarat-Syarat dan Pengecualian Tercantum Pada Polis, Berlaku dan Mengikat).

PRUCinta
PRUCinta merupakan produk asuransi jiwa syariah yang menyediakan perlindungan komprehensif selama 20 tahun terhadap risiko
meninggal dunia, meninggal dunia karena kecelakaan, serta perlindungan meninggal dunia karena kecelakaan selama periode 6 minggu
sejak tanggal 1 bulan Ramadan yang ditetapkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
Manfaat Meninggal Dunia
PRUCinta merupakan produk asuransi jiwa syariah yang memberikan perlindungan berupa 100% Santunan Asuransi atas beban Dana
Tabarru' dan Nilai Tunai* atas beban Dana Nilai Tunai** terhadap risiko meninggal dunia selama masa perlindungan dan Nilai Tunai pada
saat pengajuan klaim manfaat asuransi disetujui oleh Pengelola, dan Polis akan berakhir secara otomatis.

Kode Agen : 02262432 28-Nov-2020 15:53:57 Page 3/9

17040657 3r43KujJ SQSv2.0.0
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Manfaat Meninggal Dunia Akibat Kecelakaan***

Tambahan sebesar 200% Santunan Asuransi atas beban Dana Tabarru' akan diberikan apabila Peserta Yang Diasuransikan meninggal dunia
akibat kecelakaan.
Manfaat Meninggal Dunia Akibat Kecelakaan selama periode 6 (enam) minggu setelah tanggal 1 (satu) Ramadan***
Tambahan sebesar 300% Santunan Asuransi atas beban Dana Tabarru' akan diberikan apabila Peserta Yang Diasuransikan meninggal dunia
akibat kecelakaan selama periode 6 (enam) minggu sejak tanggal 1 (satu) Ramadan yang ditetapkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
Manfaat Jatuh Tempo
Dalam hal Peserta Yang Diasuransikan hidup sampai dengan Tanggal Akhir Kepesertaan dan Polis masih aktif, maka akan dibayarkan
manfaat jatuh tempo dalam bentuk Nilai Tunai* atas beban Dana Nilai Tunai** yang jumlahnya sebagaimana tercantum dalam Tabel Nilai
Tunai pada Akhir Tahun Polis ke-20.
* Nilai Tunai adalah adalah sejumlah nilai yang akan dibayarkan dari Dana Nilai Tunai dalam hal kepesertaan pada PRUCinta berakhir
dengan mengikuti ketentuan dalam Polis.
** Dana Nilai Tunai adalah kumpulan dana yang berasal dari Kontribusi para Pemegang Polis berdasarkan Porsi Nilai Tunai untuk pembayaran
Nilai Tunai dalam hal kepesertaan PRUCinta berakhir.
*** Manfaat ini hanya berlaku sampai dengan Peserta Yang Diasuransikan berusia 70 tahun, dengan jumlah paling tinggi yang dapat
dibayarkan sebesar Rp4.000.000.000 untuk Peserta Yang Diasuransikan sebelum mencapai usia 17 tahun (ulang tahun berikutnya), atau
paling tinggi sebesar Rp7.000.000.000 untuk Peserta Yang Diasuransikan setelah mencapai usia 17 tahun dan mengikuti ketentuan Polis.

Calon Pemegang Polis telah membaca dengan teliti, menerima penjelasan dari Tenaga Pemasar, memahami, dan menyetujui isi ilustrasi
ini termasuk namun tidak terbatas pada bagian Manfaat

Ketentuan Perpanjangan Masa Kepesertaan

1. Pemegang Polis dapat memperpanjang kembali masa kepesertaan atas diri Peserta Yang Diasuransikan selama persyaratan berikut
dipenuhi, yakni:
a. Peserta Yang Diasuransikan hidup sampai pada Tanggal Penerbitan Polis perpanjangan masa kepesertaan;
b. Peserta Yang Diasuransikan tidak melebihi usia 70 (tujuh puluh) tahun pada Polis untuk perpanjangan kepesertaan diterbitkan oleh
Pengelola;
c. Pengajuan perpanjangan masa kepesertaan ini dapat dilakukan selambat-lambatnya dalam periode 3 (tiga) bulan sebelum Tanggal Akhir
Kepesertaan asuransi PRUCinta.
2. Apabila Pemegang Polis memperpanjang kembali masa kepesertaan sebagaimana dimaksud pada poin 1, maka perpanjangan kepesertaan
tersebut dapat dilakukan dengan pilihan sebagai berikut:
a. Kontribusi akan disesuaikan untuk Santunan Asuransi yang sama; atau
b. Kontribusi dengan jumlahnya tetap dan sama besarnya dengan Kontribusi saat masa asuransi sebelum dilakukan perpanjangan
kepesertaan dan besarnya Santunan Asuransi akan disesuaikan dengan besar Kontribusi tersebut.
3. Dalam hal terjadi sebagaimana dimaksud pada poin 2 di atas penyesuaian terhadap Kontribusi dan/atau Santunan Asuransi akan
ditentukan berdasarkan hal berikut:
a. Usia saat Peserta Yang Diasuransikan mengajukan perpanjangan masa kepesertaan.
b. Tingkat Kontribusi yang berlaku saat perpanjangan masa kepesertaan.
c. Setiap keputusan Underwriting (termasuk persentase penyesuaian perhitungan Kontribusi) yang dikenakan pada Polis.
4. Dalam hal Pemegang Polis memilih opsi poin 2 huruf b, maka Pemegang Polis dapat menggunakan manfaat jatuh tempo sebagaimana
untuk membayar Kontribusi secara sekaligus.
5. Dengan tunduk pada ketentuan-ketentuan poin 1, 2, dan 3, Pengelola dapat memutuskan ketentuan dari setiap kebijakan perpanjangan
masa kepesertaan, yang termasuk tetapi tidak terbatas pada mengubah ketentuan yang berkaitan dengan manfaat.

Ketentuan Surplus Underwriting

Surplus Underwriting
Pemegang Polis berhak mendapatkan Surplus Underwriting (jika ada) sebagaimana diatur dalam Ketentuan Polis. Pembagian Surplus
Underwriting sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
a. 80% dibagikan kepada seluruh Pemegang Polis;80% dibagikan kepada seluruh Pemegang Polis;
b. 10% dari kelebihan tersebut akan tetap disimpan dalam Dana Tabarru’ ; dan
c. 10% merupakan hak dan diserahkan kepada Pengelola.
Pemegang Polis dapat mengalokasikan Surplus Underwriting mentransfer ke rekening Pemegang Polis, mengalokasikan ke DanaTabarru’ atau
mengalokasikanya ke dana sosial.
Pembagian Surplus Dana Tabarru' (Surplus Underwriting) sesuai Syarat dan Ketentuan Polis yang akan diberikan kepada Pemegang Polis bila
terdapat kelebihan dana pada rekening Tabarru'. Pemegang Polis berhak atas Surplus Underwriting dengan ketentuan sebagai berikut:
a. tidak ada klaim yang pernah dibayarkan kepada Pemegang Polis yang bersangkutan sampai dengan tanggal 31 Desember tahun
keuangan yang bersangkutan;
b. per 31 Desember tahun keuangan yang bersangkutan Pihak telah diasuransikan sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun;
c. Polis berlaku (inforce) dan Iuran Tabarru' telah dibayar sampai dengan tanggal 31 Desember tahun keuangan yang bersangkutan; dan
d. Polis berlaku pada saat dibagikannya Surplus Underwriting.

Kode Agen : 02262432 28-Nov-2020 15:53:57 Page 4/9

17040657 3r43KujJ SQSv2.0.0
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Surplus Underwriting akan dibagikan kepada Pemegang Polis dari selisih positif dari total Iuran Tabarru' ke dalam Dana Tabarru' dan
pembayaran klaim reasuransi dikurangi dengan pembayaran Manfaat Asuransi, kontribusi reasuransi, dan kenaikan penyisihan teknis dalam
satu periode tertentu.

Ketentuan Fakultatif dan Jenis Pemeriksaan Kesehatan

Jenis Manfaat Total Manfaat untuk menentukan jenis

Fakultatif
Meninggal Dunia IDR 100,000,000
Besarnya Santunan Asuransi IDR 100,000,000
Jenis Pemeriksaan yang dibutuhkan* NM
Fakultatif untuk manfaat* Tidak Fakultatif

- untuk membeli produk ini dimungkinkan adanya pemeriksaan kesehatan yang pelaksanaannya melalui Rumah Sakit atau Laboratorium Klinik
yang ditunjuk oleh Pengelola, dengan prosedur sesuai Syarat dan Ketentuan yang berlaku.
* Ketentuan Fakultatif di atas hanya berdasarkan pada informasi yang ada dalam ilustrasi ini saja. Dalam hal terdapat informasi lain yang
ditemukan ketika dilakukan proses underwriting, maka underwriter berhak mengubah ketentuan tersebut.

Hal yang Menyebabkan Polis Batal dan Manfaat Asuransi Tidak Dibayarkan

1. Jika Pemegang Polis tidak jujur atau tidak memberikan informasi dengan lengkap dalam mengisi SPAJ atau Formulir terkait (jika ada),
ketidakbenaran atau ketidaklengkapan informasi antara lain data kesehatan, pekerjaan, usia, jenis kelamin, dan hobi.
2. Jika meninggal dunia yang dialami Peserta yang Diasuransikan disebabkan diantaranya oleh hal-hal sebagai berikut:
a. Tindakan bunuh diri, percobaan bunuh diri, dugaan bunuh diri, atau pencederaan diri oleh Peserta Yang Diasuransikan, baik yang
dilakukan dalam keadaan sadar atau tidak sadar, sehat jiwa atau sakit jiwa dengan ketentuan bahwa tindakan tersebut dapat Pengelola
simpulkan dari dokumen yang disampaikan dan diterima oleh Pengelola atas diri Peserta Yang Diasuransikan;
b. Tindak pidana kejahatan atau percobaan tindak pidana kejahatan oleh pihak yang berhak atas Manfaat Asuransi, kecuali dibuktikan
sebaliknya dengan suatu putusan pengadilan;
3. Jika Peserta yang Diasuransikan meninggal dunia karena kecelakaan disebabkan diantaranya oleh hal-hal sebagai berikut:
a. perang, invasi, tindakan bermusuhan dari militer atau tentara asing baik dinyatakan maupun tidak dinyatakan, perang saudara,
pemberontakan, revolusi, perlawanan terhadap pemerintah, perebutan kekuasaan oleh militer atau tentara, ikut serta dalam huru hara,
pemogokan atau kerusuhan sipil;
b. Peserta Yang Diasuransikan berada dalam suatu penerbangan bukan sebagai penumpang yang terdaftar dalam manifes dan/atau
sebagai awak pesawat maskapai penerbangan sipil komersial yang berlisensi dan beroperasi dalam penerbangan;
Informasi lengkap yang dapat menyebabkan Polis batal dan manfaat tidak dapat dibayarkan mengacu pada ketentuan Pengecualian yang
tertera dalam Polis asuransi PRUCinta.

Calon Pemegang Polis telah membaca dengan teliti, menerima penjelasan dari Tenaga Pemasar, memahami, dan menyetujui isi
ilustrasi ini termasuk namun tidak terbatas pada bagian Hal yang Menyebabkan Polis Batal dan Manfaat Asuransi Tidak Dibayarkan

Hal yang Menyebabkan Polis Lapsed dan Cara Pemulihan Polis

Masa berlaku Polis berakhir karena lewat waktu atau lapsed apabila Kontribusi tidak dibayar lunas paling lambat dalam masa leluasa (grace
period) selama Masa Pembayaran Kontribusi. Pengelola memberikan masa leluasa (grace period) untuk melakukan pembayaran Kontribusi
hingga 1 (satu) hari sebelum tanggal yang sama di bulan berikutnya dari Tanggal Jatuh Tempo Pembayaran Kontribusi.
Apabila Polis lapsed, Pemegang Polis dapat mengajukan Pemulihan Polis dengan mengisi Formulir Pemulihan Polis secara lengkap dan benar,
serta memenuhi persyaratan berikut:
i. Pemulihan Polis dilakukan dalam kurun waktu 6 (enam) bulan dari tanggal Polis lewat waktu (lapsed);
ii. Tidak pernah dilakukan Penebusan Polis (Surrender);
iii. Melunasi setiap dan seluruh Kontribusi yang tertunggak dan telah jatuh tempo;
iv. Memenuhi syarat Underwriting dan syarat lain yang ditetapkan oleh Pengelola; dan
v. Membayar seluruh biaya yang timbul yang berkaitan dengan Pemulihan Polis (jika ada).

Apabila Pemulihan Polis telah disetujui, maka Kepesertaan Polis akan berlaku kembali sesuai ketentuan Polis.
Pemulihan Polis akan mengikuti proses underwriting ulang sesuai ketentuan yang berlaku. Dalam hal Polis telah dipulihkan, tidak ada
perlindungan yang berlaku sejak tanggal Polis lapsed sampai dengan tanggal pemulihan Polis.

Hal-hal yang Menyebabkan Kepesertaan Berakhir

Kepesertaan asuransi PRUCinta akan berakhir secara otomatis pada saat salah satu hal di bawah ini paling dulu terjadi:

Kode Agen : 02262432 28-Nov-2020 15:53:57 Page 5/9

17040657 3r43KujJ SQSv2.0.0
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

i. Polis dibatalkan atau diakhiri oleh Pengelola dan/atau Pemegang Polis berdasarkan ketentuan Polis;
ii. Penebusan Polis disetujui oleh Pengelola;
iii. Polis menjadi lewat waktu (lapsed);
iv. Tanggal Akhir Kepesertaan Asuransi PRUCinta;
v. Peserta Yang Diasuransikan meninggal dunia; atau
vi. Pengajuan klaim Manfaat Asuransi meninggal dunia telah disetujui oleh Pengelola;

Masa Mempelajari Polis (Free Look Period)

Pemegang Polis diberikan waktu untuk mempelajari Polis selama 14 hari kalender terhitung sejak Polis diterima oleh Pemegang Polis atau
Peserta Yang Diasuransikan. Mohon hubungi Tenaga Pemasar atau Customer Line Prudential Indonesia jika Polis belum diterima dalam
waktu 10 hari kerja sejak tanggal penerbitan Polis untuk memastikan Pemegang Polis memiliki waktu yang cukup untuk mempelajari Polis.
Selama Masa Mempelajari Polis, apabila Pemegang Polis tidak setuju dengan ketentuan Polis, maka Pemegang Polis dapat segera
memberitahukan hal tersebut kepada Pengelola dengan mengembalikan dokumen Polis atau dalam hal Polis dibuat dalam bentuk Polis
elektronik, maka Pemegang Polis wajib menyerahkan Ringkasan Polis asli dan dokumen lain yang dipersyaratkan. Dalam hal tersebut,
Pengelola akan mengembalikan Kontribusi yang telah dibayarkan oleh Pemegang Polis setelah dikurangi biaya-biaya yang timbul (jika ada)
sebagaimana tercantum dalam formulir pembatalan Polis.
Ketentuan di atas tidak berlaku dalam hal Pemegang Polis telah mengajukan/melakukan Perubahan Minor dan/atau mengajukan klaim
Manfaat Asuransi.

Risiko yang Perlu Pemegang Polis ketahui

1. Risiko Ekonomi dan Perubahan Politik

Risiko yang berhubungan dengan perubahan kondisi ekonomi, kebijakan politik, hukum dan peraturan pemerintah yang berkaitan dengan
dunia investasi dan usaha baik di dalam maupun luar negeri.
2. Risiko Operasional
Risiko yang timbul dari proses internal yang tidak memadai/gagal, atau dari perilaku karyawan dan sistem operasional, atau dari peristiwa
eksternal yang dapat memengaruhi kegiatan operasional perusahaan.
3. Risiko Kredit
Risiko yang berkaitan dengan kemampuan Prudential Indonesia dalam membayar kewajiban terhadap Nasabahnya. Prudential Indonesia
terus mempertahankan kinerjanya untuk melebihi minimum kecukupan modal yang ditentukan oleh Pemerintah.

Calon Pemegang Polis telah membaca dengan teliti, menerima penjelasan dari Tenaga Pemasar, memahami, dan menyetujui isi
ilustrasi ini termasuk namun tidak terbatas pada bagian Risiko.

Persyaratan dan Tata Cara Pengajuan Polis Asuransi

Memenuhi persyaratan dan melengkapi dokumen berikut:

i. Usia calon Pemegang Polis minimal 21 tahun (ulang tahun sebenarnya) atau 18 tahun (ulang tahun sebenarnya) jika sudah menikah
ii. Usia calon Peserta Yang Diasuransikan 1 - 60 tahun (ulang tahun berikutnya)
iii. Memenuhi kriteria medical dan financial underwriting yang berlaku di Prudential
iv. Surat Pengajuan Asuransi Jiwa Syariah (SPAJ Syariah) dan profil risiko yang telah diisi dengan benar dan lengkap oleh Pemegang Polis
v. Ilustrasi Manfaat Produk Asuransi yang telah ditandatangani oleh Pemegang Polis
vi. Fotokopi kartu indentitas Pemegang Polis dan Peserta Yang Diasuransikan yang masih berlaku
vii. Bukti Pembayaran Kontribusi
viii. Dokumen-dokumen lain yang diperlukan oleh Prudential Indonesia

Kewajiban Pemegang Polis

1. Memberikan informasi dengan benar dan lengkap serta memahami dokumen sebelum ditandatangani.
2. Membayar Kontribusi tepat waktu sebelum jatuh tempo secara berkala (bulanan, tiga bulanan, enam bulanan, dan tahunan), apabila
Kontribusi tidak dibayarkan tepat waktu maka status Polis berisiko menjadi tidak aktif (lapsed) dan klaim Manfaat Asuransi dapat tidak
dibayarkan.
3. Membayar Kontribusi melalui metode pembayaran yang tersedia (cash/cheque, credit card, auto debit atau metode pembayaran lainnya).
4. Melakukan pengkinian data rekening Bank di PT Prudential Life Assurance jika ada perubahan.

Cara Pengajuan Klaim

1. Dapatkan Formulir Klaim dengan cara menghubungi Tenaga Pemasar Pemegang Polis atau Customer Line Prudential Indonesia, Formulir
Klaim juga bisa diunduh di website kami www.prudential.co.id
2. Isi Formulir Klaim dengan benar dan lengkap.

Kode Agen : 02262432 28-Nov-2020 15:53:57 Page 6/9

17040657 3r43KujJ SQSv2.0.0
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

3. Persiapkan dokumen yang wajib disertakan. Dokumen yang disyaratkan dapat dilihat di website kami www.prudential.co.id.
4. Serahkan/Kirimkan Formulir Klaim beserta dokumen yang diperlukan baik secara langsung, melalui pos, atau melalui Tenaga Pemasar
Pemegang Polis ke kantor pusat Prudential Indonesia.
Pengajuan klaim Manfaat Asuransi sebagaimana dimaksud di atas, harus diserahkan kepada Pengelola dalam jangka waktu paling lama 180
(seratus delapan puluh) hari terhitung setelah tanggal terjadinya peristiwa dimaksud. Pengajuan klaim akan diproses setelah dokumen
lengkap diterima Pengelola. Manfaat Asuransi akan dibayarkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak pengajuan klaim disetujui oleh
Pengelola.

Pusat Informasi dan Pelayanan Polis

Customer Line Berkunjung ke Customer Care Centre Prudential Tower

Pemegang Polis dapat menyampaikan pertanyaan dan pengaduan Jalan Jendral Sudirman Kav. 79 Jakarta, 12910
melalui:

1500085 atau (021) - 1500085 melalui telepon seluler

Website: www.prudential.co.id Mengakses informasi Polis melalui layanan PRUaccess dengan
Email : customer.idn@prudential.co.id mengunjungi www.prudential.co.id
Dokumen yang diperlukan untuk menyampaikan pengaduan:
1. Surat pengaduan yang menjelaskan permasalahan yang diadukan;
2. Surat kuasa disertai dengan fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemegang Polis, apabila yang menyampaikan pengaduan bukan
Pemegang polis;
3. Fotokopi KTP Pemegang Polis dan/atau penerima kuasa yang masih berlaku;
4. Nomor telepon Pemegang Polis dan/atau penerima kuasa yang masih berlaku;
5. Dokumen pendukung atas pengaduan, yang dipandang perlu oleh Pengelola.
Pengaduan akan ditindaklanjuti dan diselesaikan selambat nya 20 hari kerja sejak dokumen pengaduan diterima secara lengkap dan dapat
diperpanjang dengan kondisi tertentu

Kode Agen : 02262432 28-Nov-2020 15:53:57 Page 7/9

17040657 3r43KujJ SQSv2.0.0
 HALAMAN INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Data Calon Pemegang Polis & Calon Peserta Yang Diasuransikan

Calon Pemegang Polis Calon Peserta Yang Diasuransikan

Nama PUTU EMY INDRAYANI PUTU EMY INDRAYANI
Usia Tahun Berikutnya 39 (27/8/1982) 39 (27/8/1982)
Jenis Kelamin Wanita Wanita
Pekerjaan NURS Perawat NURS Perawat
Departemen N/A N/A
Jabatan/Pangkat/Golongan N/A N/A
Kelas Pekerjaan 2 2
Status Merokok Bukan Perokok Bukan Perokok

MANFAAT ASURANSI Masa Santunan Asuransi Masa Pembayaran Kontribusi (Bulanan)

Kepesertaan atas beban Dana Kontribusi (Tahun)
(Tahun) Tabarru'

Dasar T1RR PRUCinta 20 100,000,000 10 124,000

Mata Uang : IDR

Hal-hal penting:

Informasi di atas merupakan bagian dari dasar penilaian underwriter dalam menerbitkan kontrak asuransi.
Informasi yang tercakup dalam ilustrasi ini berlaku selama tidak ada perubahan produk atau peraturan pada PT Prudential Life Assurance
serta perubahan usia atau kondisi kesehatan calon Peserta Yang Diasuransikan dan Pemegang Polis.

DESKRIPSI PEKERJAAN

Perawat Menilai masalah kesehatan dan kebutuhan pasien, mengembangkan dan

mengimplementasikan rencana asuhan keperawatan, dan mengelola rekam medis.

No SPAJ/Polis : 9107442049

Catatan Penting Lainnya

PT Prudential Life Assurance terdaftar di dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan.
Produk ini telah dilaporkan dan/atau memperoleh surat penegasan dan/atau persetujuan dari Otoritas Jasa Keuangan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Definisi, Informasi lain mengenai biaya, manfaat, dan risiko serta keterangan lebih lengkap dapat dipelajari pada Polis yang akan
diterbitkan oleh Prudential Indonesia untuk Pemegang Polis jika pengajuan disetujui.
Penjelasan manfaat produk secara lengkap mengacu pada Ketentuan Polis dan Ketentuan Khusus PRUCinta. Ringkasan Informasi Produk
dan/atau Ilustrasi ini adalah hanya sebagai referensi untuk memberikan penjelasan mengenai produk PRUCinta dan bukan sebagai Polis
asuransi yang mengikat. Pemegang Polis wajib membaca dan memahami seluruh syarat dan ketentuan sebagaimana tercantum dalam
Polis PRUCinta.
Produk ini dipasarkan oleh Tenaga Pemasar Prudential Indonesia yang telah terdaftar di dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan.
Pengelola akan menginformasikan segala perubahan atas manfaat, biaya, risiko, syarat dan ketentuan Produk ini melalui surat atau melalui
cara-cara lainnya sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku. Pemberitahuan tersebut akan diinformasikan 30 (tiga puluh) hari kerja
sebelum efektif berlakunya perubahan.
Dengan mengisi dan menyetujui Ilustrasi ini, Pemegang Polis setuju untuk menerima informasi penawaran produk dan layanan terbaru dari
Prudential Indonesia atau pihak ketiga yang bekerja sama dengan Prudential Indonesia apabila dianggap perlu.
Dalam hal terdapat perbedaan informasi antara ilustrasi dan ketentuan Polis, maka akan mengacu pada ketentuan Polis.
Pemegang Polis diharapkan untuk membaca dengan teliti, menerima penjelasan dan memahami produk PRUCinta sesuai ilustrasi ini
sebelum menyetujui pembelian produk ini dan berhak bertanya kepada Tenaga Pemasar atas semua hal terkait ilustrasi ini.
Pemegang Polis wajib menandatangani aplikasi pengajuan produk PRUCinta.
Ringkasan Informasi Produk dan Layanan beserta Ilustrasi Asuransi PRUCinta ini berlaku sejak tanggal 28-Nov-2020 sampai dengan
adanya perubahan atau masa berlaku SPAJ Syariah telah usai (60 (enam puluh)) hari sejak SPAJ Syariah terdaftar pada sistem Pengelola,
mana yang lebih dahulu terjadi.
Nama Agen : NI MADE DIAN DAMAYANTI

Kode Agen : 02262432 28-Nov-2020 15:53:57 Page 8/9

17040657 3r43KujJ SQSv2.0.0
 HALAMAN INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Singaraja, 28-Nov-2020

Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Calon Pemegang Polis

Saya telah menjelaskan isi Saya telah memahami isi

ilustrasi ini kepada Calon ilustrasi ini
Pemegang Polis

PT Prudential Life Assurance terdaftar di dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Kode Agen : 02262432 28-Nov-2020 15:53:57 Page 9/9

17040657 3r43KujJ SQSv2.0.0
 HALAMAN INI MERUPAKAN HASIL ANALISA KEBUTUHAN KEUANGAN CALON NASABAH

Mengerti Kebutuhan Anda

Dokumen ini menggambarkan profil Calon Pemegang Polis yang meliputi informasi data pribadi, perencanaan keuangan, pilihan produk
asuransi yang diinginkan dan bertujuan untuk membantu Calon Pemegang Polis dalam memenuhi kebutuhan dan rencana masa depan

Data Calon Pemegang Polis : PUTU EMY INDRAYANI

Anggaran Premi
Rp 200,000 / Bulan
Tujuan Pengajuan Asuransi dalam rencana keuangan Anda
Proteksi Jiwa, Dana Pensiun
Jenis Polis yang telah dimiliki
BPJS

Rekomendasi Pilihan Produk

Produk Alasan Rekomendasi

PRUCinta Prucinta sejati

Saya mengikuti rekomendasi yang dinyatakan pada bagian 'Rekomendasi Pilihan Produk'
Saya tidak mengikuti rekomendasi yang dinyatakan pada bagian "Rekomendasi Pilihan Produk" serta membeli produk asuransi
sesuai dengan keinginan saya sendiri

Saya sebagai Calon Pemegang Polis menyatakan bahwa memahami mengenai hal-hal tersebut dibawah ini :
1. Saya mengerti mengenai produk yang saya pilih dan menyetujui apabila saya mengajukan Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) dan
pengajuan tersebut disetujui oleh Prudential Indonesia untuk selanjutnya diterbitkan menjadi Polis.
2. Saya telah membaca dan memahami hasil analisa dan rekomendasi dan Analisa 'Mengerti Kebutuhan Anda' ini serta memastikan
bahwa semua jawaban atas pertanyaan yang disampaikan adalah jujur benar dan lengkap.
3. Saya menyatakan bahwa produk asuransi yang sudah saya pilih sepenuhnya merupakan keputusan saya sendiri secara mandiri dan
segala risiko yang timbul menjadi tanggung jawab saya, termasuk apabila saya memilih jenis produk yang tidak sesuai dengan hasil
analisa rekomendasi dari Analisa 'Mengerti Kebutuhan Anda' ini.
4. Saya menyetujui bahwa PT Prudential Life Assurance dari waktu ke waktu dapat menggunakan informasi yang saya berikan dalam
ilustrasi penjualan ini, termasuk memberikannya kepada pihak ketiga sepanjang dianggap perlu oleh PT Prudential Life Assurance
dalam rangka memberikan pelayanan atas ilustrasi penjualan, dengan tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bukan merupakan bagian dari kontrak asuransi dan tidak memerlukan Tanda Tangan karena merupakan hasil dari pengisian Analisa
Kebutuhan Calon Nasabah yang telah disetujui dan ditandatangani calon nasabah

Kode Agen : 02262432 28-Nov-2020 15:53:57 Page 1/1

17060334 3r43KujJ SQSv2.0.0