POLIS STANDAR KENDARAAN BERMOTOR & POLIS KECELAKAAN DIRI

IKHTISAR PERTANGGUNGAN
02.208.2022.00427

PT ASURANSI SINARMAS dengan ini menyatakan bahwa atas dasar ikhtisar dibawah ini, Tertanggung diasuransikan dengan
hak dan kepentingan masing-masing sesuai dengan ketentuan dan syarat-syarat polis
Data Tertanggung
Nomor Kontrak : 10-302-22-00624
Nama Tertanggung : PT. OTO Multiartha QQ Afyuddin Eko Prasetyo QQ Lilik Juliani
Dengan Alamat : Jl HR Muhammad Komplek Ruko Golden Palace E 19-20 Pradakalikendal
Kelurahan, Dukuhpakis Kecamatan, KOTA SURABAYA
Telepon :62-0317315844 EXT :
Jangka Waktu
Pertanggungan
Mulai dari tanggal 27-Desember-2022 sampai dengan 27-Desember-2027
(Kedua tanggal tsb pada pukul 12.00 siang waktu setempat dimana objek pertanggungan berada)
Obyek Pertanggungan
- Jenis Kendaraan : Mini Multi Purpose Vehicle - No. Polisi : S1673BR
- Merk Kendaraan : TOYOTA/AGYA G M/T - No. Rangka : MHKA4DA3JGJ096204
- Tahun Pembuatan : 2016 - No. Mesin : 1KRA303276
- Penggunaan : Non Commercial - Warna : Abu - Abu

Harga Pertanggungan Kendaraan & Kondisi Pertanggungan Jaminan Standar

Tahun 1 : Comprehensive(Rp. 126,100,000.00) + ETV/AOG(Rp. 126,100,000.00) + Flood(Rp.

126,100,000.00) + PA Tertanggung Meninggal bukan akibat Kecelakaan(25juta)&PA Tertanggung
Meninggal Dunia Kecelakaan(Rp. 200,000,000.00) + TJH Non Commercial(Rp. 10,000,000.00)
Tahun 2 : TLO (Total Loss Only)(Rp. 113,490,000.00) + TJH Non Commercial(Rp. 10,000,000.00) + PA
Tertanggung Meninggal bukan akibat Kecelakaan(25juta)&PA Tertanggung Meninggal Dunia
Kecelakaan(Rp. 200,000,000.00) + Flood(Rp. 113,490,000.00) + ETV/AOG(Rp. 113,490,000.00)
Tahun 3 : TLO (Total Loss Only)(Rp. 100,880,000.00) + PA Tertanggung Meninggal bukan akibat
Kecelakaan(25juta)&PA Tertanggung Meninggal Dunia Kecelakaan(Rp. 200,000,000.00) + Flood(Rp.
100,880,000.00) + ETV/AOG(Rp. 100,880,000.00) + TJH Non Commercial(Rp. 10,000,000.00)
Tahun 4 : TLO (Total Loss Only)(Rp. 88,270,000.00) + ETV/AOG(Rp. 88,270,000.00) + Flood(Rp.
88,270,000.00) + PA Tertanggung Meninggal bukan akibat Kecelakaan(25juta)&PA Tertanggung
Meninggal Dunia Kecelakaan(Rp. 200,000,000.00) + TJH Non Commercial(Rp. 10,000,000.00)
Tahun 5 : TLO (Total Loss Only)(Rp. 88,270,000.00) + Flood(Rp. 88,270,000.00) + ETV/AOG(Rp.
88,270,000.00) + TJH Non Commercial(Rp. 10,000,000.00) + PA Tertanggung Meninggal bukan
akibat Kecelakaan(25juta)&PA Tertanggung Meninggal Dunia Kecelakaan(Rp. 200,000,000.00)

Resiko Sendiri
Partial Loss TLO/CTL & Stolen Flood/Typhoon/AOG/Riot/SRCC/Te
Rp. 300,000.00/Kejadian. 5% (New Car) / 10% (Used Car) Dari rrorism & Sabotage
harga pertanggungan. 10% dari nilai Klaim, minimal Rp.
500,000.00 per kejadian (Sesuai
perluasan pertanggungan)

Perlengkapan Tambahan
 POLIS STANDAR KENDARAAN BERMOTOR & POLIS KECELAKAAN DIRI
IKHTISAR PERTANGGUNGAN
02.208.2022.00427

Klausula Wajib :

* KLAUSUL LEASING
* KLAUSUL PENGGELAPAN ATAU PENCURIAN
Perhitungan Premi

Tahun Jaminan TSI (Rp) Rate (%) Premi (Rp)

1 Comprehensive 126,100,000.00 3.10800 3,919,188.00
ETV/AOG 126,100,000.00 0.07500 94,575.00
Flood 126,100,000.00 0.07500 94,575.00
PA Tertanggung 200,000,000.00 0.15250 305,000.00
Meninggal bukan akibat 10,000,000.00 1.00000 100,000.00
Kecelakaan(25juta)&PA
Tertanggung Meninggal
Dunia Kecelakaan
TJH Non Commercial
2 TLO (Total Loss Only) 113,490,000.00 0.56000 635,544.00
TJH Non Commercial 10,000,000.00 1.00000 100,000.00
PA Tertanggung 200,000,000.00 0.15250 305,000.00
Meninggal bukan akibat 113,490,000.00 0.05000 56,745.00
Kecelakaan(25juta)&PA 113,490,000.00 0.05000 56,745.00
Tertanggung Meninggal
Dunia Kecelakaan
Flood
ETV/AOG
3 TLO (Total Loss Only) 100,880,000.00 0.56000 564,928.00
PA Tertanggung 200,000,000.00 0.15250 305,000.00
Meninggal bukan akibat 100,880,000.00 0.05000 50,440.00
Kecelakaan(25juta)&PA 100,880,000.00 0.05000 50,440.00
Tertanggung Meninggal 10,000,000.00 1.00000 100,000.00
Dunia Kecelakaan
Flood
ETV/AOG
TJH Non Commercial
4 TLO (Total Loss Only) 88,270,000.00 0.56000 494,312.00
ETV/AOG 88,270,000.00 0.05000 44,135.00
Flood 88,270,000.00 0.05000 44,135.00
PA Tertanggung 200,000,000.00 0.15250 305,000.00
Meninggal bukan akibat 10,000,000.00 1.00000 100,000.00
Kecelakaan(25juta)&PA
Tertanggung Meninggal
Dunia Kecelakaan
TJH Non Commercial
5 TLO (Total Loss Only) 88,270,000.00 0.56000 494,312.00
Flood 88,270,000.00 0.05000 44,135.00
ETV/AOG 88,270,000.00 0.05000 44,135.00
TJH Non Commercial 10,000,000.00 1.00000 100,000.00
PA Tertanggung 200,000,000.00 0.15250 305,000.00
Meninggal bukan akibat
Kecelakaan(25juta)&PA
Tertanggung Meninggal
Dunia Kecelakaan

Total Premi 8,713,344.00

Disc -
Biaya Admin 0.00
Net Premi 8,713,344.00
Ringkasan Prosedur Klaim :
Dalam hal terjadinya suatu peristiwa yang memungkinkan timbulnya suatu klaim dibawah pertanggungan ini,
Tertanggung wajib memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
1. Melaporkan selambat-lambatnya ke Kantor Pusat atau Kantor Cabang PT ASURANSI SINARMAS Dalam Waktu 5 x
24 jam sejak terjadinya kecelakaan atau pencurian.
2. Melengkapi dokumen-dokumen yang diperlukan seperti mengisi formulir pengajuan klaim, fotocopy sertifikat (asli
bila total loss), STNK, dan SIM pengemudi, surat laporan polisi dalam hal klaim Tanggung Jawab Hukum Pihak
Ketiga, Pencurian atau Niat Jahat, Tembusan Surat Tuntutan kepada pihak lain yang menyebabkan kerugian.
3. Dalam hal pelaporan klaim bukan oleh Tertanggung seperti yang namanya tercantum di polis maka diwajibkan
melengkapi dokumen tambahan berupa : KTP/ ID asli Tertanggung yang namanya tercantum di polis atau Foto copy KTP/
ID Tertanggung disertai Surat Kuasa bermaterai.
4. Penanggung akan melakukan survey dan menentukan apakah klaim dijamin atau ditolak berdasarkan kondisi /syarat polis
dan menunjuk bengkel untuk memperbaiki kerusakan

KOTA SURABAYA, 31-Desember-2022