Surat Pernyataan Pemegang Kartu ID Universal

UID Cardholder Statement Letter

(HR.GS.03.FRM01– 21092009)

Data Pemegang Kartu / Cardholder Data Data Sponsor / Sponsor Data

Nama Pemegang Kartu : FRANS DIMI Nama Sponsor : AGUS SUNARYO

Name of Cardholder Sponsor Name

Nomor ID : 907142 Nomor ID Sponsor : 883509

ID Number Sponsor ID Number

Perusahaan : ORICA MINING SERVICES Perusahaan : ORICA MINING SERVICES

Company Company

Versi Kartu Terakhir* : Departemen : UNDERGROUND

Latest Card Version Department

Nomor Telepon : Nomor Telepon : 5466729

Phone Number Phone Number

*Diisi oleh petugas UIDC /Filled by UIDC personal

Tipe Permohonan UIDC/ Type of UIDC application *
Perubahan Status
✘ Karyawan Baru/New Hire Tamu Dinas/Business Karyawan/ Employee
Visitor Status Change
Pindah Perusahaan/
Tanggungan/Dependent Tamu Non-Dinas/Non-Business Visitor Company Transfer

Dengan ini menyatakan untuk mematuhi dan memperhatikan segala ketentuan dalam kebijakan Perusahaan yang berlaku
berkaitan dengan Kartu ID Universal, termasuk namun tidak terbatas pada / Here by I declare to abide by and watch all the
provisions of the applicable Company policies relating to the Universal ID cards, including but not limited to:

1. Kartu hanya digunakan di area kerja PT.Freeport Indonesia / Cards used in the work area PT.Freeport Indonesia
2. Kartu tidak untuk dipinjamkan kepada orang lain / Cards are not to be lent to others
3. Jika kartu sudah tidak aktif harus dikembalikan ke Kantor ID Universal / The card should be returned to the Office of the
Universal ID whent no longer active

Apabila dikemudian hari saya tidak mematuhi segala ketentuan yang ditetapkan Perusahaan, maka saya akan menerima
segala sanksi sesuai kebijakan Perusahaan yang berlaku /If later on I did not comply with all provisions of the Company determined,
then I will accept any sanctions in accordance with applicable Company policies.
Diajukan oleh/Submitted by : Diajukan oleh/Submitted by: Diproses oleh/Processed by:

Tanggal/ Date: Tanggal/ Date: Jan , 24th 2024 Tanggal/ Date:

Tandatangan Pemegang Kartu Tandatangan Sponsor Tandatangan & ID Petugas UIDC

Cardholder Signature Sponsor Signature UIDC Personnel’s Signature & ID

Public
Public