No.

Dokumen : WSC/IV/HRD/001-000-015
Rev : 01

RESIGNATION CLEARANCE SHEET

Nama : Departemen / Divisi :
NIK : Tanggal Masuk Kerja :
Posisi : Tanggal Akhir Kerja :

Administration Checklist Job Checklist Division Head

Related Dept. Items Document (Hard & Soft copy) Signature
1. IT Laptop 1
Blackberry 2
Modem 3
Email 4
Komputer 5
Lainnya …. 6

2. Finance Akses Sistem Keuangan 1

Token internet bank 2 8
Cash Advance 3 8
Pinjaman Karyawan 4
Lainnya, …… 5

3. Safety Seragam 1
Sepatu safety 2 3
Topi safety 3
Lainnya, …… 4

4. HR-GA Kartu Identitas Karyawan 1

Asuransi 2
Mobil & dokumennya 3
Motor & dokumennya 4
Voucher Taxi 5
Kunci laci 6
6
kartu parkir 7
kunci ruangan 8
Lainnya, …… 9
Menyatakan :
1. Bahwa saya telah mengembalikan semua perlengkapan kerja milik perusahaan dan jika ada asset yang belum dikembalikan maka
perusahaan berhak untuk mengurangi dari upah atau tunjangan lain terakhir yang belum saya terima dengan sepengetahuan saya.

2. Tunduk sepenuhnya pada surat ‘Perjanjian Mengenai Kerahasiaan Perusahaan’ yang saya tanda tangani pada saat awal bergabung dengan
perusahaan.

3. Bahwa saya tidak akan secara sadar atau tidak mencemarkan / menjelek – jelekkan nama dan citra baik perusahaan/ pimpinan
perusahaan dan/ atau karyawan perusahaan untuk tujuan tertentu.

4. Tidak akan mengambil manfaat pribadi dari informasi orang dalam yang bersifat rahasia.
5. Tidak adanya sangkutan hukum terkait dengan hubungan kerja antara saya dan perusahaan kecuali upah dan tunjangan terakhir jika
belum dibayarkan.

6. Bilamana saya melanggar, maka saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku, dan saya bersedia dipanggil untuk dimintai
keterangan / menyelesaikan masalah yang belum tuntas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tempat : ……………….., Tanggal : …………….

( ) ( ) ( )
Karyawan Yang Berhenti Project Manager / KaPlant HR-GA