PT

FORM CHECKLIST KARYAWAN BERHENTI

Nama / NIK :
Posisi : Tanggal Berhenti :
Dept. / Divisi : Tanggal Terakhir Masuk :

Tanggal Diterima Oleh

No. Hal-Hal Yang Harus Diselesaikan Keterangan
Penyelesaian Nama Tandatangan
Dilakukan oleh karyawan
I Office And Asset Management 
1 Mobil/Motor 
2 Telepon 
3 Pin Telepon 
4 Menonaktifkan akun transportasi online 
5 

II Departemen Terkait
1 File /Dokumen 
2 Laporan 
3 ATK 
4 Pakaian Kerja/Seragam 
5 Safety Shoes 
6 Handphone 
7 Buku 
8 ……………………………………….. 

III MIS
1 Cek Fisik Komputer oleh IT 
2 Laptop 
3 Email 
4 Internet 
Remove akun/user ID di sistem
5 atau aplikasi (ex: AX, Qpro, E-doc, dll). Isi 
nama sistem/aplikasi di bawah ini
…...………………………………………………………
…...………………………………………………………
…...………………………………………………………
…...………………………………………………………
…...………………………………………………………
6 ………………………………………… 
IV Lain-lain
1 …………………………………………. 
2 …………………………………………. 
3 …………………………………………. 

Dilakukan oleh Human Capital/*Pejabat yang Berwenang

V Human Capital
1 Kartu Kesehatan 
2 ID Card 
3 Menonaktifkan absen di sistem 
4 Ikatan Dinas 
5 Training 
6 …………………………………………. 

VI Finance
1 Pertanggungjawaban Keuangan 
2 ………………………………………… 

Keterangan : *Pejabat yang Berwenang = Kepala Cabang (ERHA Clinic, Derma XP, Artisan)
Komentar :

Dibuat, Disetujui,

(………………………..) (………………………..)
Karyawan Atasan
AG.00.06.04.20-FRM 002.01