SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA TANGGUNGAN

(CLEARANCE FORM )

Nama Karyawan / NIP : …………………………………. / …………………………..

Div / Dept / Jabatan : …………………………………. / …………………………..
Tanggal berhenti bekerja : ………………………………….

FASILITAS SHHO YANG HARUS DIKEMBALIKAN

NO NAMA BARANG KETERANGAN TANDA TANGAN DIVISI
General Affair
1 Seragam
2 Jaket / Sweater
3 Sepatu
4 Papan Nama
5 H.P
6 H.T
7 Mobil
8 Sepeda motor
9 Kartu Nama
Nama Jelas :
Human Capital
1 Pinjaman Perusahaan
2 Pinjaman Koperasi
3 ID Card / Kartu Absen
4 Kunci Locker
5 Kupon Makan
6 Ikatan Dinas
7 Buku Pepustakaan
Nama Jelas :
IT Operations
1 User I.D. / Email
2 Laptop / komputer
3 FAC / PIN Cisco
4 Folder Access
5 Application User HOPE ERP SAVE-APPS VENDOR PORTAL
EMR MYSILOAM PR-PORTAL OTHER ......................
Nama Jelas :
Transactional Acc and Shared Services
1 Cash Advance
2 Petty Cash
Nama Jelas :
Atasan Langsung
1 Stationary
2
3
Nama Jelas :

Telah diperiksa oleh Atasan Langsung Mengetahui Human Capital

Nama Jelas & Tanggal Nama Jelas & Tanggal

SHHC 2103.04/2