SURAT PERNYATAAN

Dengan ini menyatakan saya yang bertandatangan di bawah ini adalah :

1. Nama OWNER :
2. TELP. OWNER :
3. NAMA OUTLET :
4. ID OUTLET :
5. NO. TRX 1 :
6. NO.TRX 2 :
7. NO. TRX 3 :
8. NO.TRX 4 :
9. SALDO AKHIR :

Melaporkan bahwa chip transaksi telah HILANG/ RUSAK dengan adanya surat pernyataan ini harapan
kami bisa di bantu untuk diproses pergantian chip baru atau penarikan saldo di chip transaksi yang telah
hilang atau rusak.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan semestinya

Pontianak,........,.....................2017

Pemohon, Menyetujui, Mengetahui,

Owner Retailer (Ropi Piros) Andri Kesuma

BE (area) Head of Branch