PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

KELURAHAN KURIPAN KERTOHARJO

KECAMATAN PEKALONGAN SELATAN
KOTA PEKALONGAN
Jl. Hos Cokroaminoto No. 420 Pekalongan 51135 Telp. (0285) 433827

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

NOMOR : /PP.08.3.SD/3375

Pada hari ini minggu tanggal empat bulan Februari tahun Dua ribu dua puluh empat
kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : AHMAD ZAMRONI
NIP/Jabatan : Ketua
PPS : Kuripan Kertoharjo
Alamat : Kertoharjo Rt 03 RW 10
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMAQ.
2. Nama :
Jabatan :
KPPS :
Alamat :
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada
PIHAK KEDUA barang dengan rincian sebagai berikut:
No. Jenis Barang Jumlah Satuan Keterangan

(1) (2) (3) (4) (5)

1. Formulir C Pemberitahuan Lembar Sesuai DPT

2 BA Pengembalian Lembar 1 Lembar/ TPS

3. DPT berbintang Rangkap

Demikian Tanda Terima ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

(…………………………………………….) (AHMAD ZAMRONI)

Jabatan, Ketua PPS
Catatan:
1. Para pihak wajib membubuhkan tanda tangan, nama terang dan stempel;
2. Rangkap ke 1 untuk KPU Kabupaten/Kota; dan
3. Rangkap ke 2 untuk Panitia Pemilihan Kecamatan.
4. Rangkap ke 3 untuk Panitia Pemungutan Suara
5. Rangkap ke 4 untuk Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
 KELURAHAN KURIPAN KERTOHARJO
KECAMATAN PEKALONGAN SELATAN
KOTA PEKALONGAN
Jl. Hos Cokroaminoto No. 420 Pekalongan 51135 Telp. (0285) 433827

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

NOMOR : /PP.08.3.SD/3375.04.1004

Pada hari ini selasa tanggal tiga belas bulan Februari tahun dua ribu dua puluh
empat kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : AHMAD ZAMRONI
NIP/Jabatan : Ketua
PPS : Kuripan Kertoharjo
Alamat : Kertoharjo Rt 03 RW 10
selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. Nama :
Jabatan :
KPPS : TPS ………….
Alamat :
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada
PIHAK KEDUA barang dengan rincian sebagai berikut:
No. Jenis Barang Jumlah Satuan Keterangan

(1) (2) (3) (4) (5)

1. KOTA SUARA 5 BUAH

2 BILIK SUARA 4 BUAH

Demikian Tanda Terima ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

(………………………………….) (AHMAD ZAMRONI)

Ketua KPPS Ketua PPS
Catatan:
1. Para pihak wajib membubuhkan tanda tangan, nama terang dan stempel;
2. Rangkap ke 1 untuk KPU Kabupaten/Kota; dan
3. Rangkap ke 2 untuk Panitia Pemilihan Kecamatan.
4. Rangkap ke 3 untuk Panitia Pemungutan Suara
5. Rangkap ke 4 untuk Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara