CEKLIST / VERIFIKASI ADMINISTRASI PROPOSAL

BADAN/LEMBAGA/MASYARAKAT

NOMOR DISPOSISI : …..................................

NAMA LEMBAGA : …..................................
ALAMAT LEMBAGA : …..................................
NAMA PIMPINAN : …..................................
NOMOR TELEPON/HP : …..................................
JENIS BANTUAN : …..................................
KARAKTERISTIK KEGIATAN : …..................................
BESAR USULAN : …..................................

I.  CEK LIST SUBSTANTIF KEGIATAN YA TIDAK KET

Pemerintah, Pemerintah Daerah lainnya, Perusahaan Daerah, Badan,
  1      
Lembaga dan Organisasi Kemasyarakatan Kabupaten Demak
II.   CEK LIST SUBSTANTIF KEGIATAN   YA TIDAK KET
  1 Menjadi Urusan Daerah        
  2 Tidak wajib, tidak mengikat dan tidak terus menerus setiap tahun anggaran      
III.   CEK LIST PERSYARATAN UMUM   YA TIDAK KET
  1 Permohonan kepada Bupati        
  2 Tanda tangan Pimpinan / Ketua dan Sekretaris        
  3 Memiliki kepengurusan yang jelas        
  4 Telah terdaftar pada Pemerinttah Kabupaten Demak      
  5 Berkedudukan dalam wilayah Kab. Demak        
  6 Memiliki sekretariat dan atau alamat tetap dan jelas        
IV CEK LIST PERSYARATAN UMUM (UU NOMOR 23 TAHUN 2014 Ps. 298
  YA TIDAK KET
. Ayat 5)
Foto copy Badan Hukum Republik Indonesia atau Surat Keterangan Terdaftar
  1      
(SKT)
V.   CEK LIST ADMINISTRATIF PROPOSAL   YA TIDAK KET
  1 Akta Notaris pendirian lembaga atau dokumen lain yang dipersamakan      
  2 Surat Pernyataan Tanggung Jawab        
  3 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)        
  4 Surat Keterangan Domisili dari Lurah/Kepala Desa setempat      
  5 Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN)        
  6 Ijin Operasional / tanda daftar lembaga dari instansi yang berwenang      
  7 Bukti Kontrak / sewa, bagi lembaga yang kantornya menyewa      
Salinan Kartu Penduduk (KTP) yang masih berlaku atas nama ketua,
  8      
bendahara dan sekretaris
  9 Salinan rekening bank yang masih aktif atas nama lembaga      
1
  RAB dan konstruksi bangunan (bagi pekerjaan teknis)      
0
1
  Jadwal kegiatan penggunaan dana hibah        
1
Berdasarkan hasil verifikasi, maka kami sebagai verifikator menyatakan dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan
peraturan yang berlaku, Badan / Lembaga / Masyarakat / Organisasi Kemasyarakatan yang telah diverifikasi tersebut
dapat menerima atau di benarkan menerima Bantuan Hibah/Bantuan Sosial.

Demak, …..................

VERIFIKATOR

1 Sumini, S.E, M.M. …..........

2 Dewi Retnawati, S.Sos. …..........

3 Rhima Arfianti, S.AP …..........

Mengetahui
Kepala Bidang Pembinaan PAUD dan PNF
Dindikbud Kabupaten Demak

Dra. AFIDA ASPAR, MM

NIP. 19730718 199202 2 001