PETUNJUK PENGISIAN FORM DATA ORGANISASI

Dalam rangka mengetahui potensi organisasi maka dibutuhkan data cabang, data
badan khusus dan jumlah anggota. Adapun petunjuk pengisian form data organisasi adalah
sebagai berikut:

1) Batas waktu pengumpulan data organisasi terhitung sejak tanggal dibuatnya surat ini
sampai dengan tanggal 30 November 2017.Adapun data organisasi yang dikumpul
diantaranya:
Form A.1 : Diisi oleh Pengurus HMI Komisariat
Jumlah anggota aktif yang meliputi; nama, alamat, tempat dan
tanggal lahir, nomor KTP, perguruan tinggi, fakultas, jurusan, tahun
mengikuti LK I, LK II, LK III, dan SC/TI.
Form A.2 : Diisi oleh Pengurus HMI Cabang
Jumlah HMI komisariat (penuh/persiapan) yang meliputi nama
komisariat, nama struktur pimpinan (ketua umum, sekretaris umum
dan bendahara umum), nomor SK, serta jumlah anggota masing-
masing komisariat yang telah mengikuti LK I, LK II, LK III, SC/TI dan
pelatihan HMI lainnya.
Form A.3 : Diisi oleh Pengurus HMI Cabang
Jumlah Badan Khusus (BPL, KOHATI, Balitbang dan LPP) yang
meliputi nama badan khusus, nama struktur pimpinan (direktur/ketua
umum, sekretaris/sekretaris umum dan bendahara/bendahara
umum), nomor SK, serta jumlah anggota yang telah mengikuti
Senior Course (SC), Training Instruktur (TI) dan pelatihan HMI
lainnya.

2) Format database dapat dikumpul ke Email : databasehmi@gmail.com atau dapat

menghubungi nomor 0823 5112 1114 (Muhammad Arimin)

3) Verifikasi berkas/data organisasi dilaksanakan selama 15 hari terhitung sejak

tanggal 15 s/d 30 November 2017.

4) Untuk berkas yang belum lengkap, Tim Verifikasi akan menghubungi cabang yang
bersangkutan dan diberikan waktu selama 5 (lima) hari untuk perbaikan (sampai
dengan tanggal 05 Desember 2017).

5) Tim Verifikasi mengumumkan hasil verifikasi pada tanggal 10 Desember 2017.

6) Hasil verifikasi data organisasi akan di manfaatkan untuk menghitung jumlah

kepesertaan Kongres HMI XXX di Ambon.
 Form A.1
FORMAT DATA ORGANISASI

KOMISARIAT :
CABANG :
BADKO :
NO. SK :
ALAMAT SEKRETARIAT :
EMAIL/WEB :
NO. TELP/HP :
STATUS SEKRETARIAT :

FORMAT DATA ANGGOTA

TAHUN
PERGURUAN
NO NAMA ALAMAT TTL NOMOR KTP FAKULTAS JURUSAN LK- SC/ KET
TINGGI LK-I LK-II
III TI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
 Form A.2
FORMAT DATA ORGANISASI

CABANG :
BADKO :
NO. SK :
ALAMAT SEKRETARIAT :
EMAIL/WEB :
NO. TELP/HP :
STATUS SEKRETARIAT :

FORMAT DATA ANGGOTA

JUMLAH ANGGOTA
NAMA
NO KOMISARIAT NO. SK LK- SC/ KET
SEKRETARIS BENDAHARA LK-I LK-II LAIN-LAIN
KETUA UMUM III TI
UMUM UMUM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
 Form A.3
FORMAT DATA ORGANISASI

CABANG :
BADKO :
NO. SK :
ALAMAT SEKRETARIAT :
EMAIL/WEB :
NO. TELP/HP :
STATUS SEKRETARIAT :

FORMAT DATA ANGGOTA

NAMA JUMLAH ANGGOTA

BADAN KHUSUS
NO NO. SK KET
(BPL, KOHATI, BALITBANG, LPP) DIREKTUR/
SEKRETARIS BENDAHARA SC TI LAIN
KETUA UMUM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL
 PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER

1. Isilah identitas saudara dengan lengkap.

2. Pastikan yang dapat mengisi kuisioner adalah KETUA UMUM HMI CABANG.
3. Baca dan pahami terlebih dahulu setiap pertanyaan sebelum me lakukan pengisian.
4. Jangan terburu-buru saat membaca setiap pertanyaan.
5. Saudara diharapkan menjawab semua pertanyaan yang ada, jangan sampai ada yang
terlewati.
6. Kuesioner ini dikirimkan melalui via email dan dikembalikan pula melalui via email
terhitung sejak tanggal dibuatnya kuisioner ini sampai dengan tanggal 30 November
2017.

IDENTITAS RESPONDEN

Nama Lengkap : _______________________________________________

Umur : _______________________________________________
Tempat Tanggal Lahir : _______________________________________________
Alamat Tinggal : _______________________________________________
_______________________________________________
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
No. Telephone/HP : _______________________________________________
Pendidikan Terakhir : _______________________________________________
Cabang/Badko : _______________________________________________
Email Cabang : _______________________________________________

...................................., ................ 2017

Responden,

(......................................)
 KUISIONER
HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM

1. Berapa kali cabang saudara melaksanakan Latihan Kader 1 (Basic Training) dalam 3
(tiga) tahun terakhir?

No Tahun Jumlah
1 2015
2 2016
3 2017
Total

2. Berapa kali cabang saudara melaksanakan Latihan Kader 2 (Intermediate Training)

dalam 3 (tiga) tahun terakhir?

No Tahun Jumlah
1 2015
2 2016
3 2017
Total

3. Berapa kali cabang saudara melaksanakan pelatihan Senior Course atau Training
Instruktur dalam 3 (tiga) tahun terakhir?

No Tahun Jumlah
1 2015
2 2016
3 2017
Total

4. Berapa jumlah anggota yang telah bergabung di cabang saudara dalam 3 (tiga) tahun
terakhir?

No Tahun Jumlah
1 2015
2 2016
3 2017
Total
5. Berapa jumlah anggota di cabang saudara yang telah mengikuti Latihan Kader 2
(Intermediate Training) dalam 3 (tiga) tahun terakhir?

No Tahun Jumlah
1 2015
2 2016
3 2017
Total

6. Berapa jumlah anggota di cabang saudara yang telah mengikuti Latihan Kader 3
(Advance Training) dalam 3 (tiga) tahun terakhir?

No Tahun Jumlah
1 2015
2 2016
3 2017
Total

7. Berapa jumlah badan khusus di cabang saudara dalam 3 (tiga) tahun terakhir?

No Tahun Jumlah
1 2015
2 2016
3 2017
Total