No.

Dokumen : FM-HR-05-13
FORMULIR Tanggal : 01 Juli 2018
PT. REFINED BANGKA TIN No. Revisi : 04
EXIT CLEARANCE

Nama Karyawan : RISWANDI No. Payroll :

Jabatan : OPERATOR
Tgl. Mulai bekerja : 09 SEPTEMBER 2017 Tgl. Berhenti : 18 SEPTEMBER 2020

Nama tersebut diatas telah menyerahkan/ mengembalikan barang-barang milik Perusahaan tersebut dibawah ini :

Departemen Terkait Details -

-
Tanda Tangan -
-
Tanggal -

HRD & Administrasi ü Kunci-kunci

Tanda Tangan Alat Tulis & Perlengkapan Kerja Lainnya

Tanggal Buku-buku dan Dokumen

Hand Phone

Mobil/ Sepeda Motor

ü Lain - lain - Helmet

- Kunci Loker - Seragam
- ID CARD
- Kunci Mess Melati 3 AA
- Safety Shoes

Akunting & Keuangan Hutang/ Pinjaman

Tanda Tangan Kewajiban ke PT. RBT

Tanggal Lain-lain
-
-

PERNYATAAN : Dengan ini Saya menyatakan, bahwa Saya telah menerima seluruh hak Saya dari PT. RBT
sesuai dengan peraturan Tenaga Kerja yang berlaku. Oleh karena itu Saya menyatakan bahwa PT. RBT tidak
bertanggung jawab atas klaim dan biaya yang timbul setelah penandatangan surat ini.

Tanda Tangan

Tanggal

Disetujui oleh,

HRGA MANAGER KADIV/ DIREKTUR

Tanggal : Tanggal : Tanggal :