Anda di halaman 1dari 9

Form.

01 UGD-SPM/PMKP-00

FORMULIR KEMAMPUAN MENANGANI LIFE SAVING


DI GAWAT DARURAT

RUANG/UNIT/INSTALASI: IGD BULAN DESEMBER 2017

Kemampuan Menangani Live Saving Di


Gawat Darurat
No Tgl Nama Pasien No.RM Pasien Pasien Tidak
Mendapatkan Mendapatkan Ket
Live Saving Live Seving

Verifikasi / Validasi :
Form. 02 UGD-SPM/PMKP-00

FORMULIR JAM BUKA PELAYANAN GAWAT DARURAT

RUANG/UNIT/INSTALASI: IGD BULAN DESEMBER 2017


Jam Buka Pelayanan Gawat
No Tgl Nama Pasien No.RM Darurat
< 24 Jam 24 Jam Ket

Verifikasi / Validasi :
Form. 03 UGD-SPM/PMKP-00

FORMULIR PEMBERI PELAYANAN GAWAT DARURAT


YANG BERSERTIFIKASI ATLS/BCLS/ACLS/PPGD

RUANG/UNIT/INSTALASI: IGD BULAN DESEMBER 2017


No Nama Petugas IGD Yg Ikut memberikan pelayanan kegawat daruratan
(Dokter, Perawat) yang bersertifikat
ATLS BTLS ACLS PPGD

Verifikasi / Validasi :
Form. 04 UGD-SPM/PMKP-00

FORMULIR KETERSEDIAAN TIM PENANGGULANGAN


BENCANA

RUANG/UNIT/INSTALASI: IGD BULAN DESEMBER 2017


Ketersediaan TIM
No Tgl Nama Team NIK Penanggulangan Bencana
Ada Tidak Jml Tim

Verifikasi / Validasi :
Form. 05 UGD-SPM/PMKP-00

FORMULIR WAKTU TANGGAP PELAYANAN DOKTER


DI GAWAT DARURAT

RUANG/UNIT/INSTALASI: IGD BULAN DESEMBER 2017


Waktu Tanggap Pelayanan Dokter
No Tgl Nama Pasien No.RM
≤ 5 Menit ≥ 5 Menit Ket

Verifikasi / Validasi :
Form. 06 UGD-SPM/PMKP-00

FORMULIR KEPUASAN PELANGGAN PADA


GAWAT DARURAT

RUANG/UNIT/INSTALASI: IGD BULAN DESEMBER 2017


Tingkat Kepuasan Pasien
No Tgl
Puas Tidak Puas Ket

Verifikasi / Validasi
Form. 07 UGD-SPM/PMKP-00

FORMULIR KEMATIAN PASIEN ≤ 24 JAM DI IGD

RUANG/UNIT/INSTALASI: IGD BULAN DESEMBER 2017


Kematian Pasien
No Tgl Nama Pasien No.RM
≤ 24 Jam ≥ 24 Jam Ket

Verifikasi / Validasi :
Form. 08 UGD-SPM/PMKP-00

FORMULIR TIDAK ADANYA KEHARUSAN UNTUK


MEMBAYAR UANG MUKA

RUANG/UNIT/INSTALASI: IGD BULAN DESEMBER 2017


Pasien Membayar Uang Muka
No Tgl Nama Pasien No.RM
Bayar Tidak Ket

Verifikasi / Validasi :

Anda mungkin juga menyukai