PERMOHONAN

BADAN USAHA PT. BU 037

Permohonan
No Klasifikasi/Sub Klasifikasi Kualifikasi / Sub Kualifikasi
Klasifikasi Sub Klasifikasi Kode Kualifikasi Sub Kualifikasi
1 2 3 4 5 6
1. Jasa Pelaksanaan Spesialis Pekerjaan Fondasi termasuk Pemancangannya (SP007) Besar B1

2. Jasa Pelaksanaan Spesialis Pekerjaan Beton (SP010) Besar B1

 HASIL CEK KELENGKAPAN DOKUMEN BADAN USAHA
Nama Badan Usaha : PT. Adi Jaya Lima Pradana
Alamat : Jl. Kalimantan No.13 B, Makassar Sulawesi Selatan
Telepon : 62-4113615222
Asosiasi : Gapensi
Provinsi : Sulawesi Selatan
No. Registrasi : 0-7371-07-002-1-20-000695
Kualifikasi : B
Tanggal Permohonan : Agustus 2015
Proses : Permohonan Baru / Perubahan /Perpanjangan

Dokumen
No Persyaratan Keterangan
Tidak
Ada
Ada

1 Berita Acara Verifikasi & validasi awal permohonan registrasi SBU (lamp 13) √

2 Database Badan Usaha dalam bentuk Penilaian Data Sendiri (PDS) √

3 COVER - Formulir Permohonan Registrasi Sertifikat Badan Usaha (SBU) √

4 Formulir Permohonan Registrasi (Data Badan Usaha) √

5 Surat permohonan Registrasi Badan Usaha √

6 Surat permohonan klasifikasi dan kualifikasi

KBLI (Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia)
Klasifikasi Bangunan Sipil Kualifikasi B1
Subklasifikasi : SI 003 B1 √
Subklasifikasi : SI 004 B1 √
Subklasifikasi : SI 001 B1 √
7 Surat Pernyataan Badan Usaha √
8 Formulir Isian Data Administrasi
a Akte Pendirian No. 35, tgl. 05. Bln 11 Th 1984 Notaris Hasan Zaini Zainal, SH √
Pendaftaran akte di Pengadilan Negeri (bagi CV)
Surat Keputusan Menteri Hukum dan HAM (Pengesahan ):
No. C-2-481.HT.01.TH.85 √
Pengumuman Dalam Berita Acara Negara (Bagi PT), √
Maksud dan Tujuan : Perubahan Anggaran Dasar √
Pemilik Saham : Direktur Utama dan Komisaris Utama √
b. Akte Perubahan No. 58, tgl. 25 Bln 02 Th 1998, Notaris Sri Hartini Widjaja, SH √
Surat Keputusan Menteri Hukum dan HAM (Persetujuan):
No.C-17189.HT.01.04.H.2000 , tgl 09 bln Agustus Tahun 2000 √
c Akte Perubahan No. 89, tgl 30 Bulan 06 Th 2009, Notaris Sri Hartini Widjaja, SH √
Surat Keputusan Menteri Hukum dan HAM (Persetujuan):
No.AHU-40219.AH01.02.TH 2009 , tgl 19, bln Agustus Tahun 2009 √
d Akte Perubahan No. 09, tgl 06 Bln 06 Th 2012, Notaris Sri Hartini Widjaja, SH √
Surat Penerimaan pemberitahuan perubahan data perseroan
No. AHU-AH.1.10-45559, tgl 21, bln 12 Tahun 2012 √
e Akte Perubahan No. 02, tgl 03 Bln 06 Th 2015, Notaris Sri Hartini Widjaja, SH √
Surat Penerimaan pemberitahuan perubahan data perseroan
No. AHU-AH.01.03-0954043, tgl 04, bln 06 Tahun 2015 √
f Surat Keterangan Domisili atau SITU yang masih berlaku √
g Photo Copy SBU (Semua yang dimiliki) /SBU Asli √

h Izin Bagi Penanam Modal dari BKPM yang terbaru (Bagi PMA) √
i NPWP : 01.142.411.6--812.000

10 Formulir Data Pengurus

a PJBU (Direktur Utama) a/n : Supardi
Photo Copy KTP/Kitas/Pasport √
Photo Copy NPWP √
Daftar Riwayat Hidup √
Pernyataan bukan PNS, TNI/POLRI √
b Direktur a/n : Ardhianto Surya Chandra
Photo Copy KTP/Kitas/Pasport √
Photo Copy NPWP √
Daftar Riwayat Hidup √

Pernyataan bukan PNS, TNI/POLRI √

10 c. Direktur Tehnik/Operasi a/n : Ir. Hasbullah
Photo Copy KTP/Kitas/Pasport √
Photo Copy NPWP √
Daftar Riwayat Hidup √

Pernyataan bukan PNS, TNI/POLRI √

10 d. Direktur Adminstrasi/Keuangan perseroan a/n : Ardhianto Surya Chandra
Photo Copy KTP/Kitas/Pasport √
Photo Copy NPWP √
Daftar Riwayat Hidup √
Pernyataan bukan PNS, TNI/POLRI √
10 e. Direktur Peralatan a/n : Johan Aditya Tungka
Photo Copy KTP/Kitas/Pasport √
Photo Copy NPWP √
Daftar Riwayat Hidup √
Pernyataan bukan PNS, TNI/POLRI √

11 f Komisaris Utama a/n : Ir. Ricky Tungka

Photo Copy KTP/Kitas/Pasport √

Daftar Riwayat Hidup √

Pernyataan bukan PNS, TNI/POLRI √

12 g. Komisaris Perseroan a/n : Charles Tungka, SE
Photo Copy KTP/Kitas/Pasport √
Daftar Riwayat Hidup √
Pernyataan bukan PNS, TNI/POLRI √
Formulir Data Keuangan
a. Susunan Pemilikan Saham √
b. Modal Dasar √
c. Modal Disetor √
d. Neraca BU bermaterai 2 tahun terakhir*2 √
e. Laporan Audit Kantor Akuntan Publik √
 Dokumen
No Persyaratan Keterangan
Tidak
Ada
Ada
f. SPT 2 th terakhir -
Formulir Isian data penanggung jawab
Formulir Isian Data Tenaga Kerja (SDM)
a untuk PJT a/n : Ir. Hasbullah
Photo Copy SKA/SKTK (ditanda tangan oleh pemilik SKA/SKT)*3 √
Photo Copy KTP √
Photo Copy Ijazah √
Photo Copy NPWP √
Daftar Riwayat Hidup √
Surat Pernyataan bukan pegawai negri sipil, Bukan TNI atau Kepolisian RI √

Surat Pernyataan Penanggung Jawab Teknik √

b untuk PJK a/n : Ir. Ricky Tungka
Photo Copy SKA/SKTK (ditanda tangan oleh pemilik SKA/SKT)*3 √
Photo Copy KTP √
Photo Copy Ijazah √
13 Photo Copy NPWP √
Daftar Riwayat Hidup √
Surat Pernyataan Penanggung Jawab Klasifikasi √
 Dokumen
No Persyaratan Keterangan
Tidak
Ada
Ada

√
Surat Pernyataan bukan pegawai negri sipil, Bukan TNI atau Kepolisian RI
c Untuk TA a/n : ......................................
Photo Copy KTP
Photo Copy SKA (ditandatangani oleh pemilik SKA)
Photo Copy Ijazah
Photo Copy NPWP
Daftar Riwayat Hidup
Surat Pernyataan Tenaga Ahli Tetap
Surat Pernyataan Bukan PNS, TNI atau POLRI
Formulir Data Pengalaman Badan Usaha
Klasifikasi : Bangunan Sipil
Jasa pelaksana konstruksi jalan Raya (Kecuali Jalan Layang) Jalan, Rel kereta api dan Landas
Subklasifikasi :
Pacu Bandara
a Rekaman Kontrak
Pembangunan 5 Jembatan = 40 meter di lokasi √
Nama Paket/Pekerjaan :
pertambangan Teggarong, Cs provinsi Kalimantan Timur
Nama & Alamat Pengguna Jasa : ..........................................
No. Kontrak : 028/BK-Kon/II/2007 √
Tgl Kontrak : 2007 √
No. Addendum Kontrak........ *) : ..........................................
Tgl Addendum Kontrak........ *) : ..........................................
Waktu Mulai Pekerjaan : 12/02/2007 √
Waktu Selesai Pekerjaan : 01 Februai 2009 √
Nilai Kontrak : 25126253000 √
Nilai Kontrak Addendum........ *) : ..........................................
Partner KSO/JO........ *) : ..........................................
Porsi Badan Usaha........ *) : ....% (Rp. .......)
Pecah Kontrak ........ *) : Porsi Subklasifikasi ...... = ....% (Rp. .......)
b Rekaman Kontrak
Lanjutan pembangunan jalan tambang CN-TB. 1
Nama Paket/Pekerjaan : sepanjang 12,5 Km di Kec. Sabulu Kab. Kutai Kertanegara √
Prov. Kaltim
Nama & Alamat Pengguna Jasa : ..........................................
No. Kontrak : 017/CN/-SPPP/II/2009 √
Tgl Kontrak : 3-Feb √
No. Addendum Kontrak........ *) : ..........................................
Tgl Addendum Kontrak........ *) : ..........................................
Waktu Mulai Pekerjaan : 3-Feb-09 √
Waktu Selesai Pekerjaan : 20-Oct-09 √
Nilai Kontrak : 28.454.30.000 √
Nilai Kontrak Addendum........ *) : ..........................................
Partner KSO/JO........ *) : ..........................................
Porsi Badan Usaha........ *) : ....% (Rp. .......)
Pecah Kontrak ........ *) : Porsi Subklasifikasi ...... = ....% (Rp. .......)
c Rekaman Kontrak
Nama Paket/Pekerjaan : Pembangunan konsolidasi Dam KD. 2-3 √
Nama & Alamat Pengguna Jasa : ..........................................
No. Kontrak : H.02.03/PK-PSB/2014/55 √
Tgl Kontrak : 24-Feb √
No. Addendum Kontrak........ *) : ..........................................
Tgl Addendum Kontrak........ *) : ..........................................
Waktu Mulai Pekerjaan : 24-Feb-14 √
Waktu Selesai Pekerjaan : 20-Dec-14 √
Nilai Kontrak : 35,579,100,000 √
Nilai Kontrak Addendum........ *) : ..........................................
Partner KSO/JO........ *) : ..........................................
Porsi Badan Usaha........ *) : ....% (Rp. .......)
Pecah Kontrak ........ *) : Porsi Subklasifikasi ...... = ....% (Rp. .......)
d. Rekaman Kontrak
Pembangunan Jaringan DI Sangkop Kiri P-33 (1796,40 √
Nama Paket/Pekerjaan :
Ha)
Nama & Alamat Pengguna Jasa : ..........................................
No. Kontrak : HK.02.03/BWSSI/SN VT-PJPA/PK-IR/2013/16 √
Tgl Kontrak : 15-Jul √
No. Addendum Kontrak........ *) : .......................................... √
Tgl Addendum Kontrak........ *) : ..........................................
Waktu Mulai Pekerjaan : 15-Jul-13 √
Waktu Selesai Pekerjaan : 15-Dec-14 √
Nilai Kontrak : 17,355,172,000 √
Nilai Kontrak Addendum........ *) : ..........................................
Partner KSO/JO........ *) : ..........................................
Porsi Badan Usaha........ *) : ....% (Rp. .......)
Pecah Kontrak ........ *) : Porsi Subklasifikasi ...... = ....% (Rp. .......)

Rekaman PHO : BAST/PHO/Surat Keterangan Pekerjaan selesai

Nomor PHO/BAST Pekerjaan : ..........................................
Tanggal Serah Terima PHO : ..........................................

Faktur Pajak Pertambahan Nilai/PPN dicek korelasi dg nilai kontraknya

Formulir Isian Data Peralatan

a. Disertai bukti photo copy surat kepemilikan
Sertifikat ISO 9001 - 2008
surat Pemberitahuan Pindah Asosiasi

Unit Sertifikasi Badan Usaha

Catatan :
Hasil Cek Kelengkapan Asessor -1 Asessor -2

(..........................) (..........................)
nama dan ttd nama dan ttd
 HASIL VERIVIKASI DAN VALIDASI DOKUMEN BADAN USAHA
Nama Badan Usaha : PT. BU 037
Alamat : Jl. Tanjung No. 6 B Multiguna 2 Desa Suka Resmi Kecamatan Cikarang Selatan, Kabupaten Bekasi
Telepon : 021 - 8973449
Asosiasi : HJKI
Provinsi : Jawa Barat
No. Registrasi : 0 - 3216 - 07 - 023 - 1 - 10 - 988606
Kualifikasi : B
Tanggal Permohonan : Thursday, September 15, 2016
Proses : Permohonan Baru / Perubahan / Perpanjangan

Dokumen
No Persyaratan Keterangan
Tidak
Ada Valid Tidak Valid
Ada
1 Berita Acara Verifikasi & validasi awal permohonan registrasi SBU (lamp 13) √
2 Database Badan Usaha dalam bentuk Penilaian Data Sendiri (PDS) √

3 COVER - Formulir Permohonan Registrasi Sertifikat Badan Usaha (SBU) √ √

Tidak ada Nomor anggota asosiasi

4 Formulir Permohonan Registrasi (Data Badan Usaha) √ √ , nomor Izin dan tanggal
pengeluaran izin

5 Surat permohonan Registrasi Badan Usaha √ √

6 Surat permohonan klasifikasi dan kualifikasi √ √
KBLI (Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia)
Klasifikasi Jasa Pelaksanaan Spesialis Kualifikasi B1
Subklasifikasi : Pekerjaan Fondasi termasuk Pemancangannya (SP007) B1 √ √
Subklasifikasi : Pekerjaan Beton (SP010) B1 √ √
7 Surat Pernyataan Badan Usaha √ √
8 Formulir Isian Data Administrasi √ √
a Akte Pendirian No. 01, tgl. 01. Bln Mei Th 2012, Notaris NR. Kania Nursanti, SH √ √
Surat Keputusan Menteri Hukum dan HAM (Pengesahan ): √ √
Nomor : AHU-AH.01.10-29134 √ √
Pengumuman Dalam Berita Acara Negara (Bagi PT), √ √
Maksud dan Tujuan : Pendirian √ √
Pemilik Saham : Direktur dan Komisaris √ √

Tanda Terima Pemberitahuan ke

b. Akte Pernyataan Keputusan Rapat No. 36, tgl. 12 Bln Juni Th 2013, Notaris NR. Kania Nursanti, SH √ √
Kemenkumham

Tanda Terima Pemberitahuan ke Kemenkumham √

Maksud dan Tujuan : Perubahan Direksi √ √
Pemilik Saham : Direktur dan Komisaris √ √
 c. Akte Pernyataan Keputusan Rapat No. 60, tgl. 31 Bln Oktober Th 2013, Notaris NR. Kania Nursanti, SH √ √ SK Persetujuan Kemenkumham

SK Persetujuam Kemenkumham √
Maksud dan Tujuan : Perubahan Komposisi Pemegang Saham √ √
Pemilik Saham : Direktur Utama dan Komisaris √ √
d. Surat keterangan domisili atau SITU yang masih berlaku √ √
e. Photo Copy SBU (Semua yang dimiliki) /SBU Asli √ √
f. NPWP : 31.528.648.4-413.000 √ √

Formulir Data Pengurus √ √ Format tidak standart dan isiannya

9 tidak lengkap
a PJBU (Direktur Utama) a/n : Suyudi Setiono
Photo Copy KTP/Kitas/Pasport √ √
Photo Copy NPWP √ √
Daftar Riwayat Hidup √
Pernyataan bukan PNS, TNI/POLRI √ √
b Direktur a/n : Ardiyan
Photo Copy KTP/Kitas/Pasport √ √
Photo Copy NPWP √ √
Daftar Riwayat Hidup √
Tempat lahir pada surat
√ √ pernyataan beerbeda dengan
Pernyataan bukan PNS, TNI/POLRI yang di KTP
c. Komisaris a/n : Lay Leo Silabu
Photo Copy KTP/Kitas/Pasport √ √
Daftar Riwayat Hidup √
Pernyataan bukan PNS, TNI/POLRI √
10 Formulir Data Keuangan √ √ Isian Formulir Salah

Kesalahan jumlah kepemilikan

saham antara Lay Leo Silabu dan
√ √ Suyudi Setiono; Jumlah lembar
saham tidak dijumlahkan dan
dipresentasikan
a. Susunan Pemilikan Saham
b. Modal Dasar √ √

√ √ Tidak dipresentasikan antara Lay

c. Modal Disetor Leo Silabu dan Suyudi Setiono
d. Neraca BU bermaterai 2 tahun terakhir*2
2014 √ √
2015 √ √
e. Laporan Audit Kantor Akuntan Publik :
Laporan auditor independen √ √
Neraca √ √
Perhitungan laba rugi √ √
 Laporan perubahan ekuitas √ √
Laporan arus kas √ √
Catatan atas laporan keuangan √ √
11 Formulir Isian data penanggung jawab √ √
12 Formulir Isian Data Tenaga Kerja (SDM) √ √
a untuk PJT a/n : Muhammad Imran
Photo Copy SKA/SKTK (ditanda tangan oleh pemilik SKA/SKT)*3 √ √ Tidak ditandatangani
Photo Copy KTP √ √
Photo Copy Ijazah √ √
Photo Copy NPWP √ √
Daftar Riwayat Hidup √ √
Surat Pernyataan bukan pegawai negri sipil, Bukan TNI atau Kepolisian RI √ √
Surat Pernyataan Penanggung Jawab Teknik √ √
b untuk PJK a/n : Bondan Wijaya
Photo Copy SKA/SKTK (ditanda tangan oleh pemilik SKA/SKT)*3 √ √
Photo Copy KTP √ √
Photo Copy Ijazah √ √
Photo Copy NPWP √ √
Daftar Riwayat Hidup √ √

√ √ Judul Suratnya Penanggung

Surat Pernyataan Penanggung Jawab Klasifikasi Jawab Teknik

Surat Pernyataan bukan pegawai negri sipil, Bukan TNI atau Kepolisian RI √ √
c Untuk TA a/n : ......................................
Photo Copy KTP
Photo Copy SKA (ditandatangani oleh pemilik SKA)
Photo Copy Ijazah
Photo Copy NPWP
Daftar Riwayat Hidup
Surat Pernyataan Tenaga Ahli Tetap
Surat Pernyataan Bukan PNS, TNI atau POLRI
13 Formulir Data Pengalaman Badan Usaha
A Klasifikasi : Jasa Pelaksanaan Spesialis
Subklasifikasi : Pekerjaan Fondasi termasuk Pemancangannya (SP007)
a Rekaman Kontrak
Pekerjaan Pancang, Pondasi, Sloof, Pedestal, Plat Lantai, Saluran dan Turap di
Nama Paket/Pekerjaan : √ √
Jalan Cempaka 1 Blok F16-29 Delta Sicon 3 Lippo Cikarang
Nama & Alamat Pengguna Jasa : PT. Basukigraha Fabrikatama / Jalan Pinang, Cikarang, Jawa Barat √ √
No. Kontrak : BGF/154/SPK-PRT/V/2013 √ √
Tgl Kontrak : Friday, March 15, 2013 : √ √
Waktu Mulai Pekerjaan : Friday, March 15, 2013
Waktu Selesai Pekerjaan : Wednesday, December 11, 2013
Nilai Kontrak : 24,550,000,000 √ √
b Rekaman PHO : BAST Kedua √ √
 Nomor PHO/BAST Pekerjaan : BGF/201/BAST-II/VI/2014 √ √ BAST I sesuai kontrak tanggal 11
Desember 2013
Tanggal Serah Terima PHO : Tuesday, June 10, 2014 √ √

c Faktur Pajak Pertambahan Nilai/PPN dicek korelasi dg nilai kontraknya √ √

B Klasifikasi : Jasa Pelaksanaan Spesialis

Subklasifikasi : Pekerjaan Beton (SP007)
a Rekaman Kontrak
Nama Paket/Pekerjaan : Pekerjaan Pagar Panel Beton Kawasan Industri Delta Silicon (DS8) √ √
Nama & Alamat Pengguna Jasa : PT. Lippo Cikarang, Tbk / Jalan Gn. Pamdeman, Cikarang Selatan, Bekasi √ √
No. Kontrak : 0230/ SP3-PI-DS8/VII/2015 √ √
Tgl Kontrak : Friday, July 10, 2015 : √ √
Waktu Mulai Pekerjaan : Friday, July 10, 2015 √ √
Waktu Selesai Pekerjaan : Wednesday, December 30, 2015 √ √
Nilai Kontrak : 19,240,000,000 √ √
b Rekaman PHO : BAST Kedua √ √

Nomor PHO/BAST Pekerjaan : 0325/BAST-II/DS8/VI/2014 √ √ BAST I sesuai kontrak tanggal 30

Desember 2016
Tanggal Serah Terima PHO : Tuesday, June 28, 2016 √ √

c Faktur Pajak Pertambahan Nilai/PPN dicek korelasi dg nilai kontraknya √ √

14 Formulir Isian Data Peralatan √ Tidak disyaratkan

a. Disertai bukti photo copy surat kepemilikan √ Tidak disyaratkan
15 Sertifikat ISO 9001 - 2008 √ √ Tidak disyaratkan
16 Surat Pemberitahuan Pindah Asosiasi √ √

Unit Sertifikasi Badan Usaha

No. Catatan Asesor Asesor
Berdasarkan Perlem No. 10/2013, maka :
1 Berdasarkan Perlem No.10/2013, Lamp. 13, Pengajuan permohonan registrasi BU harus disertai dengan Berita Acara VVA
2 Berdasarkan Perlem No.3/2017, Lamp. 24, Pengajuan permohonan registrasi BU harus disertai dengan Penilaian Data Sendiri (PDS)
3 Berdasarkan Perlem No.3/2017, Lamp. 8-3, Badan Usaha harus mengisi nomor Anggota Asosiasi dan Nomor serta tanggal pengesahan akta pendirian oleh mentri kehakiman
4
5 Berdasarkan Perlem No.3/2017, Lamp. 8-5, Pengajuan permohonan registrasi BU harus disertai dengan Surat Pernyataan Bukan sebagai PNS dan Perikatan Kerja
6 Berdasarkan Perlem No.3/2017, Lamp. 6-6, Formulir Lembar Evaluasi Keuangan, Susunan Kepemilikan saham harus diisi dengan benar
7
8

9
7
8 Photo Copy SKA/SKTK (ditanda tangan oleh pemilik SKA/SKT)*3 (..........................) (..........................)
9 Surat Pernyataan Penanggung Jawab Klasifikasi nama dan ttd nama dan ttd
 HASIL CEK KELENGKAPAN DOKUMEN BADAN USAHA
Nama Badan Usaha : PT. BU 037
Alamat : Jl. Tanjung No. 6 B Multiguna 2 Desa Suka Resmi Kecamatan Cikarang Selatan, Kabupaten Bekasi
Telepon : 021 - 8973449
Asosiasi : HJKI
Provinsi : Jawa Barat
No. Registrasi : 0 - 3216 - 07 - 023 - 1 - 10 - 988606
Kualifikasi : B
Tanggal Permohonan : Thursday, September 15, 2016
Proses : Permohonan Baru / Perubahan / Perpanjangan

Dokumen
No Persyaratan Keterangan
Tidak
Ada
Ada
1 Berita Acara Verifikasi & validasi awal permohonan registrasi SBU (lamp 13) √
2 Database Badan Usaha dalam bentuk Penilaian Data Sendiri (PDS) √

3 COVER - Formulir Permohonan Registrasi Sertifikat Badan Usaha (SBU) √

4 Formulir Permohonan Registrasi (Data Badan Usaha) √
5 Surat permohonan Registrasi Badan Usaha √
6 Surat permohonan klasifikasi dan kualifikasi √
KBLI (Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia)
Klasifikasi Jasa Pelaksanaan Spesialis Kualifikasi B1
Subklasifikasi : Pekerjaan Fondasi termasuk Pemancangannya (SP007) B1 √
Subklasifikasi : Pekerjaan Beton (SP010) B1 √
7 Surat Pernyataan Badan Usaha √
8 Formulir Isian Data Administrasi √
a Akte Pendirian No. 01, tgl. 01. Bln Mei Th 2012, Notaris NR. Kania Nursanti, SH √
Surat Keputusan Menteri Hukum dan HAM (Pengesahan ): √
Maksud dan Tujuan : Pendirian √
Pemilik Saham : Direktur dan Komisaris √
b. Akte Pernyataan Keputusan Rapat No. 36, tgl. 12 Bln Juni Th 2013, Notaris NR. Kania Nursanti, SH √
Tanda Terima Pemberitahuan ke Kemenkumham √
Nomor : AHU-AH.01.10-29134 √
Maksud dan Tujuan : Perubahan Direksi √
Pemilik Saham : Direktur dan Komisaris √

c. Akte Pernyataan Keputusan Rapat No. 60, tgl. 31 Bln Oktober Th 2013, Notaris NR. Kania Nursanti, SH √ SK Persetujuan Kemenkumham

SK Persetujuam Kemenkumham √
Maksud dan Tujuan : Perubahan Komposisi Pemegang Saham √
Pemilik Saham : Direktur Utama dan Komisaris √
 d. Surat keterangan domisili atau SITU yang masih berlaku √
e. Photo Copy SBU (Semua yang dimiliki) /SBU Asli √
f. NPWP : 31.528.648.4-413.000 √

Formulir Data Pengurus √ Format tidak standart dan isiannya

9 tidak lengkap
a PJBU (Direktur Utama) a/n : Suyudi Setiono
Photo Copy KTP/Kitas/Pasport √
Photo Copy NPWP √
Daftar Riwayat Hidup √
Pernyataan bukan PNS, TNI/POLRI √
b Direktur a/n : Ardiyan
Photo Copy KTP/Kitas/Pasport √
Photo Copy NPWP √
Daftar Riwayat Hidup √
Tempat lahir pada surat
√ pernyataan beerbeda dengan
Pernyataan bukan PNS, TNI/POLRI yang di KTP
c. Komisaris a/n : Lay Leo Silabu
Photo Copy KTP/Kitas/Pasport √
Daftar Riwayat Hidup √
Pernyataan bukan PNS, TNI/POLRI √
10 Formulir Data Keuangan √ Isian Formulir Salah

Kesalahan jumlah kepemilikan

saham antara Lay Leo Silabu dan
√ Suyudi Setiono; Jumlah lembar
saham tidak dijumlahkan dan
dipresentasikan
a. Susunan Pemilikan Saham
b. Modal Dasar √

√ Tidak dipresentasikan antara Lay

c. Modal Disetor Leo Silabu dan Suyudi Setiono
d. Neraca BU bermaterai 2 tahun terakhir*2
2014 √
2015 √
e. Laporan Audit Kantor Akuntan Publik :
Laporan auditor independen √
Neraca √
Perhitungan laba rugi √
Laporan perubahan ekuitas √
Laporan arus kas √
Catatan atas laporan keuangan √
11 Formulir Isian data penanggung jawab √
12 Formulir Isian Data Tenaga Kerja (SDM) √
a untuk PJT a/n : Muhammad Imran
 Photo Copy SKA/SKTK (ditanda tangan oleh pemilik SKA/SKT)*3 √ Tidak ditandatangani
Photo Copy KTP √
Photo Copy Ijazah √
Photo Copy NPWP √
Daftar Riwayat Hidup √
Surat Pernyataan bukan pegawai negri sipil, Bukan TNI atau Kepolisian RI √
Surat Pernyataan Penanggung Jawab Teknik √
b untuk PJK a/n : Bondan Wijaya
Photo Copy SKA/SKTK (ditanda tangan oleh pemilik SKA/SKT)*3 √
Photo Copy KTP √
Photo Copy Ijazah √
Photo Copy NPWP √
Daftar Riwayat Hidup √

√ Judul Suratnya Penanggung

Surat Pernyataan Penanggung Jawab Klasifikasi Jawab Teknik

Surat Pernyataan bukan pegawai negri sipil, Bukan TNI atau Kepolisian RI √
c Untuk TA a/n : ......................................
Photo Copy KTP
Photo Copy SKA (ditandatangani oleh pemilik SKA)
Photo Copy Ijazah
Photo Copy NPWP
Daftar Riwayat Hidup
Surat Pernyataan Tenaga Ahli Tetap
Surat Pernyataan Bukan PNS, TNI atau POLRI
13 Formulir Data Pengalaman Badan Usaha
A Klasifikasi : Jasa Pelaksanaan Spesialis
Subklasifikasi : Pekerjaan Fondasi termasuk Pemancangannya (SP007)
a Rekaman Kontrak
Pekerjaan Pancang, Pondasi, Sloof, Pedestal, Plat Lantai, Saluran dan Turap di
Nama Paket/Pekerjaan : √
Jalan Cempaka 1 Blok F16-29 Delta Sicon 3 Lippo Cikarang
Nama & Alamat Pengguna Jasa : PT. Basukigraha Fabrikatama / Jalan Pinang, Cikarang, Jawa Barat √
No. Kontrak : BGF/154/SPK-PRT/V/2013 √
Tgl Kontrak : Friday, March 15, 2013 : √
Waktu Mulai Pekerjaan : Friday, March 15, 2013
Waktu Selesai Pekerjaan : Wednesday, December 11, 2013
Nilai Kontrak : 24,550,000,000 √
b Rekaman PHO : BAST Kedua √

Nomor PHO/BAST Pekerjaan : BGF/201/BAST-II/VI/2014 √ BAST I sesuai kontrak tanggal 11

Desember 2013
Tanggal Serah Terima PHO : Tuesday, June 10, 2014 √

c Faktur Pajak Pertambahan Nilai/PPN dicek korelasi dg nilai kontraknya √

 B Klasifikasi : Jasa Pelaksanaan Spesialis
Subklasifikasi : Pekerjaan Beton (SP007)
a Rekaman Kontrak
Nama Paket/Pekerjaan : Pekerjaan Pagar Panel Beton Kawasan Industri Delta Silicon (DS8) √
Nama & Alamat Pengguna Jasa : PT. Lippo Cikarang, Tbk / Jalan Gn. Pamdeman, Cikarang Selatan, Bekasi √
No. Kontrak : 0230/ SP3-PI-DS8/VII/2015 √
Tgl Kontrak : Friday, July 10, 2015 : √
Waktu Mulai Pekerjaan : Friday, July 10, 2015 √
Waktu Selesai Pekerjaan : Wednesday, December 30, 2015 √
Nilai Kontrak : 19,240,000,000 √
b Rekaman PHO : BAST Kedua √

Nomor PHO/BAST Pekerjaan : 0325/BAST-II/DS8/VI/2014 √ BAST I sesuai kontrak tanggal 30

Desember 2016
Tanggal Serah Terima PHO : Tuesday, June 28, 2016 √

c Faktur Pajak Pertambahan Nilai/PPN dicek korelasi dg nilai kontraknya √

14 Formulir Isian Data Peralatan - - Tidak disyaratkan

a. Disertai bukti photo copy surat kepemilikan - - Tidak disyaratkan
15 Sertifikat ISO 9001 - 2008 - - Tidak disyaratkan
16 Surat Pemberitahuan Pindah Asosiasi √

Unit Sertifikasi Badan Usaha

No. Catatan Keterangan Asesor Asesor
Berdasarkan Perlem No. 10/2013, maka :

Tidak Ada karena

belum diberikan oleh
1 Berita Acara Verifikasi & validasi awal permohonan registrasi SBU (lamp 13) TVV

Tidak Ada karena

belum diberikan oleh
2 Database Badan Usaha dalam bentuk Penilaian Data Sendiri (PDS) TVV
Surat Keputusan Menteri Hukum dan HAM (Pengesahan ) untuk Akte Pendirian No. 01, tgl. 01. Bln Mei Th
3 2012, Notaris NR. Kania Nursanti, SH Tidak Ada
SK Persetujuam Kemenkumham untuk Akte Pernyataan Keputusan Rapat No. 60, tgl. 31 Bln Oktober Th
4 2013, Notaris NR. Kania Nursanti, SH Tidak Ada
5 Daftar Riwayat Hidup a.n. Sudiyo Setiyono, Ardiyan dan Lay Leo Silabu Tidak Ada (..........................) (..........................)
6 Pernyataan bukan PNS, TNI/POLRI a.n. Lay Leo Silabu Tidak Ada nama dan ttd nama dan ttd
 HASIL VERIVIKASI DAN VALIDASI DOKUMEN BADAN USAHA
Nama Badan Usaha : PT. BU 037
Alamat : Jl. Tanjung No. 6 B Multiguna 2 Desa Suka Resmi Kecamatan Cikarang Selatan, Kabupaten Bekasi
Telepon : 021 - 8973449
Asosiasi : HJKI
Provinsi : Jawa Barat
No. Registrasi : 0 - 3216 - 07 - 023 - 1 - 10 - 988606
Kualifikasi : B
Tanggal Permohonan : Thursday, September 15, 2016
Proses : Permohonan Baru / Perubahan / Perpanjangan

Dokumen
No Persyaratan Keterangan
Tidak
Ada Valid Tidak Valid
Ada
1 Berita Acara Verifikasi & validasi awal permohonan registrasi SBU (lamp 13) √
2 Database Badan Usaha dalam bentuk Penilaian Data Sendiri (PDS) √

3 COVER - Formulir Permohonan Registrasi Sertifikat Badan Usaha (SBU) √ √

Tidak ada Nomor anggota asosiasi

4 Formulir Permohonan Registrasi (Data Badan Usaha) √ √ , nomor Izin dan tanggal
pengeluaran izin

5 Surat permohonan Registrasi Badan Usaha √ √

6 Surat permohonan klasifikasi dan kualifikasi √ √
KBLI (Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia)
Klasifikasi Jasa Pelaksanaan Spesialis Kualifikasi B1
Subklasifikasi : Pekerjaan Fondasi termasuk Pemancangannya (SP007) B1 √ √
Subklasifikasi : Pekerjaan Beton (SP010) B1 √ √
7 Surat Pernyataan Badan Usaha √ √
8 Formulir Isian Data Administrasi √ √
Tidak ada Pengesahan dari
√ √
a Akte Pendirian No. 01, tgl. 01. Bln Mei Th 2012, Notaris NR. Kania Nursanti, SH Kemenkumham
Surat Keputusan Menteri Hukum dan HAM (Pengesahan ): √
Maksud dan Tujuan : Pendirian √ √
Pemilik Saham : Direktur dan Komisaris √ √
b. Akte Pernyataan Keputusan Rapat No. 36, tgl. 12 Bln Juni Th 2013, Notaris NR. Kania Nursanti, SH √ √
Tanda Terima Pemberitahuan ke Kemenkumham √
Nomor : AHU-AH.01.10-29134
Maksud dan Tujuan : Perubahan Direksi √ √
Pemilik Saham : Direktur dan Komisaris √ √
Tidak ada SK Persetujuan
c. Akte Pernyataan Keputusan Rapat No. 60, tgl. 31 Bln Oktober Th 2013, Notaris NR. Kania Nursanti, SH √ √
Kemenkumham
SK Persetujuam Kemenkumham √
 Maksud dan Tujuan : Perubahan Komposisi Pemegang Saham √ √
Pemilik Saham : Direktur Utama dan Komisaris √ √
d. Surat keterangan domisili atau SITU yang masih berlaku √ √
e. Photo Copy SBU (Semua yang dimiliki) /SBU Asli √ √
f. NPWP : 31.528.648.4-413.000 √ √

Formulir Data Pengurus √ √ Format tidak standart dan isiannya

9 tidak lengkap
a PJBU (Direktur Utama) a/n : Suyudi Setiono
Photo Copy KTP/Kitas/Pasport √ √
Photo Copy NPWP √ √
Daftar Riwayat Hidup √
Pernyataan bukan PNS, TNI/POLRI √ √
b Direktur a/n : Ardiyan
Photo Copy KTP/Kitas/Pasport √ √
Photo Copy NPWP √ √
Daftar Riwayat Hidup √
Tempat lahir pada surat
√ √ pernyataan beerbeda dengan
Pernyataan bukan PNS, TNI/POLRI yang di KTP
c. Komisaris a/n : Lay Leo Silabu
Photo Copy KTP/Kitas/Pasport √ √
Daftar Riwayat Hidup √
Pernyataan bukan PNS, TNI/POLRI √
10 Formulir Data Keuangan √ √ Isian Formulir Salah

Kesalahan jumlah kepemilikan

saham antara Lay Leo Silabu dan
√ √ Suyudi Setiono; Jumlah lembar
saham tidak dijumlahkan dan
dipresentasikan
a. Susunan Pemilikan Saham
b. Modal Dasar √ √

√ √ Tidak dipresentasikan antara Lay

c. Modal Disetor Leo Silabu dan Suyudi Setiono
d. Neraca BU bermaterai 2 tahun terakhir*2
2014 √ √
2015 √ √
e. Laporan Audit Kantor Akuntan Publik :
Laporan auditor independen √ √
Neraca √ √
Perhitungan laba rugi √ √
Laporan perubahan ekuitas √ √
Laporan arus kas √ √
Catatan atas laporan keuangan √ √
11 Formulir Isian data penanggung jawab √ √
 PJT atas nama Muhammad Irwan
√ √ menjadi PJT untuk Klasifikasi
Mekanikal. Hal ini tidak cocok
dengan Klasifikasi yang dimiliki
yaitu Klasifikasi Bangunan Sipil
12 Formulir Isian Data Tenaga Kerja (SDM) (SKA Madya Jalan)
a untuk PJT a/n : Muhammad Imran
Photo Copy SKA/SKTK (ditanda tangan oleh pemilik SKA/SKT)*3 √ √ Tidak ditandatangani
Photo Copy KTP √ √
Photo Copy Ijazah √ √
Photo Copy NPWP √ √
Daftar Riwayat Hidup √ √
Surat Pernyataan bukan pegawai negri sipil, Bukan TNI atau Kepolisian RI √ √
Surat Pernyataan Penanggung Jawab Teknik √ √
b untuk PJK a/n : Bondan Wijaya
Photo Copy SKA/SKTK (ditanda tangan oleh pemilik SKA/SKT)*3 √ √ Tidak ditandatangani
Photo Copy KTP √ √
Photo Copy Ijazah √ √
Photo Copy NPWP √ √
Daftar Riwayat Hidup √ √

√ √ Judul Suratnya Penanggung

Surat Pernyataan Penanggung Jawab Klasifikasi Jawab Teknik

Surat Pernyataan bukan pegawai negri sipil, Bukan TNI atau Kepolisian RI √ √
c Untuk TA a/n : ......................................
Photo Copy KTP
Photo Copy SKA (ditandatangani oleh pemilik SKA)
Photo Copy Ijazah
Photo Copy NPWP
Daftar Riwayat Hidup
Surat Pernyataan Tenaga Ahli Tetap
Surat Pernyataan Bukan PNS, TNI atau POLRI
13 Formulir Data Pengalaman Badan Usaha
A Klasifikasi : Jasa Pelaksanaan Spesialis
Subklasifikasi : Pekerjaan Fondasi termasuk Pemancangannya (SP007)
a Rekaman Kontrak
Pekerjaan Pancang, Pondasi, Sloof, Pedestal, Plat Lantai, Saluran dan Turap di
Nama Paket/Pekerjaan : √ √
Jalan Cempaka 1 Blok F16-29 Delta Sicon 3 Lippo Cikarang
Nama & Alamat Pengguna Jasa : PT. Basukigraha Fabrikatama / Jalan Pinang, Cikarang, Jawa Barat √ √
No. Kontrak : BGF/154/SPK-PRT/V/2013 √ √
Tgl Kontrak : Friday, March 15, 2013 : √ √
Waktu Mulai Pekerjaan : Friday, March 15, 2013
Waktu Selesai Pekerjaan : Tuesday, June 10, 2014
Nilai Kontrak : 24,550,000,000 √ √
 b Rekaman PHO : BAST Kedua √ √
Nomor PHO/BAST Pekerjaan : BGF/201/BAST-II/VI/2014 √ √
Tanggal Serah Terima PHO : Tuesday, June 10, 2014 √ √

c Faktur Pajak Pertambahan Nilai/PPN dicek korelasi dg nilai kontraknya √ √

B Klasifikasi : Jasa Pelaksanaan Spesialis

Subklasifikasi : Pekerjaan Beton (SP007)
a Rekaman Kontrak
Nama Paket/Pekerjaan : Pekerjaan Pagar Panel Beton Kawasan Industri Delta Silicon (DS8) √ √
Nama & Alamat Pengguna Jasa : PT. Lippo Cikarang, Tbk / Jalan Gn. Pamdeman, Cikarang Selatan, Bekasi √ √
No. Kontrak : 0230/ SP3-PI-DS8/VII/2015 √ √
Tgl Kontrak : Friday, July 10, 2015 : √ √
Waktu Mulai Pekerjaan : Friday, July 10, 2015 √ √
Waktu Selesai Pekerjaan: Tuesday, June 28, 2016 √ √
Nilai Kontrak : 19,240,000,000 √ √
b Rekaman PHO : BAST Kedua √ √
Nomor PHO/BAST Pekerjaan : 0325/BAST-II/DS8/VI/2014 √ √
Tanggal Serah Terima PHO : Tuesday, June 28, 2016 √ √

c Faktur Pajak Pertambahan Nilai/PPN dicek korelasi dg nilai kontraknya √ √

14 Formulir Isian Data Peralatan √ Tidak disyaratkan

a. Disertai bukti photo copy surat kepemilikan √ Tidak disyaratkan
15 Sertifikat ISO 9001 - 2008 √ √ Tidak disyaratkan
16 Surat Pemberitahuan Pindah Asosiasi √ √

Unit Sertifikasi Badan Usaha

No. Catatan Asesor Asesor
Berdasarkan Perlem No. 10/2013, maka :
1 Formulir Permohonan Registrasi (Data Badan Usaha) Tidak ada Nomor anggota asosiasi , nomor Izin dan tanggal pengeluaran izin
2 Akte Pendirian No. 01, tgl. 01. Bln Mei Th 2012, Notaris NR. Kania Nursanti, SH Tidak ada Pengesahan dari Kemenkumham
Akte Pernyataan Keputusan Rapat No. 60, tgl. 31 Bln Oktober Th 2013, Notaris
3 NR. Kania Nursanti, SH Tidak ada SK Persetujuan Kemenkumham

4 Formulir Data Pengurus
5 Pernyataan bukan PNS, TNI/POLRI
6 Formulir Data Keuangan
7 Susunan Pemilikan Saham
8 Modal Disetor
9 Formulir Isian Data Tenaga Kerja (SDM)
Format tidak standart dan isiannya tidak lengkap
a.n Ardiyan Tempat lahir pada surat pernyataan beerbeda dengan yang di KTP
Isian Formulir Salah
Kesalahan jumlah kepemilikan saham antara Lay Leo Silabu dan Suyudi Setiono; Jumlah lembar
saham tidak dijumlahkan dan dipresentasikan
Tidak dipresentasikan antara Lay Leo Silabu dan Suyudi Setiono
PJT atas nama Muhammad Irwan menjadi PJT untuk Klasifikasi Mekanikal. Hal ini tidak cocok dengan
Klasifikasi yang dimiliki yaitu Klasifikasi Bangunan Sipil (SKA Madya Jalan)
10 Photo Copy SKA a.n. Muhammad Irwan dan Bondan Wijaya Tidak ditandatangani (..........................) (..........................)
11 Surat Pernyataan Penanggung Jawab Klasifikasi Judul Suratnya Penanggung Jawab Teknik nama dan ttd nama dan ttd
 HASIL VERIFIKASI DAN VALIDASI DOKUMEN BADAN USAHA
Nama Badan Usaha : BU 02
Alamat : Jl. .........................................
Telepon : ..............................................
Asosiasi : ..............................................
Provinsi : ..............................................
No. Registrasi : ..............................................
Kualifikasi : ..............................................
Tanggal Permohonan : .............................................. ( diambil dari surat Tugas )
Proses : Permohonan Baru / Perubahan / Perpanjangan

Dokumen
No Persyaratan Keterangan
Tidak Tidak
Ada Valid
Ada Valid

1 Berita Acara Verifikasi & validasi awal permohonan registrasi SBU (lamp 13)

2 Database Badan Usaha dalam bentuk Penilaian Data Sendiri (PDS)

3 COVER - Formulir Permohonan Registrasi Sertifikat Badan Usaha (SBU)

4 Formulir Permohonan Registrasi (Data Badan Usaha)

5 Surat permohonan Registrasi Badan Usaha

6 Surat permohonan klasifikasi dan kualifikasi
KBLI (Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia)
Klasifikasi Kualifikasi
Subklasifikasi : ................................... ...................................
Subklasifikasi : ................................... ...................................
Subklasifikasi : ................................... ...................................
7 Surat Pernyataan Badan Usaha
8 Formulir Isian Data Administrasi
a Akte Pendirian No. ....., tgl. ..... Bln .......... Th..........., Notaris ...................
Pendaftaran akte di Pengadilan Negeri (bagi CV)
Surat Keputusan Menteri Hukum dan HAM (Pengesahan ):
No. ......................., tgl .............., bln .................. Tahun ......................
Pengumuman Dalam Berita Acara Negara (Bagi PT),
Maksud dan Tujuan : ............................................
Pemilik Saham : ............................................
b. Akte Perubahan No. ....., tgl. ..... Bln .......... Th..........., Notaris ...................
Surat Keputusan Menteri Hukum dan HAM (Persetujuan):
No. ......................., tgl .............., bln .................. Tahun ......................
c Akte Perubahan No. ....., tgl. ..... Bln .......... Th..........., Notaris ...................
Surat Penerimaan pemberitahuan perubahan data perseroan
No. ......................., tgl .............., bln .................. Tahun ......................
d Surat Keterangan Domisili atau SITU yang masih berlaku
e Photo Copy SBU (Semua yang dimiliki) /SBU Asli
f Izin Bagi Penanam Modal dari BKPM yang terbaru (Bagi PMA)............. *)
g NPWP : .....................................................
 Dokumen
No Persyaratan Keterangan
Tidak Tidak
Ada Valid
Ada Valid

9 Formulir Data Pengurus

a PJBU (Direktur Utama) a/n : ......................................
Photo Copy KTP/Kitas/Pasport
Photo Copy NPWP
Daftar Riwayat Hidup
Pernyataan bukan PNS, TNI/POLRI
b. Direktur a/n : ......................................
Photo Copy KTP/Kitas/Pasport
Photo Copy NPWP
Daftar Riwayat Hidup
Pernyataan bukan PNS, TNI/POLRI
c Komisaris a/n : ......................................
Photo Copy KTP/Kitas/Pasport
Daftar Riwayat Hidup
Pernyataan bukan PNS, TNI/POLRI
10 Formulir Data Keuangan
a. Susunan Pemilikan Saham
b. Modal Dasar
c. Modal Disetor
d. Neraca BU bermaterai 2 tahun terakhir*2
e. Laporan Audit Kantor Akuntan Publik
f. SPT 2 th terakhir
11 Formulir Isian data penanggung jawab
12 Formulir Isian Data Tenaga Kerja (SDM)
a untuk PJT a/n : ......................................
Photo Copy SKA/SKTK (ditanda tangan oleh pemilik SKA/SKT)*3
Photo Copy KTP
Photo Copy Ijazah
Photo Copy NPWP
Daftar Riwayat Hidup
Surat Pernyataan bukan pegawai negri sipil, Bukan TNI atau Kepolisian RI
Surat Pernyataan Penanggung Jawab Teknik
b untuk PJK a/n : ......................................
Photo Copy SKA/SKTK (ditanda tangan oleh pemilik SKA/SKT)*3
Photo Copy KTP
Photo Copy Ijazah
Photo Copy NPWP
Daftar Riwayat Hidup
Surat Pernyataan Penanggung Jawab Klasifikasi
Surat Pernyataan bukan pegawai negri sipil, Bukan TNI atau Kepolisian RI
c Untuk TA a/n : ......................................
Photo Copy KTP
Photo Copy SKA (ditandatangani oleh pemilik SKA)
Photo Copy Ijazah
Photo Copy NPWP
Daftar Riwayat Hidup
Surat Pernyataan Tenaga Ahli Tetap
Surat Pernyataan Bukan PNS, TNI atau POLRI
 Dokumen
No Persyaratan Keterangan
Tidak Tidak
Ada Valid
Ada Valid

13 Formulir Data Pengalaman Badan Usaha

Klasifikasi : ..........................................
Subklasifikasi : ..........................................
a Rekaman Kontrak
Nama Paket/Pekerjaan : ..........................................
Nama & Alamat Pengguna Jasa : ..........................................
No. Kontrak : ..........................................
Tgl Kontrak : ..........................................
No. Addendum Kontrak........ *) : ..........................................
Tgl Addendum Kontrak........ *) : ..........................................
Waktu Mulai Pekerjaan........ *) : ..........................................
Waktu Selesai Pekerjaan : ..........................................
Nilai Kontrak : ..........................................
Nilai Kontrak Addendum........ *) : ..........................................
Partner KSO/JO........ *) : ..........................................
Porsi Badan Usaha........ *) : ....% (Rp. .......)
Pecah Kontrak ........ *) : Porsi Subklasifikasi ........ = ....% (Rp. .......)

b Rekaman PHO : BAST/PHO/Surat Keterangan Pekerjaan selesai

Nomor PHO/BAST Pekerjaan : ..........................................
Tanggal Serah Terima PHO : ..........................................
c Faktur Pajak Pertambahan Nilai/PPN dicek korelasi dg nilai kontraknya

14 Formulir Isian Data Peralatan

a. Disertai bukti photo copy surat kepemilikan
15 Sertifikat ISO 9001 - 2008

16 surat Pemberitahuan Pindah Asosiasi

 Dokumen
No Persyaratan Keterangan
Tidak Tidak
Ada Valid
Ada Valid

Catatan :
.......*) Diisi bila dipersyaratkan

Unit Sertifikasi Badan Usaha

Catatan : Asessor -1 Asessor -2
Hasil Verifikasi dan Validasi

(..........................) (..........................)
nama dan ttd nama dan ttd