Pengguna Rekam Medis / Kesehatan

6.4.11 0 comment

Pengguna Rekam Medis / Kesehatan

Pengguna atau pemakai rekam medis adalah pihak pihak perorangan yang
memasukkan, memverifikasi, mengoreksi, menganalisa atau memperoleh informasi
dari rekaman, baik secara langsung ataupun melalui perantara. Pengguna rekam
medis atau yang tergantung dengan data yang ada dalam rekam medis sangat
beragam. Ada pengguna rekam medis per orangan (Primer dan sekunder) serta
pengguna dari kelompok institusi.
Pengguna Primer Rekam Medis / Kesehatan Perorangan
1. Para pemberi pelayanan (Provider), yang termasuk dalam kelompok primer adalah
pihak pihak yang memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada pasien. Mereka
terdiri dari individu atau pemberi jasa kesehatan perorangan yang meliputi tenaga
dokter, perawat, profesi kesehatan pendukung lainnya dan tenaga klinis.
 Pengguna Rekam Medis

Profesi kesehatan pendukung termasuk asisten dokter, fisioterapis, terapi wicara,

terapi pernafasan (respiratoris), okupasi terapis, tekniker radiologi dan teknisi
laboratorium medis. Profesi medis lainnya juga membantu pelayanan klinis, termasuk
ahli farmasi, tenaga sosial, ahli gizi, konsultan diet, psikolog, Podiatris (ahli mengobati
kelainan kaki manusia dan khiropraktor (orang yang mengobati penyakit dengan
mengurut tulang punggung). Kelompok ini memasukkan informasi ke dalam rekam
medis secara langsung. sedangkan fasilitas pelayanan lainnya seperti tekniker
laboratorium medis, tekniker radiologi membuat laporan tersendiri sebagai bagian dari
rekam medis pasien. keberadaan rekam medis akan menghindari sifat lupa tenaga
kesehatan saat menangani pasien yang banyak.

2. Para konsumen, yang termasuk dalam kelompok sekunder adalah pasien dan
keluarganya yang juga memerlukan informasi rekam medis dirinya
(perorangan/individu pasien) untuk berbagai kepentingan. bahkan, dalam era
keterbukaan masa kini, terlebih di masa mendatang. kiranya tidak dapat dihindari
adanya pasien yang memerlukan bentuk fisik rekam medis untuk berbagai
kepentingan. Untuk  itu perlu dipertimbangkan urgensi kebutuhan, maksud dan tujuan
serta unsur sekuritas, kerahasian dan keamanan serta aturan lain yang terlibat (aturan
profesi, instansi, pemerintah, kewenangan dan lainnya). Demikian juga dengan adanya
kemajuan sudut pandang berbagai negara di dunia sudah mulai mengeluarkan
ketepatan yang memberi hak kepada pasien untuk melihat rekam medisnya (dengan
adanya Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), mulai 14 April 2003
warga negara AS dapat membaca rekam medisnya kecuali tentang analisis kejiwaan ).
Lebih lanjut mereka juga memperoleh hak untuk mengoreksi informasi dalam rekam
medisnya dan menambahkan informasi yang kurang serta memverifikasi biaya
pelayanan yang dibebankan kepadanya.(Konsep HIPAA, 1998-AS).

Pengguna Sekunder Rekam Medis / Kesehatan

1. Manajer pelayanan dan penunjang pasien, kelompok ini adalah pihak yang
menggunakan rekam medis perorangan secara sekunder serta tidak menangani
perawatan pasien secara langsung. Kelompok ini menggunakan data rekam medis
kesehatan untuk menilai kinerja fasilitas kesehatan serta manfaat pelayanan yang
diberikan. Data yang diperoleh menggambarkan pola dan kecendrungan pelayanan.
Dengan masukan data agrerat tersebut akan memudahkan manajer instansi
pelayanan kesehatan dalam memperbaiki proses pelayanan, sarana dan prasarana ke
depan.
  Baca :  Fungsi Dan Kegunaan ICD
2. Pihak pengganti biaya perawatan, kelompok ini akan menelaah sejau apa diagnosis
yang terkait dengan biaya perawatan. Penggantian biaya harus sesuai dengan
diagnosis akhir dan atau tindakan yang ditegakkan dokter (dokter yang dimaksud
adalah dokter utama yang merawat pasien dan bertanggung jawab terhadap masa
perawatan pasien) sesudah sesudah pasien pulang perawatan. Diagnosis
dicantumkan serta ditandatangi dokter tersebut pada lembar Ringkasan Riwayat
Pulang (Resume) atau dengan tanda tangan secara on-line (Bila perangkat lunak telah
tersedia pada sistem rekam medis eletronik) (Electronik Signature). erdasarkan
diagnosis dan atau tindakan tersebut ahli kode (pada unit kerja MIK) akan
menetapkan nomor kode sesuai standar klasifikasi yang ditetapkan pemerintah atau
sesuai disiplin atau tindakan (Menggunakan kode tambahan yang tergabung dalam
keluarga sistem klasifikasi ICD yaitu

(a) International Classification of Diseases for Oncology (ICDO) untuk sandar

klasifikasi internasional onkologi, 
(b) International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) untuk
disabilitas dan disfungsi tubuh dan kesehatan, 
(c) Application of the International Classification of Diseases to Dentistry and
Stomatology (ICD-DA) untuk gigi dan stomalogi, 
(d) Application of the International Classification of Diseases to Rheumatology and
Orthopaedic (ICD-R&O), termasuk International Classification of Musculoskeletal
Disorder (ICDMSD), 
(e) International Classification for Health Inteventions (ICHI) untuk tindakan/intervensi
sebagai pengganti International Classification of Prosedures in Medicine (ICOPIM).

Kesemua buku tersebut dapat melengkapi klasifikasi ICD atau standar klasifikasi
international penyakit (morbiditas dan mortalitas) yang dibakukan pemerintah.
Maupun menggunakan buku yang dikeluarkan profesi psikiatri di AS yaitu Diagnostic
and Statical of Mental Disorders (DSM) untuk gannguan kejiwaan). Informasi kode ini
diteruskan unit kerja MIK kepada pihak asuransi. Adakalanya pihak asuransi
membuuhkan copy tentang keterangan tertentu rekam medis pasien bersama dengan
tagihan (klaim). Tidak dibenarkan rumh sakit mengambil diagnosis kerja dari ruang
perawatan sebagai diagnosis akhir dan meneruskannya ke pihak asuransi, padahal
pasien belum pulang perawatan.

3. Pengguna rekam medis sekunder lainnya adalah kantor pasien, pengacara, periset
atau investigator klinis, wartawan kesehatan, pengambil kebijakan. Lazimnya pihak
penanggung lainnya (akreditor) perlu menganalisis tagihan perawatan yang diajukan
oleh kantor tempat pasien bekerja. Akreditor membutuhkan informasi kondisi sakit
pasien dari rekam medis untuk klaim (misalnya asuransi tenaga kerja) terutama bila
terjadi penyakit akibat suatu kondisi buruk atau efek sampingan.

http://www.enrymazni.com/2011/04/pengguna-rekam-medis-
kesehatan.html#:~:text=Rekam%20Medis%20%2F%20Kesehatan-,Pengguna%20atau
%20pemakai%20rekam%20medis%20adalah%20pihak%20pihak%20perorangan
%20yang,dalam%20rekam%20medis%20sangat%20beragam .

Isi dan Struktur Rekam Medis

http://www.enrymazni.com/2011/05/isi-dan-
struktur-rekam-medis.html

6.5.11 0 comment

Isi Rekam Kesehatan / Rekam Medis

Hippocrates (460—377 SM) yang dikenal sebagai Bapak Kedokteran memperkenalkan
keenam doktrinnya yang dikenal sebagai Sumpah Hippocrates, yaitu berbuat baik,
jangan melakukan hal merugikan pasien,hormati kehidupan manusia, sadari
keterbatasan kemampuan kita, berakhlak dan berbudi luhur dan jaga kerahasiaan
pasien.Sumpah Hippocrates ini sekaligus mengharuskan diperlukannya alat bukti
berupa rekaman kesehatan / medis sebagai sarana untuk memantau praktek
kesehatan, khususnya untuk mengetahui sejauh mana praktisi yang terlibat dalam
pelayanan kesehatan telah berbuat baik dan layak dalam pemeriksaannya?
 Rekam Medis (Pixabay)

Apakah praktek kedokteran telah merugikan pasien?, apakah praktisi pelayanan

kesehatan telah menghormati kehidupan pasien?,apakah praktisi telah menjalankan
praktek sebatas kemampuan yang bersangkutan dan menjalankan profesi dengan
berakhlak dan berbudi luhur serta melindungi hak asasi pasien dengan menjaga
kerahasiaannya? Semua jawaban di atas harus terdapat dalam isi rekam kesehatan.

Dalam perkembangannya rekam kesehatan / medis terbagi dalam dua jenis praktek.
Pada praktek rekaman tradisional, bentuk rekaman dilaksanakan melalui media
‘kertas’ sedangkan pada praktek modern (Abad ke 21) orientasi pengelolaan berbasis
pada informasi yang dilakukan melalui komputer dan disebut manajemen informasi
kesehatan (MIK) Dalam praktek manajemen rekam kesehatan secara tradisional
pengumpulan data dilakukan melalui format kertas serta disimpan dalam map
(folder). Sementara, praktek profesi di era modern mengumpulkan, menyimpan dan
menganalisis data/informasi melalui sistem rekam kesehatan elektronik (RKE) yang
interakif.
Dalam ‘rekaman kertas’ ataupun ‘komputerisasi’, isi rekam kesehatan/medis dibagi
dalam data administratif dan data klinis, sedangkan isi (data/informasi) rekam
kesehatan dipengaruhi oleh bentuk pelayanan kesehatan (pelayanan rumah sakit atau
pusat kesehatan masyarakat) bentuk klasifikasi jenis pelayanan (umum atau khusus);
serta bentuk status kepemilikan sarana pelayanan kesehatan (swasta atau
pemerintah pusat/daerah).

isi / struktur rekam kesehatan / medis dibagi menjadi dua :

 Data administratif
 Data Klinis
DATA ADMINISTRATIF

Data administratif mencakup data demografi, keuangan (financial) disamping tentang

informasi lain yang berhubungan dengan pasien, seperti data yang terdapat pada
beragam izin (consent), pada lembaran hak kuasa (otorisasi) untuk Kepentingan
pelayanan kesehatan dan dalam penanganan informasi konfidensial pasien.
Dalam pelayanan kesehatan, informasi demografi diperlukan dalam mengisi informasi
dasar identitas diri pasien. Informasi ini dicatat dalam lembaran pertama rekam
kesehatan rawat inap yang disebut Ringkasan Masuk dan Keluar maupun pada lembar
pertama rawat jalan yang dikenal dengan nama Ringkasan Riwayat Klinik Isi data
demografi bersifat permanen (kekal) dan setidaknya mencakup informasi tentang:
 Nama lengkap (nama sendiri dan nama keluarga yaitu nama
ayah/suarni/marga/ she). Tuliskan nama keluarga, beri tanda koma, baru nama
sendiri. Artinya, semua nama di muka tanda koma adalah nama keluarga.
Tulisan demikian untuk menyamarkan identitas pasien dan pihak yang tidak
berwenang namun saat memanggil nama pasien disesuaikan dengan
kebiasaan yang diinginkan.
 Nomor rekam kesehatan / Rekam Medis pasien dan nomor identitas lain
(asuransi).
 Alamat lengkap pasien (nama jalan/gang, nomor rumah, wilayah, kota yang
dihuni saat ini dan kode pos bila diketahui).
 Tanggal lahir pasien (tanggal, bulan, tahun) dan kota tempat kelahiran. Jenis
kelamin (perempuan atau laki-laki).
 Status pernikahan (sendiri, janda, duda, cerai).
 Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu dapat dihubungi.
 Tanggal dan waktu terdaftar di tempat penerimaan pasien rawat inap/rawat
jalan/ gawat darurat.
 Nama rumáh sakit (tertera pada kop formulir: nama, alamat, telepon, kota).
 Tujuan dan pengumpulan informasi demografi ini adalah untuk
menginformasikan
 identitas pasien secara lengkap. Rumah sakit dan organisasi pelayanan
kesehatan yang
terkait juga menggunakan informasi demografi pasien sebagai basis data
statistik, riset dan sumber perencanaan.
Data administratif lainnya adalah data keuangan (financial) yang biasanya dikaitkan
dengan asuransi. Beberapa sarana pelayanan kesehatan akut, bahkan ada yang
mencantumkan biaya perawatan pasien pada lembar ringkasan masuk dan keluar
(lembar pertama dalam rekam medis). Namun cara ini bukan menjadi suatu
keharusan. Umumnya data administratif adalah data identifikasi yang dapat
dihubungkan dengan pasien (patient identifiable information) yang digunakan bagi
kepentingan administratif, regulasi, operasional pelayanan kesehatan dan penggantian
biaya pengobatan. Meskipun data administratif termasuk konfidensial namun data
administratif tidak menjadi bagian resmi (legal) rekam kesehatan. Hal ini beda dengan
data kilnis. Dengan demikian tidak perlu disertakan ke pengadilan bila ada kasus
permintaan pengadilan (subpoena) dengan bukti rekaman medis (kecuali bila
memang ada permintaan tersendiri). Contoh data administratif yaitu:
 Lembaran pengesahan untuk melepaskan informasi.
 Formulir pengesahan (otorisasi) pelaksanaan pelayanan.
 Beberapa formulir pemberian izin (consent), seperti implied dan expressed
consents
 Lembar hak kuasa (persetujuan dirawat di sarana pelayanan kesehatan).
 Lembar pulang paksa.
 Sertifikat kelahiran atau kematian.
 Formulir pembebasan sarana pelayanan kesehatan dan tuntutan kehilangan
atau kerusakan barang pribadi pasien.
 Korespondensi yang berkaitan dengan permintaan rekaman.
 Kejadian tentang riwayat atau audit.
 Klaim yang dapat dihubungkan dengan pasien.
 Menelaah kualitas data yang dapat dihubungkan dengan pasien (menjaga mutu,
manajemen utilisasi).
 Tanda identitas pasien (nomor rekam medis, biometrik).
 Protokol klinis (clinical protocols), jalur klinis (clinical pathways), pedoman
praktek dan pengetahuan lain (clinical practice guidelines) yang tidak melekat
dengan data pasien.
Subpoena adalah perintah untuk datang ke pengadilan pada waktu dan tempat yang
ditetapkan untuk memberikan kesaksian tentang suatu hal.
Pengguna Rekam Medis / Kesehatan
6.4.11 0 comment

Pengguna Rekam Medis / Kesehatan

Pengguna atau pemakai rekam medis adalah pihak pihak perorangan yang
memasukkan, memverifikasi, mengoreksi, menganalisa atau memperoleh informasi
dari rekaman, baik secara langsung ataupun melalui perantara. Pengguna rekam
medis atau yang tergantung dengan data yang ada dalam rekam medis sangat
beragam. Ada pengguna rekam medis per orangan (Primer dan sekunder) serta
pengguna dari kelompok institusi.
Pengguna Primer Rekam Medis / Kesehatan Perorangan
1. Para pemberi pelayanan (Provider), yang termasuk dalam kelompok primer adalah
pihak pihak yang memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada pasien. Mereka
terdiri dari individu atau pemberi jasa kesehatan perorangan yang meliputi tenaga
dokter, perawat, profesi kesehatan pendukung lainnya dan tenaga klinis.
 Pengguna Rekam Medis
Profesi kesehatan pendukung termasuk asisten dokter, fisioterapis, terapi wicara,
terapi pernafasan (respiratoris), okupasi terapis, tekniker radiologi dan teknisi
laboratorium medis. Profesi medis lainnya juga membantu pelayanan klinis, termasuk
ahli farmasi, tenaga sosial, ahli gizi, konsultan diet, psikolog, Podiatris (ahli mengobati
kelainan kaki manusia dan khiropraktor (orang yang mengobati penyakit dengan
mengurut tulang punggung). Kelompok ini memasukkan informasi ke dalam rekam
medis secara langsung. sedangkan fasilitas pelayanan lainnya seperti tekniker
laboratorium medis, tekniker radiologi membuat laporan tersendiri sebagai bagian dari
rekam medis pasien. keberadaan rekam medis akan menghindari sifat lupa tenaga
kesehatan saat menangani pasien yang banyak.

2. Para konsumen, yang termasuk dalam kelompok sekunder adalah pasien dan
keluarganya yang juga memerlukan informasi rekam medis dirinya
(perorangan/individu pasien) untuk berbagai kepentingan. bahkan, dalam era
keterbukaan masa kini, terlebih di masa mendatang. kiranya tidak dapat dihindari
adanya pasien yang memerlukan bentuk fisik rekam medis untuk berbagai
kepentingan. Untuk  itu perlu dipertimbangkan urgensi kebutuhan, maksud dan tujuan
serta unsur sekuritas, kerahasian dan keamanan serta aturan lain yang terlibat (aturan
profesi, instansi, pemerintah, kewenangan dan lainnya). Demikian juga dengan adanya
kemajuan sudut pandang berbagai negara di dunia sudah mulai mengeluarkan
ketepatan yang memberi hak kepada pasien untuk melihat rekam medisnya (dengan
adanya Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), mulai 14 April 2003
warga negara AS dapat membaca rekam medisnya kecuali tentang analisis kejiwaan ).
Lebih lanjut mereka juga memperoleh hak untuk mengoreksi informasi dalam rekam
medisnya dan menambahkan informasi yang kurang serta memverifikasi biaya
pelayanan yang dibebankan kepadanya.(Konsep HIPAA, 1998-AS).

Pengguna Sekunder Rekam Medis / Kesehatan

1. Manajer pelayanan dan penunjang pasien, kelompok ini adalah pihak yang
menggunakan rekam medis perorangan secara sekunder serta tidak menangani
perawatan pasien secara langsung. Kelompok ini menggunakan data rekam medis
kesehatan untuk menilai kinerja fasilitas kesehatan serta manfaat pelayanan yang
diberikan. Data yang diperoleh menggambarkan pola dan kecendrungan pelayanan.
Dengan masukan data agrerat tersebut akan memudahkan manajer instansi
pelayanan kesehatan dalam memperbaiki proses pelayanan, sarana dan prasarana ke
depan.
  Baca :  Fungsi Dan Kegunaan ICD
2. Pihak pengganti biaya perawatan, kelompok ini akan menelaah sejau apa diagnosis
yang terkait dengan biaya perawatan. Penggantian biaya harus sesuai dengan
diagnosis akhir dan atau tindakan yang ditegakkan dokter (dokter yang dimaksud
adalah dokter utama yang merawat pasien dan bertanggung jawab terhadap masa
perawatan pasien) sesudah sesudah pasien pulang perawatan. Diagnosis
dicantumkan serta ditandatangi dokter tersebut pada lembar Ringkasan Riwayat
Pulang (Resume) atau dengan tanda tangan secara on-line (Bila perangkat lunak telah
tersedia pada sistem rekam medis eletronik) (Electronik Signature). erdasarkan
diagnosis dan atau tindakan tersebut ahli kode (pada unit kerja MIK) akan
menetapkan nomor kode sesuai standar klasifikasi yang ditetapkan pemerintah atau
sesuai disiplin atau tindakan (Menggunakan kode tambahan yang tergabung dalam
keluarga sistem klasifikasi ICD yaitu

(a) International Classification of Diseases for Oncology (ICDO) untuk sandar

klasifikasi internasional onkologi, 
(b) International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) untuk
disabilitas dan disfungsi tubuh dan kesehatan, 
(c) Application of the International Classification of Diseases to Dentistry and
Stomatology (ICD-DA) untuk gigi dan stomalogi, 
(d) Application of the International Classification of Diseases to Rheumatology and
Orthopaedic (ICD-R&O), termasuk International Classification of Musculoskeletal
Disorder (ICDMSD), 
(e) International Classification for Health Inteventions (ICHI) untuk tindakan/intervensi
sebagai pengganti International Classification of Prosedures in Medicine (ICOPIM).

Kesemua buku tersebut dapat melengkapi klasifikasi ICD atau standar klasifikasi
international penyakit (morbiditas dan mortalitas) yang dibakukan pemerintah.
Maupun menggunakan buku yang dikeluarkan profesi psikiatri di AS yaitu Diagnostic
and Statical of Mental Disorders (DSM) untuk gannguan kejiwaan). Informasi kode ini
diteruskan unit kerja MIK kepada pihak asuransi. Adakalanya pihak asuransi
membuuhkan copy tentang keterangan tertentu rekam medis pasien bersama dengan
tagihan (klaim). Tidak dibenarkan rumh sakit mengambil diagnosis kerja dari ruang
perawatan sebagai diagnosis akhir dan meneruskannya ke pihak asuransi, padahal
pasien belum pulang perawatan.

3. Pengguna rekam medis sekunder lainnya adalah kantor pasien, pengacara, periset
atau investigator klinis, wartawan kesehatan, pengambil kebijakan. Lazimnya pihak
penanggung lainnya (akreditor) perlu menganalisis tagihan perawatan yang diajukan
oleh kantor tempat pasien bekerja. Akreditor membutuhkan informasi kondisi sakit
pasien dari rekam medis untuk klaim (misalnya asuransi tenaga kerja) terutama bila
terjadi penyakit akibat suatu kondisi buruk atau efek sampingan.

Data administrasi pasien ini tidak berkaitan dengan rekam medis pasien. Data pasien ini lebih
bersangkutan pada pribadi pasien, yaitu catatan sipil yang dimiliki pasien. Diantaranya sebagai
berikut :

 Nama lengkap
 Nomor rekam medis / identitas yang dapat digunakan
 Alamat lengkap pasien tinggal
 Data kelahiran pasien (tanggal, bulan, tahun, dan kota)
 Jenis Kelamin pasien
 Status (menikah atau belum)
 Kontak keluarga terdekat pasien
  Tanggal dan waktu pasien menerima pengobataN
 Nama dan identitas tenaga kesehatan

Asuhan pasien terintegrasi dilaksanakan dengan beberapa elemen: 

 a) Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai pimpinanklinis/ketua tim
PPA (clinical  leader).
 b) PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional,
menggunakan panduan praktik klinis  (PPK), alur klinis/clinical pathway
terintegrasi, algoritma,
protokol, prosedur, standing order, dan catatan perkembangan pasien terintegrasi (C
PPT).
 c) Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager menjaga kesinambungan
pelayanan. 
 d) Keterlibatanserta pemberdayaan pasien dan keluarga dalam asuhan bersama PPA
harus memastikan:

Proses Asuhan Pasien

1. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh DPJP, perawat dan pemberi pelayanan
kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap. Rencana asuhan
pasien harus individual dan berdasarkan data asesmen awal pasien.
2. Asesmen pasien ( asesmen awal dan ulang ) dilakukan dengan skrining ,pemeriksaan
pasien untuk mengumpulkan informasi melalui anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan lain, asesmen nyeri, asesmen fungsional, risiko jatuh, risiko malnutrisi, dan
pemeriksaan penunjang. Informasi yang dikumpulkan dianalisis dan ditentukan
kebutuhan pelayanan pasien, diagnosis, masalah dan kondisi pasien.Setelah diagnosis
ditetapkan, Rencana asuhan ( plan of care ) dibuat dalam bentuk kemajuan terukur
pencapaian sasaran.Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam
medis pasien oleh pemberi pelayanan kesehatan. Rencana asuhan untuk tiap pasien
direview dan di verifikasi oleh DPJP.
3. Implementasi asuhan dengan pemberian pelayanan, pelaksanaan rencana dan monitoring.
4. Edukasi dan pemberian Informasi kepada pasien dan keluarga mengenai hasil asuhan
secara lengkap, akurat dan tepat waktu. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil
asuhan, pengobatan dan pengobatan yang tidak diharapkan.
5. Proses asuhan dilakukan dengan melibatkan pasien dan keluarga dalam pengambilan
keputusan.
6. Pasien dengan kebutuhan asuhan yang sama menerima asuhan yang setingkat di seluruh
rumah sakit.
 7. Asesmen Ulang dilakukan dengan pola SOAP / ADIME dalam CPPT. Asesmen pasien
tahap terminal dilakukan berdasarkan kebutuhan unik pasien dan keluarga.
8. Rencana pulang ( Discharge Planning ) dilakukan sejak awal pasien di rawat inap dan
selama perawatan. Rencana pemulangan pasien kritis dimulai segera sejak pasien di
rawat inap.
9. Ringkasan pulang ( resume medis ) diisi oleh DPJP pada saat pasien direncanakan
pulang. Salinan resume pasien pulang didokumentasikan dalam rekam medis dan sebuah
salinan diberikan kepada pasien atau keluarga. Salinan resume juga diberikan kepada
praktisi kesehatan yang akan bertanggung jawab untuk pelayanan berkelanjutan bagi
pasien atau tindak lanjutnya.

Pada dasarnya data klinis diartikan sebagai data hasil pemeriksaan, pengobatan.
perawatan yang dilakukan oleh praktisi kesehatan dan penunjang medis terhadap
pasien rawat inap maupun rawat jalan (termasuk darurat). Data/informasi klinis yang
terakumulasi dalam rekam kesehatan/rekam medis merupakan basis data (data
base)yang dibedakan dalam jenis data yang diinginkan dan fungsi kegunaannya
sehingga menghasilkan beragam data/informasi. Semua keluaran dan formulir
pemeriksaan menghasilkan data klinis, kecuali tentang izin, otorisasi (pemberian hak
kuasa) dan pernyataan yang dikategorikan sebagai data administratif. Setiap masukan
data/informasi klinis wajib mencantumkan nama lengkap tenaga kesehatan dan
penunjang medis terkait serta tanggal pemberian pelayanan kesehatan terhadap
pasien.
Pengembangan formulir pelayanan medis menjadi tanggung jawab setiap pengguna
fasilitas pelayanan kesehatan. Untuk itu unit pelayanan kesehatan dapat bekerja sama
dengan beberapa pihak seperti dengan kolega lain yang terkait; mencari masukan
terkini melalui buku informasi kesehatan, jurnal serta membahasnya dengan kepala
unit kerja Manajemen Informasi Kesehatan (MIK) (RM). Kepala MIK dapat memberikan
masukan tentang isi dan tata letak formulir (lay out) atau tata grafika. Selain itu kepala
MIK sebagai pihak yang juga memahami ilmu kesehatan, terminologi medis, aplikasi
komputer, alur data pasien, melaksanakan pengawasan serta mengartikan kebutuhan
informasi, juga mampu sebagai perancang formulir rekam kesehatan atau rekam
medis pada sarana pelayanan kesehatan.

Rekaman data atau informasi klinis untuk pasien rawat inap di sarana pelayanan akut
meliputi:
 Riwayat medis masa lalu.
 Pemeriksaan fisik saat datang untuk meyakinkan bahwa pasien memang perlu
mendapat perawatan di sarana pelayanan akut.
  Instruksi diagnostik dan terapeutik yang diberikan tenaga medis.
 Pemeriksaan klinis oleh tenaga kesehatan yang merawat pasien.
 Laporan dan hasil setiap pemeriksaan diagnostik dan terapeutik, termasuk
tindakan bedah, laporan konsultasi medis.
 Diagnosis akhir dan kondisi saat pasien pulang.
 Instruksi akhir kepada pasien sebelum pulang.

https://snars.web.id/rs/instrumens-penilaian-pokja-pap-starkes/

Instrumens Penilaian Pokja PAP – STARKES

Kriteria PAP 1 – 2 Elemen Penilaian

1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) yang
meliputi poin – dalam gambaran umum.
2 Asuhan yang seragam diberikan kepada setiap pasien meliputi poin – dalam maksud dan
tujuan.
Kriteria PAP 1.1 – 5 Elemen Penilaian
1 Rumah sakit telah melakukan pelayanan dan asuhan yang terintegrasi serta terkoordinasi
kepada setiap pasien.
2 Rumah sakit telah menetapkan kewenangan pemberian instruksi oleh PPA yang
kompeten, tata cara pemberian instruksi dan pendokumentasiannya.
3 Permintaan pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing harus disertai indikasi klinis
apabila meminta hasilnya berupa interpretasi.
4 Prosedur dan tindakan telah dilakukan sesuai instruksi dan PPA yang memberikan
instruksi, alasan dilakukan prosedur atau tindakan serta hasilnya telah didokumentasikan di
dalam rekam medis pasien
5 Pasien yang menjalani tindakan invasif/berisiko di rawat jalan telah dilakukan pengkajian
dan didokumentasikan dalam rekam medis.

Kriteria PAP 1.2 – 5 Elemen Penilaian

1 PPA telah membuat rencana asuhan untuk setiap pasien setelah diterima sebagai pasien
rawat inap dalam waktu 24 jam berdasarkan hasil pengkajian awal.
2 Rencana asuhan dievaluasi secara berkala, direvisi atau dimutakhirkan serta
didokumentasikan dalam rekam medis oleh setiap PPA.
3 Instruksi berdasarkan rencana asuhan dibuat oleh PPA yang kompeten dan berwenang,
dengan cara yang seragam, dan didokumentasikan di CPPT.
4 Rencana asuhan pasien dibuat dengan membuat sasaran yang terukur dan di
dokumentasikan.
5 DPJP telah melakukan evaluasi/review berkala dan verifikasi harian untuk memantau
terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi sesuai dengan kebutuhan.

Kriteria PAP 2 – 3 Elemen Penilaian

1 Pimpinan rumah sakit telah melaksanakan tanggung jawabnya untuk memberikan
pelayanan pada pasien berisiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi meliputi – dalam
maksud dan tujuan.
2 Rumah sakit telah memberikan pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi yang telah diidentifikasi berdasarkan populasi yaitu pasien anak, pasien dewasa dan
pasien geriatri sesuai dalam maksud dan tujuan.
3 Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi risiko tambahan yang dapat mempengaruhi
pasien dan pelayanan risiko tinggi

Kriteria PAP 2.1 – 4 Elemen Penilaian

1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri di
rumah sakit sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana nya.
2 Rumah sakit telah menetapkan tim terpadu geriatri dan telah menyelenggarakan
pelayanan sesuai tingkat jenis layanan
3 Rumah sakit telah melaksanakan proses pemantauan dan evaluasi kegiatan pelayanan
geriatri
4 Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit.

Kriteria PAP 2.2 – 4 Elemen Penilaian

1 Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service).
2 Rumah sakit telah memberikan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric
Service).
3 Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan sesuai program dan tersedia leaflet atau alat
bantu kegiatan (brosur, leaflet, dan lain-lainnya).
4 Rumah sakit telah melakukan evaluasi dan membuat laporan kegiatan pelayanan secara
berkala.

Kriteria PAP 2.3 – 2 Elemen Penilaian

1 Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien yang
memburuk (EWS) dan mendokumentasikannya di dalam rekam medik pasien.
2 Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih menggunakan EWS.

Kriteria PAP 2.4 – 4 Elemen Penilaian

1 Pelayanan resusitasi tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh area
rumah sakit.
2 Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar dan lanjut
terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi pasien.
3 Di seluruh area rumah sakit, bantuan hidup dasar diberikan segera saat dikenali henti
jantung-paru dan bantuan hidup lanjut diberikan kurang dari 5 menit.
4 Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan hidup dasar/lanjut sesuai dengan ketentuan
rumah sakit.
Kriteria PAP 2.5 – 3 Elemen Penilaian
1 Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan pelayanan darah.
2 Panduan klinis dan prosedur disusun dan diterapkan untuk pelayanan darah serta produk
darah.
3 Staf yang kompeten bertanggungjawab terhadap pelayanan darah di rumah sakit.

Kriteria PAP 3 – 5 Elemen Penilaian

1 Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi yang sesuai untuk kondisi, perawatan, dan
kebutuhan pasien tersedia dan disediakan tepat waktu.
2 Sebelum pasien rawat inap diberi makanan, terdapat instruksi pemberian makanan dalam
rekam medis pasien yang didasarkan pada status gizi dan kebutuhan pasien.
3 Untuk makanan yang disediakan keluarga, edukasi diberikan mengenai batasan-batasan
diet pasien dan penyimpanan yang baik untuk mencegah kontaminasi.
4 Memiliki bukti pemberian terapi gizi terintegrasi (rencana, pemberian dan evaluaspada
pasien risiko gizi.
5 Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di rekam medis pasien.

Kriteria PAP 4 – 4 Elemen Penilaian

1 Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan skrining, pengkajian, dan tata laksana
nyeri meliputi poin – pada maksud dan tujuan.
2 Informasi mengenai kemungkinan adanya nyeri dan pilihan tata laksananya diberikan
kepada pasien yang menerima terapi/prosedur/pemeriksaan terencana yang sudah dapat
diprediksi menimbulkan rasa nyeri.
3 Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan
latar belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut.
4 Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan mengenai cara melakukan edukasi bagi
pengelolaan nyeri.

Kriteria PAP 5 – 2 Elemen Penilaian

1 Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien menjelang akhir kehidupan dan dapat
dilakukan pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki fase akhir kehidupannya,
dengan memperhatikan poin – 9) pada maksud dan tujuan.
2 Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan terhadap kebutuhan psikososial, emosional,
kultural dan spiritual pasien dan keluarganya.
Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) – Akreditasi
Kemenkes -KMK 1128

Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) 

https://snars.web.id/rs/4-pelayanan-dan-asuhan-pasien-pap-akreditasi-kemenkes-kmk-1128/

Tanggung jawab rumah sakit dan staf yang terpenting adalah memberikan asuhan dan pelayanan
pasien yang  efektif  dan  aman. Hal ini membutuhkan komunikasi yang efektif, kolaborasi, dan
standardisasi proses untuk memastikan bahwa rencana, koordinasi, dan implementasi asuhan
mendukung serta merespons setiap kebutuhan unik pasien dan target. 
Asuhan tersebut dapat berupa upaya pencegahan, paliatif,  kuratif, atau rehabilitatif termasuk
anestesia, tindakan bedah, pengobatan, terapi suportif, atau kombinasinya, yang berdasar atas
pengkajian awal dan pengkajian ulang pasien. 
Area asuhan risiko tinggi (termasuk resusitasi dan transfusi) serta asuhan untuk pasien risiko
tinggi atau kebutuhan populasi khusus yang membutuhkan perhatian tambahan. 
Asuhan pasien dilakukan oleh profesional pemberi asuhan (PPA) dengan banyak disiplin dan staf
klinis. Semua  staf  yang  terlibat dalam asuhan pasien harus memiliki peran yang  jelas,
ditentukan oleh kompetensi dan kewenangan, kredensial, sertifikasi, hukum  dan regulasi,
keterampilan individu, pengetahuan, pengalaman, dan kebijakan rumah sakit, atau uraian tugas
wewenang (UTW). Beberapa asuhan dapat dilakukan oleh pasien/keluarganya atau pemberi
asuhan terlatih (caregiver). Pelaksanaan asuhan dan pelayanan harus dikoordinasikan dan
diintegrasikan oleh semua profesional pemberi asuhan (PPA) dapat dibantu oleh staf klinis.
Asuhan pasien terintegrasi dilaksanakan dengan beberapa elemen: 
 a) Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai pimpinanklinis/ketua tim PPA
(clinical leader).
 b) PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, menggunakan
panduan praktik klinis  (PPK), alur klinis/clinical pathway terintegrasi, algoritma,
protokol, prosedur, standing order, dan catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT).
 c) Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan. 
 d) Keterlibatanserta pemberdayaan pasien dan keluarga dalam asuhan bersama PPA harus
memastikan:
 1] Asuhan direncanakan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang unik berdasar
atas hasil pengkajian;
 2] Rencana asuhan diberikan kepada tiap pasien;
 3] Respons pasien terhadap asuhan dipantau; dan
 4] Rencana asuhan dimodifikasi bila perlu berdasarkan respons pasien. 
Fokus Standar Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) meliputi:
 Pemberian pelayanan untuk semua pasien 
 Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan pelayanan risiko tinggi;
 Pemberian makanan dan terapi nutrisi;
 Pengelolaan nyeri; dan
 Pelayanan menjelang akhir hayat.
a. Pemberian Pelayanan Untuk Semua Pasien
 

1) Standar PAP 1
Pelayanan dan asuhan yang seragam diberikan untuk semua pasien sesuai peraturan perundang-
undangan. 
2) Maksud dan Tujuan PAP 1
Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama berhak mendapat mutu
asuhan yang seragam di rumah sakit. Untuk melaksanakan prinsip mutu asuhan yang setingkat,
pimpinan harus merencanakan  dan mengkoordinasi pelayanan pasien. Secara khusus, pelayanan
yang diberikan kepada populasi pasien  yang sama pada berbagai unit kerja sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan rumah sakit. Sebagai tambahan, pimpinan harus menjamin bahwa
rumah sakit menyediakan tingkat mutu asuhan yang sama setiap hari dalam seminggu dan pada 
setiap shift. Regulasi tersebut harus sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku sehingga
proses  pelayanan pasien dapat diberikan secara kolaboratif. Asuhan pasien yang seragam
tercermin dalam hal-hal berikut:
 a) Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan tidak bergantung pada kemampuan
pasien untuk membayar atau sumber pembayaran.
 b) Akses untuk mendapatkan asuhan dan  pengobatan yang diberikan oleh PPA yang
kompeten tidak bergantung pada hari atau jam yaitu 7 (tujuh) hari, 24 (dua puluh empat) jam
 c) Kondisi pasien menentukan sumber daya yang akan dialokasikan untuk memenuhi
kebutuhannya
 d) Pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, sama di semua unit pelayanan di rumah
sakit misalnya pelayanan anestesi.
 e) Pasien yang membutuhkan asuhan keperawatan yang sama akan menerima tingkat asuhan
keperawatan yang sama di semua unit pelayanan di rumah sakit.
Keseragaman dalam memberikan asuhan pada semua pasien akan menghasilkan penggunaan
sumber daya yang efektif dan memungkinkan dilakukan evaluasi  terhadap hasil asuhan yang
sama di semua unit pelyanan di rumah sakit.
3) Elemen Penilaian PAP 1
 a) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) yang
meliputi poin a) – e) dalam gambaran umum.
 Asuhan yang seragam diberikan kepada setiap pasienmeliputi poin a) –  e) dalam maksud
dan tujuan. 
4) Standar PAP 1.1
Proses pelayanan dan asuhan pasien yang terintegrasi serta terkoordinasi telah dilakukan sesuai
instruksi. 
5) Maksud dan Tujuan PAP 1.1
Proses pelayanan dan asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak PPA dan berbagai
unit pelayanan. Agar proses pelayanan dan asuhan pasien menjadi efisien, penggunaan sumber
daya manusia dan sumber lainnya  menjadi efektif, dan hasil akhir kondisi pasien menjadi lebih
baik maka diperlukan integrasi dan koordinasi. Kepala unit pelayanan menggunakan cara untuk
melakukan integrasi dan koordinasi pelayanan serta asuhan lebih baik (misalnya, pemberian
asuhan pasein secara tim oleh para PPA, ronde pasien multidisiplin, formulir catatan
perkembangan pasien terintegrasi (CPPT), dan manajer pelayanan pasien/case manager). 
Instruksi PPA dibutuhkan dalam pemberian asuhan pasien misalnya instruksi pemeriksaan di
laboratorium  (termasuk Patologi Anatomi), pemberian obat, asuhan keperawatan khusus, terapi
nurtrisi, dan lain-lain. Instruksi ini harus tersedia dan mudah diakses sehingga dapat
ditindaklanjuti tepat waktu misalnya dengan menuliskan instruksi pada formulir catatan
perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) dalam rekam medis atau didokumentasikan dalam
elektronik rekam medik agar staf memahami kapan instruksi harus dilakukan, dan siapa yang
akan melaksanakan instruksi tersebut. 
Setiap rumah sakit harus mengatur dalam regulasinya:
 a) Instruksi seperti apa yang harustertulis/didokumentasikan (bukan instruksi melalui
telepon atau instruksi lisan saat PPA yang memberi instruksi sedang berada di tempat/rumah
sakit), antara lain:
 1] Instruksi yang diijinkan melalui telepon terbataspada situasi darurat dan
ketika dokter tidak berada di tempat/di rumah sakit.
 2] Instruksiverbal diijinkan terbatas pada situasi dimana dokter yang memberi
instruksi sedang melakukan tindakan/prosedur steril.
 b) Permintaanpemeriksaan laboratorium (termasuk pemeriksaan Patologi Anatomi) dan
diagnostik imajing tertentu harus disertai indikasi klinik
 c) Pengecualian dalam kondisi khusus, misalnya di unit darurat dan unit intensif
 Siapayang diberi kewenangan memberi instruksi dan perintah catat di dalam berkas rekam
medik/sistem elektronik rekam medik sesuai regulasi rumah sakit 
Prosedur diagnostik dan tindakan klinis, yang dilakukan sesuai instruksi serta hasilnya
didokumentasikan di  dalam rekam medis pasien. Contoh prosedur dan tindakan misalnya
endoskopi, kateterisasi jantung, terapi radiasi, pemeriksaan Computerized Tomography (CT),
dan tindakan serta prosedur diagnostik invasif dan non-invasif lainnya. Informasi mengenai siapa
yang meminta dilakukannya prosedur atau tindakan, dan alasan dilakukannya prosedur atau
tindakan tersebut didokumentasikan dalam rekam medik. 
Di rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko, termasuk pasien yang dirujuk
dari  luar, juga harus dilakukan pengkajian serta pencatatannya dalam rekam medis. 
6) Elemen Penilaian Standar PAP 1.1
 a) Rumah sakit telah melakukan pelayanan dan asuhan yang terintegrasi serta terkoordinasi
kepada setiap pasien.
 b) Rumahsakit telah menetapkan kewenangan pemberian instruksi oleh PPA yang
kompeten, tata cara pemberian instruksi dan pendokumentasiannya.
 c) Permintaan pemeriksaan laboratorium dan diagnostikimajing harus disertai indikasi klinis
apabila meminta hasilnya berupa interpretasi.
 d) Prosedurdan tindakan telah dilakukan sesuai instruksi dan PPA yang memberikan
instruksi, alasan dilakukan prosedur atau tindakan serta hasilnya telah didokumentasikan di
dalam rekam medis pasien.
 e) Pasienyang menjalani tindakan invasif/berisiko di rawat jalan telah dilakukan pengkajian
dan didokumentasikan dalam rekam medik.

7) Standar PAP 1.2
Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan didokumentasikan
 
8) Maksud dan Tujuan Standar PAP 1.2
Rencana        asuhan        merangkum asuhan dan pengobatan/tindakan yang akan diberikan
kepada
seorang pasien. Rencana asuhan memuat satu rangkaian tindakan yang dilakukan oleh PPA untu
k menegakkan atau mendukung diagnosis yang disusun dari hasil
pengkajian. Tujuan utama rencana asuhan adalah memperoleh hasil klinis yang optimal.
Proses perencanaan bersifat kolaboratif menggunakan
data yang berasal dari pengkajian awal dan pengkajian
ulang yang di buat oleh para PPA (dokter, perawat, ahli gizi, apoteker, dan lain-lainnya)
Rencana asuhan dibuat setelah melakukan pengkajian awal dalam waktu 24 jam terhitung sejak
pasien diterima sebagai pasien rawat inap. Rencana asuhan yang baik
menjelaskan asuhan pasien yang objektif dan memiliki sasaran
yang dapat diukur untuk memudahkan pengkajian ulang serta mengkaji atau merevisi rencana as
uhan. Pasien dan keluarga dapat dilibatkan dalam proses perencanaan asuhan. Rencana asuhan h
arus disertai target terukur, misalnya:
1. Detakjantung, irama jantung, dan tekanan darah menjadi normal atau sesuai dengan rencana 
yang ditetapkan;
2. Pasienmampu menyuntik sendiri insulin sebelum pulang dari rumah sakit;
3. Pasienmampu berjalan dengan “walker” (alat bantu untuk berjalan).
Berdasarkan hasil pengkajian ulang, rencana asuhan diperbaharui untuk dapat menggambarkan
kondisi
pasien terkini. Rencana asuhan pasien harus terkait dengan kebutuhan pasien. Kebutuhan ini mun
gkin berubah sebagai hasil dari proses penyembuhan klinis atau
terdapat informasi baru hasil pengkajian ulang (contoh, hilangnya kesadaran, hasil laboratorium 
yang abnormal). Rencana asuhan dan revisinya didokumentasikan dalam rekam medis pasien seb
agai rencana asuhan baru.
 

DPJP sebagai ketua tim PPA melakukan evaluasi / reviu berkala dan verifikasi harian untuk mem
antau terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi sesuai dengan kebutuhan.
Catatan: satu rencana asuhan terintegrasi dengan
sasaran- sasaran yang diharapkan oleh PPA lebih baik daripada rencana terpisah oleh masing-
masing PPA. Rencana
asuhan yang baik menjelaskan asuhan individual, objektif, dan sasaran dapat diukur untuk memu
dahkan pengkajian ulang serta revisi rencana asuhan.
9) Elemen Penilaian PAP 1.2
1. PPAtelah membuat rencana asuhan untuk setiap pasien setelah diterima sebagai pasien rawat 
inap dalam waktu 24 jam berdasarkan hasil  pengkajian
2. Rencanaasuhan dievaluasi secara berkala, direvisi atau dimutakhirkan serta didokumentasika
n dalam rekam medis oleh setiap
3. Instruksi berdasarkan rencana asuhan dibuat oleh
PPAyang kompeten dan berwenang, dengan cara yang seragam, dan didokumentasikan di
4. Rencanaasuhan pasien dibuat dengan membuat sasaran yang terukur dan di
5. DPJPtelah melakukan evaluasi/review berkala dan verifikasi harian untuk memantau terlaks
ananya asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi sesuai dengan
b. Pelayanan Pasien Risiko Tinggi dan Penyediaan Pelayana
n Risiko Tinggi
 StandarPAP 2
Rumah sakit menetapkan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan
kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana yang dimiliki.
2) Maksud dan Tujuan PAP 2
Rumah sakit memberikan pelayanan untuk pasien dengan berbagai keperluan. Pelayanan pada
pasien berisiko tinggi membutuhkan prosedur, panduan praktik klinis (PPK)
 

clinical  pathway dan rencana perawatan yang akan mendukung PPA memberikan pelayanan kep
ada pasien secara menyeluruh, kompeten dan seragam.
Dalam memberikan asuhan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi, Pimpinan ru
mah sakit bertanggung jawab untuk:
1. Mengidentifikasi pasien dan pelayanan yang dianggapberisiko tinggi di rumah sakit;
2. Menetapkanprosedur, panduan praktik klinis (PPK), clinical pathway dan rencana perawata
n secara kolaboratif
3. Melatihstaf untuk menerapkan prosedur, panduan praktik klinis (PPK), clinical pathway dan 
rencana perawatan rencana perawatan
Pelayanan pada pasien berisiko tinggi atau pelayanan berisiko tinggi dibuat berdasarkan populasi 
yaitu pasien anak, pasien dewasa dan pasien geriatri. Hal-hal yang
perlu diterapkan dalam pelayanan tersebut meliputi Prosedur, dokumentasi, kualifikasi staf dan p
eralatan medis meliputi:
1. Rencanaasuhan perawatan pasien;
2. Perawatanterintegrasi dan mekanisme komunikasi antar PPA secara efektif;
3. Pemberian informedconsent, jika diperlukan;
4. Pemantauan/observasi pasien selama memberikanpelayanan;
5. Kualifikasiatau kompetensi staf yang memberikan pelayanan; dan
6. Ketersediaandan penggunaan peralatan medis khusus untuk pemberian
Rumah sakit mengidentifikasi dan memberikan asuhan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi sesuai kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana yang dimiliki meliputi:
1. Pasienemergensi;
2. Pasienkoma;
3. Pasiendengan alat bantuan hidup;
 

1. Pasienrisiko tinggi lainnya yaitu pasien dengan penyakit jantung, hipertensi, stroke dan diab
etes;
2. Pasiendengan risiko bunuh diri;
3. Pelayananpasien dengan penyakit menular dan penyakit yang berpotensi menyebabkan
kejadian luar biasa;
4. Pelayananpada pasien dengan “immuno-suppressed”;
5. Pelayanan pada pasien yang mendapatkan pelayanandialisis;
6. Pelayanan padapasien yang direstrain;
7. Pelayananpada pasien yang menerima kemoterapi;
 8. Pelayananpasien paliatif;
9. Pelayananpada pasien yang menerima radioterapi;
10. Pelayanan pada pasien risiko tinggi lainnya
(misalnyaterapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi);
11. Pelayanan pada populasi pasien rentan, pasien lanjutusia (geriatri) misalnya anak-anak, dan
pasien berisiko tindak kekerasan atau diterlantarkan misalnya pasien dengan gangguan
Rumah sakit juga menetapkan jika terdapat risiko tambahan setelah dilakukan tindakan atau
rencana asuhan (contoh, kebutuhan mencegah trombosis vena dalam,
luka dekubitus, infeksi terkait penggunaan ventilator pada pasien, cedera neurologis dan
pembuluh darah pada
pasien restrain, infeksi melalui pembuluh darah pada pasien dialisis, infeksi  saluran/slang
sentral,  dan  pasien
jatuh. Jika terjadi risiko tambahan tersebut, dilakukan penanganan dan pencegahan dengan mem
buat regulasi, memberikan pelatihan dan edukasi kepada  staf.  Rumah sakit menggunakan
informasi tersebut untuk mengevaluasi pelayanan yang diberikan kepada pasien risiko tinggi
dan pelayanan berisiko tinggi serta mengintegrasikan informasi tersebut dalam pemilihan
prioritas perbaikan tingkat rumah sakit pada program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
 
3) Elemen Penilaian PAP 2
1. Pimpinanrumah sakit telah melaksanakan tanggung jawabnya untuk memberikan pelayanan 
pada pasien berisiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi meliputi a)
– c) dalam maksud dan tujuan.
1. Rumah sakit telah memberikan pelayanan pada
pasienrisiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi yang telah diidentifikasi berdasarkan populasi
yaitu pasien anak, pasien dewasa dan pasien geriatri sesuai dalam maksud dan
2. Pimpinanrumah sakit telah mengidentifikasi risiko tambahan yang dapat mempengaruhi pasi
en dan pelayanan risiko

4) Standar PAP 2.1
Rumah sakit memberikan pelayanan geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap kronis
sesuai  dengan tingkat jenis pelayanan.
5) Standar PAP 2.2
Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga L
anjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service).
6) Maksud dan Tujuan PAP 2.1 dan PAP 2.2
Pasien geriatri adalah pasien lanjut usia dengan multi penyakit/gangguan akibat penurunan fungs
i organ, psikologi, sosial, ekonomi dan lingkungan yang membutuhkan pelayanan kesehatan
secara tepadu
dengan pendekatan multi disiplin yang bekerja sama secara interdisiplin. Dengan meningkatnya s
osial ekonomi dan pelayanan kesehatan maka usia harapan hidup semakin meningkat, sehingga
secara demografi terjadi
peningkatan populasi lanjut usia. Sehubungan dengan itu rumah sakit perlu menyelenggarakan
pelayanan geriatri sesuai dengan tingkat jenis pelayanan geriatri:
1. Tingkatsederhana (rawat jalan dan home care)
2. Tingkatlengkap  (rawat  jalan,  rawat  inap  akut  dan
home  care)
 

1. Tingkatsempurna  (rawat  jalan,  rawat  inap  akut  dan

home  care klinik asuhan siang)
1. Tingkatparipurna (rawat jalan, klinik asuhan siang, rawat inap akut, rawat inap kronis, rawat 
inap psychogeriatri, penitipan pasien Respit care dan home care)

7) Elemen Penilaian PAP 2.1
1. Rumahsakit telah menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah 
sakit sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana
2. Rumahsakit telah menetapkan tim  terpadu  geriatri dan telah menyelenggarakan pelayanan
sesuai tingkat jenis layanan
3. Rumahsakit telah melaksanakan proses pemantauan dan evaluasi kegiatan pelayanan geriatri
4. Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri dirumah

8) Elemen Penilaian PAP 2.2
1. Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan
WargaLanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriat
ric Service).
2. Rumah sakit telah memberikan edukasi sebagai
bagiandari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (H
ospital Based Community Geriatric Service).
3. Rumahsakit telah melaksanakan kegiatan sesuai program dan tersedia leaflet atau alat bantu
kegiatan (brosur, leaflet, dan lain-lainnya).
4. Rumahsakit telah melakukan evaluasi dan membuat laporan kegiatan pelayanan secara

9) Standar PAP 2.3
Rumah sakit menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien yang memburuk.
10) Maksud dan Tujuan PAP 2.3
Staf yang tidak bekerja di daerah pelayanan
kritis/intensif mungkin tidak mempunyai pengetahuan dan pelatihan
 

yang cukup untuk melakukan pengkajian, serta mengetahui pasien yang akan masuk dalam

kondisi kritis. Padahal, banyak pasien di luar daerah pelayanan kritis mengalami keadaan kritis
selama dirawat inap. Seringkali pasien memperlihatkan tanda bahaya dini (contoh,
tanda- tanda vital yang memburuk dan perubahan kecil status neurologis) sebelum mengalami pe
nurunan kondisi klinis yang meluas sehingga mengalami kejadian yang tidak diharapkan.
Ada kriteria fisiologis yang dapat membantu staf untuk mengenali sedini-dininya pasien yang ko
ndisinya memburuk. Sebagian besar pasien yang mengalami gagal jantung atau gagal paru sebel
umnya memperlihatkan tanda-tanda fisiologis di luar kisaran normal yang merupakan indikasi ke
adaan pasien memburuk. Hal ini dapat diketahui dengan early warning system (EWS). Penerapan 
EWS membuat staf mampu mengidentifikasi keadaan pasien memburuk sedini-dininya dan bila 
perlu mencari bantuan staf yang kompeten. Dengan demikian, hasil asuhan akan lebih baik. Pela
ksanaan EWS dapat dilakukan menggunakan sistem skor oleh PPA yang terlatih.
11) Elemen Penilaian PAP 2.3
1. Rumahsakit telah menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien yang memburuk
(EWS) dan mendokumentasikannya di dalam rekam medik
2. Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih menggunakan

12) Standar PAP 2.4
Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit.
13) Maksud dan Tujuan PAP 2.4
Pelayanan resusitasi diartikan sebagai intervensi klinis pada pasien yang mengalami kejadian me
ngancam hidupnya seperti henti jantung atau paru. Pada saat
henti jantung atau paru maka pemberian kompresi pada  dada atau bantuan pernapasan  akan
berdampak  pada  hidup atau matinya pasien, setidak-
tidaknya menghindari kerusakan jaringan otak. Resusitasi yang berhasil pada
 

pasien dengan henti jantung-paru bergantung pada intervensi yang kritikal/penting seperti kecepa
tan pemberian bantuan hidup dasar, bantuan hidup lanjut yang akurat (code blue) dan kecepatan 
melakukan defibrilasi. Pelayanan seperti ini harus tersedia untuk semua pasien selama 24 jam set
iap hari. Sangat penting untuk dapat memberikan pelayanan intervensi yang kritikal, yaitu tersedi
a dengan cepat peralatan medis terstandar, obat resusitasi, dan staf terlatih yang baik untuk resusi
tasi. Bantuan hidup dasar harus dilakukan secepatnya saat diketahui ada  tanda  henti  jantung-
paru dan proses pemberian bantuan hidup lanjut kurang dari
5 (lima) menit. Hal ini termasuk evaluasi terhadap pelaksanaan sebenarnya resusitasi atau
terhadap
simulasi pelatihan resusitasi di rumah sakit. Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah s
akit termasuk peralatan medis dan staf terlatih, berbasis bukti klinis, dan
populasi pasien yang dilayani
14) Elemen Penilaian PAP 2.4
1. Pelayanan resusitasi tersedia dan diberikan selama 24jam setiap hari di seluruh area rumah
2. Peralatanmedis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar dan lanjut terstandar ses
uai dengan kebutuhan populasi
3. Diseluruh area rumah sakit, bantuan hidup dasar diberikan segera saat dikenali henti
jantung-paru dan bantuan hidup lanjut diberikan kurang dari 5
4. Stafdiberi pelatihan pelayanan bantuan hidup dasar/lanjut sesuai dengan ketentuan rumah

15) Standar PAP 2.5
Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan panduan klinis serta prosedur yan
g ditetapkan rumah sakit.
16) Maksud dan tujuan PAP 2.5
Pelayanan darah dan produk darah harus diberikan
sesuai peraturan perundangan meliputi antara lain:
1. Pemberianpersetujuan (informed consent);
 
 1. Permintaandarah;
2. Teskecocokan;
3. Pengadaandarah;
4. Penyimpanandarah;
5. Identifikasi pasien;
6. Distribusidan pemberian darah; dan
7. Pemantauanpasien dan respons terhadap reaksi
Staf kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta melakukan
pemantauan dan evaluasi.
17) Elemen Penilaian PAP 2.5
1. Rumahsakit menerapkan penyelenggaraan pelayanan
2. Panduanklinis dan prosedur disusun dan diterapkan untuk pelayanan darah serta produk
3. Staf yang kompeten bertanggungjawab terhadappelayanan darah di rumah

c. Pemberian Makanan dan Terapi Nutrisi
 StandarPAP 3
Rumah sakit memberikan makanan untuk  pasien
rawat inap dan terapi nutrisi terintegrasi untuk pasien dengan risiko nutrisional.
2) Maksud dan Tujuan PAP 3
Makanan dan terapi nutrisi yang sesuai sangat penting
bagi kesehatan pasien dan penyembuhannya. Pilihan makanan disesuaikan dengan usia, budaya,
pilihan, rencana
asuhan, diagnosis pasien termasuk juga antara lain diet khusus seperti rendah kolesterol dan diet 
diabetes melitus. Berdasarkan pengkajian kebutuhan dan rencana asuhan, maka DPJP atau PPA l
ain yang kompeten memesan makanan dan nutrisi lainnya untuk pasien. Pasien
berhak menentukan makanan sesuai dengan nilai yang dianut.
Bila memungkinkan pasien ditawarkan pilihan makanan yang konsisten dengan status gizi. Jika
keluarga pasien atau
ada orang lain mau membawa makanan untuk pasien, maka mereka diberikan edukasi tentang m
akanan yang
 

merupakan kontraindikasi terhadap rencana, kebersihan makanan, dan kebutuhan asuhan pasien, 
termasuk informasi terkait interaksi antara obat dan makanan. Makanan yang dibawa oleh keluar
ga atau orang lain disimpan dengan benar untuk mencegah kontaminasi. Skrining risiko gizi dila
kukan pada pengkajian awal. Jika pada saat skrining ditemukan pasien dengan risiko
gizi maka terapi gizi terintegrasi diberikan, dipantau, dan dievaluasi.
3) Elemen Penilaian PAP 3
1. Berbagaipilihan makanan atau terapi nutrisi yang sesuai untuk kondisi, perawatan, dan kebut
uhan pasien tersedia dan disediakan tepat
2. Sebelum pasien rawat inap diberi makanan,
terdapatinstruksi pemberian makanan dalam rekam medis pasien yang didasarkan pada statu
s gizi dan kebutuhan
3. Untukmakanan yang disediakan keluarga, edukasi diberikan mengenai batasan-batasan diet 
pasien dan penyimpanan yang baik untuk mencegah
 4. Memilikibukti pemberian terapi gizi  terintegrasi (rencana, pemberian dan evaluasi) pada
pasien  risiko
5. Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di rekammedis
 

d. Pengelolaan Nyeri
 StandarPAP 4
Pasien mendapatkan pengelolaan nyeri yang efektif.
2) Maksud dan Tujuan PAP 4
Pasien berhak mendapatkan pengkajian dan pengelolaan nyeri yang tepat. Rumah sakit harus
memiliki proses
untuk melakukan skrining, pengkajian, dan tata laksana untuk mengatasi rasa nyeri, yang terdiri 
dari:
1. Identifikasi pasien dengan rasa nyeri pada pengkajianawal dan pengkajian
 

1. Memberiinformasi kepada pasien bahwa rasa nyeri dapat merupakan akibat dari terapi, prose
dur, atau
2. Memberikan tata laksana untuk mengatasi rasa
nyeri,terlepas dari mana nyeri berasal, sesuai dengan regulasi rumah
3. Melakukankomunikasi dan  edukasi  kepada
pasien dan keluarga mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan latar belakang agama,
budaya, nilai-nilai yang
4. Memberikanedukasi kepada seluruh PPA mengenai pengkajian dan pengelolaan

3) Elemen Penilaian PAP 4
1. Rumahsakit memiliki proses untuk melakukan skrining, pengkajian, dan tata laksana nyeri 
meliputi poin a) – e) pada maksud dan
2. Informasimengenai kemungkinan adanya nyeri dan pilihan tata laksananya diberikan kepada
pasien
yang menerima terapi/prosedur/pemeriksaan terencana yang sudah dapat diprediksi menimb
ulkan rasa
3. Pasiendan keluarga mendapatkan edukasi mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan latar
belakang agama, budaya, nilai-nilai yang
4. Stafrumah sakit mendapatkan  pelatihan
mengenai cara melakukan edukasi bagi pengelolaan
 

e. Pelayanan Menjelang Akhir Kehidupan
 StandarPAP 5
Rumah sakit memberikan asuhan pasien menjelang akhir kehidupan dengan memperhatikan keb
utuhan pasien dan keluarga, mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien, serta mendokum
entasikan dalam rekam medis.
2) Maksud dan Tujuan PAP 5
Skrining dilakukan untuk menetapkan bahwa kondisi pasien masuk dalam fase menjelang ajal.
Selanjutnya,
PPA melakukan pengkajian menjelang akhir kehidupan yang bersifat individual untuk mengident
ifikasi kebutuhan
 

pasien dan keluarganya.
Pengkajian pada pasien menjelang akhir kehidupan harus menilai kondisi pasien seperti:
 Manajemen gejala dan respons pasien, termasuk mual,kesulitan bernapas, dan
 Faktoryang memperparah gejala
 Orientasispiritual pasien dan keluarganya, termasuk keterlibatan dalam kelompok agama
 Keprihatinan spiritual pasien dan keluarganya, sepertiputus asa, penderitaan, rasa
 Statuspsikososial pasien dan keluarganya, seperti kekerabatan, kelayakan perumahan, pemel
iharaan lingkungan, cara mengatasi, reaksi pasien dan keluarganya menghadapi
 Kebutuhanbantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan
 Kebutuhanalternatif layanan atau tingkat
 Faktorrisiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi
 Pasiendan keluarga dilibatkan dalam pengambilan keputusan

3) Elemen Penilaian PAP 5
1. Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien
menjelangakhir kehidupan dan dapat dilakukan pengkajian ulang sampai pasien yang memas
uki fase akhir kehidupannya, dengan memperhatikan poin 1) – 9) pada maksud dan
2. Asuhanmenjelang akhir kehidupan ditujukan terhadap kebutuhan psikososial, emosional, kul
tural dan spiritual pasien dan