BAB III

TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian Rekam Medis
Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun
terekam tentang identitas ,anamnesa, penentuan fisik, laboratorium,
diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada
pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Menurut KUBI (Kamus
Umum Bahasa Indonesia) 2004 rekam medis adalah hasil perekaman
yang berupa keterangan mengenai hasil pengobatan pasien.
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang
dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen
antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah
diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
Menurut Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989: Rekam
Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen mengenai
identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lainnya yang diterima pasien pada sarana kesehatan, baik rawat jalan
maupun rawat inap.
Menurut Gemala Hatta rekam medis merupakan kumpulan fakta
tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk
keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh
para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan
kesehatan kepada pasien.
B. Tujuan Dan Kegunaan Rekam Medis
1. Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis
yang baik dan benar, tidak akan tercipta tertib administrasi rumah sakit
sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya
pelayanan kesehatan di rumah sakit.
1
2. Kegunaan Rekam Medis
Dirjen Yanmed (2006) mengemukakan kegunaan rekam medis
dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain :
1. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi,
karena isinya menyangkut tindakan berdasar wewenang dan
tanggungjawab sebagai tenaga rekam medis dan para medis dalam
mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai aspek medik, karena
catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/ perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien
dan dalam rangka mempertahankan serta meningkatkan mutu
pelayanan melalui kegiatan audit medis, manajemen resiko klinis
serta keamanan/ keselamatan pasien dan kendali biaya.
3. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai aspek hukum, karena
isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas
dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakan hukum serta
penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan, Rekam
Medis adalah milik dokter dan rumah sakit sedangkan isinya yang
terdiri dari identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien adalah sebagai
informasi yang dapat dimiliki oleh pasien sesuai dengan peraturan
dan perundang-undangan yang berlaku (UU Praktik Kedokteran RI
No.29 Tahun 2004 Pasal 26 ayat (1), Penjelasan).

4. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena
isinya menyangkut data atau informasi yang dapat dipergunakan
sebagai aspek keuangan.
5. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian,
karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan

2
 sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di
bidang kesehatan.
6. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan,
karena isinya menyangkut data/informasi perkembangan kronologis
dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien.
Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi
pengajaran di bidang profesi pendidikan kesehatan.
7. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban
dan laporan rumah sakit.
C. Sistem Penamaan
Menurut Savitri dalam buku Manajemen Unit Kerja Rekam Medis
Tahun 2011, sistem penamaan dalam pelayanan rekam medis adalah tata
cara penulisan nama seorang yang bertujuan untuk membedakan satu
pasien dengan pasien lain dan untuk memudahkan dalam pengindeksan.
Sedangkan menurut Dr. Bambang sofari dalam buku pengelolaan
sistem rekam medis 1 tahun 2004 sistem penamaan dalam pelayanan
rekam medis adalah tata cara penulisan nama seorang yang bertujuan
untuk membedakan satu pasien dengan pasien lain dan untuk memudahkan
dalam pengindeksan Kartu Identitas Utama Pasien (KIUP).
Penulisan nama pasien baru harus lengkap, sebisa mungkin sama
dengan Kartu Identitas Pasien (KTP, SIM dan lain – lain) hal ini untuk
memudahkan hubungan antara pasien, rumah sakit, keluarga atau
penanggung biaya. Yang ditulis pertama adalah nama kecil (nama asli)
untuk pasien yang sudah menikah perlu dicantumkan statusnya (Tn, Ny),
untuk pasien yang belum menikah ditulis (Nn, SDR). Nama marga atau
nama tambahan ditulis dibelakang nama asli setelah tanda koma (Bambang
Shofari,2004).
Contoh :
1. Nama Tunggal
Nama orang dapat terdiri dari satu kata, dua kata atau lebih.
Nama orang yang hanya terdiri dari satu kata di indeks sebagaimana
nama tersebut.
3
 Contoh : Sumargo
Diindeks : Sumargo
2. Nama Majemuk
Nama orang Indonesia yang majemuk dan oleh si pemilik nama
itu ditulis menjadi satu, diindeks sebagaiman nama itu ditulis.
Contoh : Siti Nurjanah
Diindeks : Siti Nurjanah
3. Nama Keluarga
Nama orang Indonesia yang mempergunakan nama keluarga,
yang diutamakan nama keluarganya.
Contoh : Masruri Joyokusumo
Diindeks : Joyokusumo, Masruri
4. Nama Marga
Nama orang Indonesia yang mempergunakan nama marga, yang
diutamakan nama marga.
Contoh : Anwar Siregar
Diindeks : Siregar, Anwar

Tambahan
No Status Pasien
Singkatan
1 Bayi By.
Bayi yang belum memiliki
2 By. Ny.
nama
3 Anak – anak An.
4 Laki – laki belum menikah Sdr.
5 Perempuan belum menikah Sdri. Atau Nn.
6 Laki – laki sudah menikah Tn.
7 Perempuan sudah menikah Ny.
8 Paisen meninggal Alm.
Sedangkan untuk penambahan singkatan pada Nama Pasien sebagai
berikut

4
 Tabel 3.1 Tambahan Singkatan Nama Pasien
D. Sistem Penomoran
Sistem penomoran adalah cara penulisan nomor yang diberikan
kepada pasien yang datang berobat sebagai bagian dari identitas pribadi
pasien yang bersangkutan. Nomor rekam medis terdiri dari 6 digit angka
yang terbagi menjadi 3 kelompok, masing – masing kelompok terdiri dari
dua angka, yang dimulai dari 00-00-01 s/d 99-99-99. Yang mana nomor ini
diberikan ketika pasien masuk kemudian petugas akan memberi nomor
rekam medis dan mencatat di KIUP, KIB dan buku register pada setiap
lembar rekam medis.
Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul
Pengelolaan Sistem Rekam Medis ada tiga sistem pemberian nomor
penderita masuk yaitu :
1. Pemberian Nomor Seri
Pemberian nomor ini dikenal sebagai Serial Numbering
System adalah suatu sistem penomoran dimana setiap penderita yang
berkunjung ke rumah sakit atau puskesmas selalu mendapatkan nomor
baru. Keuntungan dengan menggunakan sistem ini adalah petugas
mudah mengerjakan sedangkan kerugiannya adalah membutuhkan
waktu lama dalam mencari DRM lama, karena satu pasien dapat
memperoleh lebih dari satu nomor rekam medis dan informasi
pelayanan klinisnya menjadi tidak berkesinambungan yang dapat
merugikan pasien.
2. Pemberian Nomor Unit
Pemberian ini dikenal dengan Unit Numbering System adalah
suatu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor
rekam medis pada pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap dan
gawat darurat serta bayi baru lahir dimana nomor ini diberikan pada
saat pertama kali pasien datang ke fasilitas kesehatan dan digunakan
selamanya.
Kelebihan pada penomoran ini adalah informasi klinis dapat
berkisanambungan karena semua data dan informasi mengenai pasien
dan pelayanan diberikan berada dalam satu DRM. Kekurangannya

5
 adalah pelayanan pendaftaran pasien yang pernah berkunjung berobat
atau sebagai pasien lama akan lebih lama dibanding dengan cara SNS.
3. Pemberian Nomor Seri Unit
Pemberian nomor Serial Numbering System adalah suatu sistem
pemberian nomor dengan menggabungkan sistem seri dan sistem unit.
Dimana setiap pasien datang berkunjung ke fasilitas kesehatan
diberikan ke nomor baru dengan DRM baru, kemudian setelah
pelayanan berdasarkan nomor rekam medis dicari di KIUP untuk
memastikan pasien tersebut pernah berkunjung atau tidak.
Kelebihan dari sistem ini yaitu menjadi lebih cepat karena tidak
memilah antara pasien baru atau lama. Kekurangannya petuga menjadi
lebih repot setelah selesai pelayanan dan informasi klinis pada saat
pelayanan tidak ada kesinambungan.
E. Sistem Penerimaan Pasien
1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
Menurut Huffman tahun 1994 dalam buku Manajemen Unit
Kerja Rekam Medis pelayanan rawat jalan adalah pelayanan yang
diberikan kepada pasien yang tidak mendapatkan pelayanan rawat inap
difasilitas kesehatan.
Menurut DEPKES RI Direktorat tahun 1997 tentang tata cara
penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan
dirawat jalan adalah sebagaian dari sistem prosedur pelayanan rumah
sakit, dapat dikatakan bahwa di sinilah gerbang seorang pasien saat
tiba di rumah sakit.
Adapun tugas pokok TPPRJ menurut Bambang Shofari
adalah :
1. Menerima pendaftaran pasien yang akan melakukan rawat jalan.
2. Melakukan pencatatan pendaftaran ( registrasi ).
3. Menyediakan formulir – formulir rekam medis dalam folder
dokumen rekam medis bagi pasien baru.
4. Mengarahkan pasien ke unit rawat jalan atau poliklinik yang sesuai
dengan keluhannya.
5. Memberi informasi tentang pelayanan – pelayanan di fasilitas
kesehatan yang berangkutan.
Fungsi dan peranan TPPRJ menurut Bambang Shofari :

6
 1. Pencatat identitas formulir rekam medis rawat jalan, data dasar
pasien, KIB, KIUP dan buku register pendaftran pasien rawat jalan.
2. Pemberi dan pencatat nomor rekam medis sesuai kebijakan di
fasilitas kesehatan.
3. Penyedia dokumen rekam medis baru dan lama.
4. Pendistribusi dokumen rekam medis untuk pelayanan rawat jalan.
5. Penyedia informasi jumlah kunjungan pasien rawat jalan.
6. Penyimpan dan pengguna KIUP.
Deskripsi kegiatan di TPPRJ menurut Bambang Shofari :
1. Menyediakan formulir dan catatan serta nomor rekam medis.
2. Menanyakan kepada pasien yang datang apakah sudah pernah
berobat di fasilitas kesehatan tersebut.
3. Bila belum petugas melakukan proses identifikasi melalui
wawancara ataupun dengan meminjam KTP atau identitas lainnya
dan membuat dokumen rekam medis baru.
4. Bila pasien tersebut pasien lama meminta KIB untuk mengecek
berkas rekam medis yang berada di filling,
5. Meminta pasien menunggu di poliklinik.

Informasi yang dihasilkan TPPRJ :

1. Identitas pasien
2. Identitas keluarga pasien
3. Cara pembayaran pelayanan
4. Kunjungan pasien
5. Grafik atau laporan kunjungan pasien rawat jalan
2. Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat
Menurut buku Savitri Citra Budi tahun 2011 dalam Pedoman
Unit Kerja Rekam Medis, pasien rawat darurat merupakan pasien yang
datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat yang dibuka selama
24 jam pelayanan, disini pasien ditolong lebih dahulu setelah itu
kemudian menyelesaikan administrasinya.
Tugas pokok dan fungsi pelayanan rekam medis di UGD
menurut Bambang Shofari yaitu:
1. Melakukan pendaftaran pasien rawat darurat.
2. Melakukan pencatatan identitas pasien hasil-hasil pelayanan dan
hasil-hasil kegiatan pelayanan di UGD.
3. Memberikan pelayan dan informasi di fasilitas kesehatan.

7
 Deskripsi kegiatan pokok di UGD dalam pelayanan rekam
medis menurut Bambang Shofari adalah :
1. Menyiapkan formulir dan nomor rekam medis setiap hari
2. Menyiapkan folder DRM gawat darurat lengkap setiap kali pasien
datang.
3. Mencatat hasil-hasil klinis pada formulir gawat darurat.
4. Bila di rujuk di IPP membuat surat perintah permintaan
pemeriksaan penunjang.
5. Bila dirujuk ke pelayanan khusus menulis perintah tersebut pada
formulir perjalanan penyakit rawat inap.
6. Melampirkan semua rekam medis hasil pelayanan dari ruang
pelayanan khusus tersebut pada folder DRM rawat inap yang
bersangkutan.
7. Menetapkan pasien yang bersangkutan dirawat inap,dirujuk atau
pulang untuk kontrol atau tidak atau mati.
8. Bila dirawat inap membuat admission note, bila dirujuk keluar
membuat surat rujukan.
9. Bila dinyatakan pulang buatlah KIB sementara (KIB Gawat
Darurat) untuk diserahkan pasien guna dibawa berkunjung lagi.
10. Meyakinkan pasien yang sudah dilayani pernah berobat atau tidak
dengan melihat KIUP.
11. Bila ditemukan KIUP berarti pernah berobat, bila tidak ditemukan
di KIUP berarti belum pernah berobat atau sebagai pasien baru.
12. Membuat sensus harian.

Informasi yang dihasilkan pelayanan rekam medis di UGD

menurut Bambang Shofari adalah :

1. Identitas pasien gawat darurat.

2. Jumlah kunjungan :

a. Golongan umur.
b. Alamat pasien.
c. Jenis kasus.
d. Rujukan dari puskesmas,rumah sakit lain,kiriman dokter atau
yang lainnya.
e. Cara pembayaran
f. Diagnosis,tindakan yang dilakukan di gawat darurat.
8
3. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)

Menurut Bambang Shofari dalam buku Pengelolaan Sistem

Rekam Medis tahun 2004 TPPRI adalah salah satu bagian rumah sakit
yang kegiatannya mengatur penerimaan dan pendaftaran pasien yang
akan rawat inap.

Tugas pokok di TPPRI menurut Bambang Shofari yaitu :

a. Menerima pasien berdasarkan admission note yang dibuat

dokter,bersama-sama pasien atau keluarga pasien menentukan kelas
perawatan dan bangsal yang dituju.
b. Menjelaskan mengenai tarif pelayanan rawat inap dengan fasilitas-
fasilitas diruang rawat inap.
c. Menyiapkan formulir rawat inap yang sesuai kasusnya.
d. Mengantar pasien kebangsal yang dituju bersama formulir rekam
medis rawat inap.
e. Memberi informasi tentang adanya mutasi pasien kepada keluarga
pasien,pengunjung atau instasi/badan/orang yang memerlukan
informasi tentang keberadaan pasien rawat inap.

Peran dan fungsinnya TPPRI adalah sebagai pusat informasi

pelayanan rawat inap rumah sakit dan pengatur penggunaan tempat
tidur bangsal rawat inap berdasarkan catatan penggunaan tempat tidur
atau mutasi pasien yang diperoleh dari informsi bangsal atau sensus
harian rawat inap.

Deskripsi kegiatan pokok di TPPRI dalam pelayanan

rekam medis yaitu:

1. Penerimaan pasien yang berasal dari URJ/UGD

a. Menerima pasien bersama surat pengantar rawat inap.
b. Menjelaskan fasilitas perawatan diruang yang masih kosong
berdasarkan catatan penggunaan tempat tidur.
c. Menjelaskan tarif penggunaan rawat inap sesuai kelasnya.
d. Bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruang dan kelas
perawatan pasien
9
 e. Membuat surat persetujuan rawat inap.
f. Memberitahu bangsal rawat inap yang bersangkutan untuk
mempersiapkan ruangan.
g. Menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan
jenis penyakitnya.
2. Penerimaan pasien yang diterima, secara langsung di TPPRI.
a. Menjelaskan tempat tidur dan kelas perawatan yang kosong
berdasarkan catatan tempat tidur.
b. Menjelaskan fasilitas perawatan diruang yang masih kosong
berdasarkan catatan penggunaan tempat tidur.
c. Menjelaskan tarif penggunaan rawat inap sesuai kelasnya.
d. Bersama pasien atau keluargannya menetapkan ruang dan
kelas perawatan pasien.
e. Membuat surat persetujuan rawat inap.
f. Memberitahu bangsal rawat inap yang bersangkutan untuk
mempersiapkan ruangan.
g. Menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan
jenis penyakitnya.
h. Mencatat kemudian menyerahkan KIB kepada pasien.
i. Menyimpan KIUP untuk selanjutnya diserahkan ke TPPRJ
guna disimpan.
j. Mencatat dan menyimpan buku regrister buku rawat inap.
k. Mencatat hasil pemeriksaan klinis ke formulir rekam medis
rawat inap.
l. Mencatat penggunan nomor rekam medis pada buku catatan
penggunaan nomor rekam medis.

3. Prosedur pelayanan rekam medis umum lainnya di TPPRI

a. Setiap hari mengambil sensus harian dan DRM rawat inap
disetiap bangsal rawat inap untuk dicatatat dan selanjutnya
diserahkan kefungsi assembling menggunakan buku espedisi.
b. Mencatat mutasi pasien rawat inap pada buku catatan
penggunaan tempat tidur berdasarkan sensus harian dan mutasi
pasien yang diperoleh.
c. Membuat laporan kegiatan pendaftaran pasien rawat inap

10
 d. Memberi informasi tentang keberadaan pasien dibangsal rawat
inap kepada pengunjung yang memerlukan.

Informasi yang dihasilkan TPPRI menurut Bambang

Shofari yaitu:

1. Identitas pasien yang rawat inap pada setiap bangsal dan kelas
perawatan.
2. Jumlah pasien rawat inap.
3. Cara pembayaran pasien.
4. Cara pasien keluar meliputi:
a. Pulang
b. Rujuk
c. Mati
5. Asal rujukan pasien.
4. Pelayanan Rekam Medis di Unit Rawat Jalan (URJ)
Unit rawat jalan adalah salah satu bagian pelayanan klinik
yang melayani pasien untuk berobat jalan. Poli klinik rumah sakit
biasanya lebih dari satu sesuai dengan jenis pelayanan dokter dan jenis
pelayanan lain tergantung kemampuan rumah sakit.
Tugas pokoknya adalah mencatat data hasil pelayanan klinis
dalam formulir rawat jalan :
1. Anamnesa
2. Pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan penunjang
4. Diagnosis
5. Tindakan
6. Hasil akhir pelayanan

Deskripsi pokok kegiatan pelayanan rekam medis di URJ

menurut Bambang Shofari:

1. Menerima DRM dari TPPRJ dan menandatangani buku ekspedisi.

2. Mencatat data pelayanan klinis pada formulir rekam medis.
3. Bila dituju di IPP, membuat surat perintah sesuai yang dikehendaki
4. Menempel hasil pemeriksaan penunjang pada formulir.
5. Bila dirujuk ke pelayanan khusus, menulis perintah pada formulir
perjalanan penyakit rawat inap.
6. Melampirkan semua formulir rekam medis pada dokumen rekam
medis pasien.

11
 7. Bila dikonsulkan pada dokter lain, menulis pada formulir
konsultasi.
8. Menulis perintah pada formulir perintah dirawat (admission note).
9. Bila pasien dirujuk keluar ,formulir yang harus ditulis surat rujukan
identitas pasien dan resume pelayanan rawat jalan.
10. Mencatat pelayan di URJ pada sensus harian.
11. Melengkapi DRM yang belum lengkap.

Fungsi yang terkait dengan pelayanan rekam medis di

URJ adalah :

1. Fungsi TPPRJ yang bertanggung jawab terhadap penyediaan

formulir rekam medis rawat jalan.
2. Bertanggung jawab terhadap penerimaan dan pendaftaran pasien.
3. Fungsi assembling, meneliti kelengkapan.
4. Fungsi filling bertanggungjawab terhadap penyediaan DRM bila
diperlukan oleh dokter rawat jalan.
5. Fungsi IPP yang bertanggung jawab terhadap pencatatan hasil
pemeriksaan penunjang berdasarkan permintaan dokter.

Formulir, catatan yang digunakan di URJ

1. Formulir rekam medis dari TPPRJ

2. Formulir rawat jalan tambahan dari fungsi assembling
3. Resep
4. Surat keterangan sehat
5. Surat keterangan sakit
6. Surat keterangan kematian
7. Surat permintaan pemeriksaan penunjang
8. Surat rujukan
9. Surat jawaban rujukan
10. Formulir rekam medis lainnya secara khusus untuk pelayanan di
URJ.

5. Pelayanan Rekam Medis di Unit Gawat Darurat (UGD)

Unit Gawat Darurat adalah salah satu pelayanan klinis rumah

sakit yang memberikan pelayanan selama 24 jam pada kasus-kasus
gawat darurat atau gawat tidak darurat atau darurat tidak gawat atau
gawat dan darurat.

12
 Fungsi terkait pelayanan rekam medis di UGD adalah :

1. Fungsi filling yang bertanggungjawab terhadap penyediaan dan

penyatuan DRM lama bila ternyata pasien gawat darurat tersebut
sebagai pasien lama.
2. Bertanggungjawab dalam penyimpanan dan penyatuan KIUP.
3. Bertanggungjawab dalam penerimaan dan pendaftaraan pasien.
4. IPP bertanggungjawab terhadap pencatatan hasil pemeriksaan
penunjang atas permintaan dokter
5. Assembling bertanggungjawab penyediaan formulir, catatan dan
pelaporan pelayanan gawat darurat.

Formulir dan catatan yang digunakan di UGD meliputi :

1. Formulir rekam medis gawat darurat

2. Formulir resep
3. Surat keterangan sehat
4. Surat keterangan sakit
5. Surat keterangan kematian
6. Surat permintaan pemeriksaan penunjang
7. Surat rujukan
8. Surat jawaban rujukan
9. Formulir rekam medis lainnya secara khusus untuk pelayanan di
UGD.
6. Pelayanan Rekam Medis di Unit Rawat Inap (URI)

Unit Rawat Inap (URI) adalah salah satu bagian pelayanan

klinis yang melayani pasien karena keadaannya harus di rawat selama
1 hari atau lebih. Dalam perawatan tersebut dapat terjadi beberapa
kemungkinan :

1. Harus dilakukan tindakan operasi sehingga harus dikirim ke

kamar bedah.
2. Harus ditolong persalinan sehingga harus dirujuk di kamar
bersalin.
3. Harus dilakukan pengawasan intensif sehingga harus dirujuk
diruang intensif.

Fungsi terkait pelayanan rekam medis di URI yaitu :

13
 1. Menerima pasien rawat inap bertanggungjawab terhadap
penerimaan pasien yang akan di rawat.
2. Assembling bertanggungjawab terhadap perakitan formulir rekam
medis pada setiap folder DRM.
3. Filling bertanggungjawab terhadap penyediaan DRM bila
diperlukan oleh dokter rawat inap.
4. Fungsi pelayanan pemeriksaan penunjang bertanggungjawab
terhadap pencatatan hasil pemeriksaaaan, terapi, pengiriman.

Formulir dan catatan yang digunakan di URI meliputi :

1. Ringkasan masuk keluar

2. Tindakan
3. Pengobatan
4. Observasi
5. Permintaan pemeriksaan penunjang dan hasil
6. Resume keluar
7. Formulir spesialisasi
8. Keseimbangan cairan
9. Laporan anastesi
10. Laporan operasi
11. Laporan persalinan
12. Laporan identitas bayi lahir
13. Konsultasi
14. Informed concent
15. Salinan resep
16. Sebab kematian
17. Surat pulang paksa
18. Asuhan keperawatan
19. Formulir rawat inap
20. Formulir RL_2.1 laporan mordibitas individual pasien umum
21. Formulir RL_2.2 laporan mordibitas individual pasien obstreti
22. Formulir RL_2.3 laporan mordibitas individual pasien bayi

F. Sistem dam Subsistem Pengolahan Rekam Medis

1. Assembling
Menurut buku Savitri Citra Budi assembling berarti merakit,
tetapi untuk kegiatan assembling berkas rekam medis di fasilitas
pelayanan kesehatan tidaklah hanya sekedar merakit atau mengurutkan
satu halaman ke halaman lain sesuai dengan aturan yang berlaku.
Sedangkan peran dan fungsi assembling menurut Bambang Shofari
dalam buku Pengelolaan Sistem Rekam Medis 1 yaitu sebagai perakit
14
formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengendalian
DRM tidak lengkap, pengendali penggunaan nomor rekam medis dan
formulir rekam medis.
Kegiatan assembling termasuk juga mengecek kelengkapan
pengisian berkas rekam medis dan formulir yang harus ada. Menurut
Huffman (1994) ada 2 tipe ketidaklengkapan berkas rekam medis :
1. Incomplete Medical Record merupakan tipe ketidaklengkapan
berkas rekam medis ketika berkas rekam medis kembali dari unit
pelayanan.
2. Delenguent Medical Record merupakan tipe ketidaklengkapan
berkas rekam medis ketika berkas sudah dimintakan
kelengkapannya kepada yang bersangkutan yang memberikan
pelayanan kepada pasien dalam waktu yang telah ditentukan, tetapi
setelah dikembalikan berkas tersebut masih belum lengkap.
Dalam buku Bambang Shofari yang berjudul Pengelolaan
Sistem Rekam Medis tugas pokok bagian assembling yaitu :
1. Merakit kembali DRM rawat jalan, gawat darurat, dan rawat inap
menjadi urut atau runtut sesuai dengan kronologi penyakit pasien
yang bersangkutan.
2. Meneliti kelengkapan data yang seharusnya tercatat dalam formulir
rekam medis.
3. Meneliti kebenaran catatan dalam formulir rekam medis.
4. Mengendalikan DRM yang dikembalikan ke unit karena ketidak
lengkapan isinya.
5. Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis.
6. Mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan formulir rekam
medis.

Deskripsi kegiatan pokok di bagian assembling dibedakan

menjadi 3 yaitu :

1. Terhadap DRM yang diterima

a. Merakit kembali formulir bersamaan dengan itu melakukan
kegiatan penelitian terhadap kelengkapan data rekam medis
pada setiap lembar formulir rekam medis.

15
 b. Bila DRM lengkap maka aka diserahkan ke bagian coding dan
indexing dan sensus harian ke bagian analising dan reporting.
c. Bila DRM tidak lengkap petugas menempelkan kertas kecil
pada halaman depan DRM yang isinya yaitu catatan bagian –
bagian yang harus dilengkapi.
d. Mengantar berkas rekam medis disertai buku ekspedisi ke unit
yang bertanggung jawab untuk melengkapi isi data rekam
medis yang tidak lengkap.
e. Mengambil kembali DRM tidak lengkap dalam 2 x 24 jam
setelah waktu penyerahan.
2. Terhadap sensus harian yang diterima
a. Menerima sensus harian dari rawat jalan, gawat darurat dan
rawat inap beserta DRMnya setiap hari.
b. Mencocokkan jumlah DRM dengan jumlah pasien yang
tercatat pada sensus harian masing – masing.
c. Menandatangani buku ekspedisi sebagai bukti serah terima.
d. Mengirimkan sensus harian tersebut ke fungsi analising dan
reporting.

3. Terhadap penggunaan nomor dan formulir rekam medis

a. Mengalokasikan nomor rekam medis ke bagian TPPRJ,
TPPGD, TPPRI dan kamar bersalin untuk bayi baru lahir.
b. Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar tidak
terjadi duplikasi nomor.
c. Mendistribusikan formulir rekam medis ke unit – unit yang
memerlukan untuk proses pencatatan dan pelaporan rekam
medis
d. Mengendalikan pemggunaan formulir, catatan dan laporan
tersebut dengan menggunakan buku pengendalian penggunaan
formulir rekam medis.

Formulir, catatan dan laporan yang digunakan pada

bagian assembling meliputi :

1. Kartu kendali untuk :

a. Pencatatan data rekam medis guna pengendalian DRM
tidak lengkap.

16
 b. Mengendalikan DRM yang tidak lengkap.
c. Melacak keberadaan DRM yang sedang dilengkapi
d. Menghitung angka IMR.
2. Buku catatan penggunaan nomor rekam medis.

Informasi yang dihasilkan bagian assembling dalam

pelayanan rekam medis :

1. Tingkat ketidak lengkapan DRM.

2. Isi data rekam medis yang sering tidak lengkap dan petugas
yang bertanggung jawab terhadap pencatatan data pelayanan
klinis.
3. Jenis formulir rekam medis yang sering digunakan.
4. Jenis formulir rekam medis yang jarang digunakan.
5. Jenis formulir rekam medis yang tidak pernah digunakan
2. Coding
Menurut Savitri Citra Budi kegiatan pengkodean adalah
pemberian penetapan dengan menggunakan huruf dan angka atau
kombinasi antara huruf dan angka yang mewakili komponen data.
Kegiatan yang dilakukan dalam koding meliputi kegiatan pengkodean
diagnosa dan tindakan medis.
Kode klasifikasi penyakit yang ditetapkan oleh WHO bertujuan
untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejal dan
faktor yang memperngaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO
mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan
ICD-10. Namun, di Indonesia sendiri ICD-10 baru ditetapkan
mengganti ICD-9 pada tahun 1998 melalui SK MenKes RI No.
50/MENKES/KES.SK/1998. Sedangkan untuk pengkodean tindakan
medis dilakukan menggunakan ICD-9 CM.
Ada beberapa hal yang dapat mempengaruhi hasil pengkodean
yaitu penetapan diagnosis pasien merupakan hak, kewajiban dan
tanggungjawab tenaga medis yang memberikan pelayanan pada pasien
dan tenaga koding di bagian unit rekam medis tidak boleh mengubah
diagnosis yang ada.
Deskripsi kegiatan pokok di bagian koding dalam
pelayanan rekam medis :

17
 1. Menerima DRM yang sudah lengkap.
2. Meneliti dan mencatat kode penyakit, operasi atau tindakan medis,
sebab kematian berdasar diagnosis penyakit, jenis operasi atau
tindakan dan sebab kematian.
3. Menyusun atau membuat daftar kode penyakit sebagai alat bantu
kode penyakit.
Hal – hal yang mungkin terjadi dalam proses pengkodean
meliputi :
1. Penetapan diagnosis yang salah sehingga menyebabkan hasil
pengkodean salah.
2. Penetapan diagnosis yang benar, tetapi petugas pengkodean salah
kode, sehingga hasil pengkodean salah.
3. Penetapan diagnosis dokter kurang jelas, kemudian dibaca salah
oleh petugas pengkodean, sehingga hasil pengkodean salah.

Oleh karena itu, kualitas hasil pengkodean bergantung pada

kelengkapan diagnosis, kejelasan tulisan dokter, serta profesionalisme
dokter dan petugas pengkodean.

3. Indexing
Menurut Savitri Citra Budi indeks dalam arti bahasa yaitu
daftar kata atau istilah penting yang terdapat dalam buku tersusun
menurut abjad yang memberi informasi tentang halaman tempat kata
atau istilah tersebut ditemukan.
Kegiatan pengindeks adalah pembuatan tabulasi sesuai dengan
kode yang sudah dibuat dalam kartu indeks. Hasil pengumpulan kode
yang ini digunakan sebagai bahan untuk penyajian data statistik
kesehatan.
Peran dan fungsi proses pengindeksan adalah mencatat dan
penyimpan indeks penyakit, operasi atau tindakan medis, sebab
kematian dan indeks dokter.
Macam – macam indeks :
1. Indeks Utama Pasien
Indeks utama pasien atau Master Patient Index(MPI)
adalah indeks yang berisi data pokok mengenai identitas pasien
untuk mengidentifikasi semua pasien yang pernah berobat. Indeks

18
 ini sering dalam wujud Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) yang
isinya meliputi : nomor rekam medis, nama pasien, tanggal lahir
(umur), alamat, jenis kelamin, nama orangtua/wali, alamat
orangtua/wali, dan tahun terakhir berobat.

2. Indeks Penyakit
Indeks penyakit adalah daftar tabulasi kode – kode penyakit
yang disusun dalam masing – masing daftar sesuai kode
penyakitnya.
3. Indeks Operasi
Indeks operasi adalah indeks tentang tindakan medis yang
diberikan kepada pasien yang disusun ke dalam daftar tabulasi
indeks sesuai dengan masing – masing kode tindakan medis.
4. Indeks Kematian
Indeks kematian adalah indeks tentang sebab kematian
penyakit tertentu sebagai hasil pelayanan pasien baik di rawat
jalan, gawat darurat dan rawat inap.
5. Indeks Dokter
Indeks dokter adalah daftar tabulasi nama – nama pasien
yang mendapatkan pelayanan dari dokter tertentu.
Indeks dokter berguna untuk :
a. Mengevaluasi kinerja dokter dalam memberikan pelayanan
kepada pasien
b. Menghitung angka kredit guna prompsi atau demosi dokter
berdasarkan penilaian kinerja tersebut.
Deskripsi kegiatan pokok dibagian indeksing meliputi :
1. Menerima DRM yang sudah selesai dikoding.
2. Mencatat data dan informasi rekam medis ke dalam formulir indeks
penyakit, operasi atau tindakan medis, sebab kematian dan indeks
dokter.
3. Menyimpan indeks penyakit, operasi atau tindakan, sebab kematian
dan indeks dokter.
4. Menyerahkan DRM yang sudah selesai di indeks ke bagian filling.
5. Membuat 10 besar penyakit.

4. Filling

19
 Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul
Pengelolaan Sistem Rekam Medis bagian filling adalah suatu bagian
dalam unit rekam medis yang berperan dalam pelayanan rekam medis
yaitu sebagai penyimpan DRM, penyedia DRM, pelindung berkas
DRM terhadap kerahasian isi data rekam medis.
Menurut Bambang Shofari tugas pokok pada bagian filling
meliputi :
1. Menyimpan DRM dengan metode tertentu sesuai dengan kebijakan
instansi yang bersangkutan.
2. Mengambil kembali DRM untuk berbagai keperluan.
3. Menyusutkan DRM sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
sarana pelayanan kesehatan.
4. Memisahkan penyimpanan DRM in-aktif dan aktif.
5. Menyimpan DRM yang dilestarikan.
6. Membantu dalam pemusnahan formulir rekam medis.
Deskripsi kegiatan pokok pada bagian filling meliputi :
a. Menerima berkas DRM yang sudah lengkap dan sudah dikoding
serta di indeks.
b. Menyimpan DRM yang sudah lengkap ke dalam rak penyimpanan
sesuai dengan metode yang digunakan.
c. Menggunakan halaman sebaliknya kartu kendali yang sudah tidak
terpakai sebagai tracer.
d. Menyediakan DRM yang akan digunakan.
e. Mencatat penggunaan DRM pada buku catatan penggunaan DRM.
f. Menandatangani dan meminta tandatangan penerima DRM pada
buku catatan penggunaan DRM.
g. Melakukan penyisiran untuk mengembalikan DRM yang salah
letak.
h. Melakukan retensi DRM.
i. Bersama tim pemusnahan rekam medis melaksanakan kegiatan
pemusnahan.

Ditinjau dari lokasi penyimpanan berkas rekam medis

dibedakan menjadi 2 yaitu :

1. Sentralisasi
Sistem penyimpanan berkas secara sentral yaitu suatu
sistem penyimpanan dengan cara menyatukan berkas rekam medis

20
 rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap ke dalam satu folder
tempat penyimpanan.
2. Desentralisasi
Penyimpanan berkas secara desentralisasi adalah sistem
penyimpanan berkas rekam medis dengan memisahkan berkas
rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap pada folder tersendiri
atau ruang atau tempat sendiri.

Ditinjau dari sistem penjajarannya penyimpanan rekam

medis dibedakan menjadi 2 yaitu :

1. Sistem Penyimpanan Alphabetic

Sistem ini merupakan jenis penyimpanan berkas rekam medis
berdasarkan urutan abjad, huruf depan dari nama pasien akan
dijadikan huruf kunci untuk pencarian pada rak penyimpanan. Pada
jenis penyimpanan ini membutuhkan waktu kerja yang lam dan
mempunyai resiko tinggi terhadap timbulnya banyak keslahan.
2. Sistem Penyimpanan Numerical
Sistem ini merupakan jenis penyimpanan berkas rekam medis
yang mengikuti urutan nomor rekam medis. Ada 3 cara penyimpanan
numerical ysitu :
a. Straight Digit Filiing
Dikenal dengan sistem penjajaran secara langsung yaitu
suatu sistem penyimpanan berkas rekam medis dengan
menjajarkan berkas rekam medis berdasarkan urutan nomor
rekam medisnya secara langsung pada rak penyimpanan.
b. Middel Digit Filling
Middle digit filling adalah sistem penyimpanan berkas
rekam medis berdasarkan nomor dengan urutan sistem angka
tengah. Dalam hal ini 2 angka yang terletak ditengah – tengah
menjadi angka pertama, angka kedua terletak disebelah kiri dan
kelompok angka terkahir adalah bagian 2 angka sebelah kanan.
c. Terminal Digit Filling
Terminal digit filling adalah sistem penyimpanan berkas
rekam medis berdasarkan nomor angka terakhir. Pada sistem ini,
penjajaran berkas rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam
21
 medis akhir. Yang artinya 2 angka pada kelompok akhir adalah
sebagai kunci penyimpanan berkas rekam medisnya dan semakin
ke kiri.
5. Analising dan Reporting
Tugas pokok bagian analising dan reporting yaitu:
1. Mengumpulkan data kegiatan rumah sakit dari sensus harian.
2. Merekap sensus harian sebagai dasar laporan kegiatan rumah sakit.
3. Mengumpulkan dan mengelola data penyakit rawat jalan dan rawat
inap sebagai laporan morbiditas.
4. Mengumpulkan dan mengelolah data penyakit khusus rawat inap
dan status imunisasi sebagai dasar laporan surveilans terpadu.
5. Mengumpulkan dan mengelolah data-data dasar rumah sakit
sebagai dasar laporan keadaan rumah sakit.
6. Mengumplkan dan mengelolah data keadaan ketenagaan sebagai
dasar laporan keadaan ketenagaan.
7. Mengumpulkan dan mengelola data peralatan medis dan data
kegiatan kesehatan lingkungan sebagai dasar laporan peralatan
medis dan kesehatan lingkungan.
8. Mengumpulkan dan mengelolah data infeksinosokomial untuk
laporan kegiatan pengendaliaan infeksinososkomial.
9. Mengelolah data rekam medis untuk laporan hasil analisis statistik
rumah sakit.
10. Mengumpulkan dan mengelolah data sebab kematian sebagai dasar
laporan mortalitas.

Deskripsi pokok kegiatan analising dan reporting yaitu:

1. Menerima sensus harian.

2. Meminjam indek penyakit rawat jalan dan rawat inap.
3. Mengkalkulasi data rekam medis dari laporan-laporan tersebut
untuk dianalisis statiknya.
4. Membuat laporan khusus untuk keperluan menejemen rumah sakit.
5. Mengolah data rekam medis untuk analisis statistik rumah sakit.
6. Menyusun dan menyiapkan laporan-laporan.
6. Retensi dan Pemusnahan
Retensi adalah kegiatan penyusutan atau pengurangan arsip
rekam medis dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip

22
rekam medis yang in aktif yang berada di rak aktif menuju ke rak in
aktif.
Menurut Dekes RI (1997) Pemusnahan adalah suatu proses
kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah
berakhir fungsi dan nilai gunanya rendah.Di dalam pemusnahan
rekam medis ada beberapa lembar rekam medis yang di pilah :
1. Ringkasan masuk dan keluar
2. Resume
3. Lembar operasi
4. Lembar identifikasi bayi lahir hidup
5. Lembar persetujuan
6. Lembar kematian

Berdasarkan Surat Edaran Direktur Jendral Pelayanan

Medis (1995) tentang Tata Cara Pemusnahan yaitu:

1. Pembentukan tim pemusnah dari unsur rekam medis dan tata usaha
dengan SK Direktur rumah sakit.
2. Tim pembuat daftar pertelaan arsip.
3. Pelaksanaan pemusnahan : di bakar menggunakan incinerator, di
bakar basah, di cacah, di buat bubur oleh pihak ke-3 di saksikan tim
pemusnah.
4. Tim pemusnah membuat berita acara pemusnahan yang di tanda
tangani Ketua dan Sekretaris, diketahui Direktur rumah sakit.
5. Berita acara pemusnahan rekam medis yang asli di simpan di
rumah sakit, lembar ke-2 di kirim ke pemilik rumah sakit (Rumah
Sakit Vertikal kepada Dirjen Pelayanan Medik).

23
 BAB IV
RUANG LINGKUP BIDANG KERJA DAN
PERMASALAHANNYA
A. Deskripsi Kegiatan Di Tiap Bagian
1. Proses Penyelenggaraan Rekam Medis Di RSU Muhammadiyah
Ponorogo
a. Sistem Penamaan
Sistem penamaan adalah tata cara penulisan nama
seseorang yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan
pasien lain untuk memudahkan dalam pengindeksan.
Cara penulisan nama pasien di RSU Muhammadiyah
Ponorogo menggunakan sistem penamaan langsung sesuai dengan
kartu identitas pasien dengan penambahan status pasien diletakkan
dibelakang nama pasien.
Contoh :
- Katimin, Tn
- Wahyu Endar Nuryana, By. Ny
- Pani, Ny
b. Sistem Penomoran
Sistem penomoran adalah tata cara penulisan nomor yang
diberikan kepada pasien yang datang berobat sebagai bahan dari
identitas pribadi pasien yang bersangkutan.
Di RSU Muhammadiyah Ponorogo menggunakan Unit
Numbering System dimana pada sistem ini pasien rawat jalan,
gawat darurat ataupun rawat inap memperolah satu nomor yang
digunakan seumur hidup.
Nomor rekam medis di RSU Muhammadiyah ponorogo
terdiri dari 6 digit yang mana nomor tersebut dimulai dari 00-00-01
sampai dengan 99-99-99.

c. Sistem Penjajaran

24
 Sistem penjajaran adalah tata cara penyimpanan dokumen
rekam medis ke dalam rak penyimpanan. Dalam sistem penjajaran
berkas rekam medis RSU Muhammadiyah Ponorogo menggunakan
sistem Straight Numbering System atau biasa disebut dengan
sistem penjajaran langsung. Dimana dalam proses penyusunannya
diurutkan secara langsung mulai dari nomor terkecil hingga
terbesar.
2. Proses Penerimaan Pasien Di RSU Muhammadiyah Ponorogo
a. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
Tempat pendaftaran pasien rawat jalan adalah salah satu
bagian di rumah sakit yang menjadi gerbang pelayanan medis yang
bertugas menerima pasien rawat jalan atau poliklinik.
Alur penerimaan pasien di tempat pendaftaran pasien rawat
jalan yaitu :
1. Pasien datang dan melakukan pendaftaran
2. Bila pasien tersebut pasien baru maka :
a. Petugas akan melakukan proses identifikasi dengan
menanyakan identitas pasien kemudian membuatkan
KIB,KIUP dan Berkas Rekam Medis pasien.
b. Bila pasien tersebut adalah pasien BPJS maka pasien akan
diminta mengurus surat SEP rawat jalan di bagian BPJS.
3. Bila pasien tersebut pasien lama maka :
a. Pasien dapat melakukan pendaftaran secara mandiri melalui
komputer yang sudah tersedia.
b. Bila pasien sudah melakukan pendaftaran secara langsung
data pasien akan masuk ke billing dibagian filling dan
petugas akan mencarikan berkas pasien.
c. Untuk pasien BPJS pasien akan diarahkan menuju bagian
BPJS untuk proses validasi BPJS, SEP, Rekom dan DPJP.
4. Setelah proses pendaftaran pasien, pasien akan diminta
menunggu di poli yang dituju.
5. Apabila dalam proses pelayanan medis dibutuhkan
pemeriksaan penunjang (Laborat, USG, Radiologi dan EKG)
maka dokter akan membuat surat pemeriksaan penunjang yang
diserahkan ke pasien untuk dibawa ke tempat pemeriksaan
penunjang.
25
 6. Setelah melakukan pemeriksaan penunjang pasien kembali lagi
ke poli untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut oleh dokter.
Dalam proses pemeriksaan ini dokter akan mengambil
keputusan apakah pasien tersebut harus di rujuk, rawat inap
atau pulang. Bila harus dirujuk dokter akan membuat surat
rujukan dan bila harus di rawat inap dokter akan membuat
admission note.
7. Setelah pemeriksaan selesai pasien menuju farmasi dengan
membawa resep yang sudah diberikan kepada pasien.
8. Diakhir pelayanan medis pasien akan diarahkan menuju kasir
untuk proses pembayaran.
Selama berada di RSU Muhammadiyah Ponorogo pada
bagian tempat pendaftaran rawat jalan tidak ditemukan buku
ekspedisi. Yang mana buku ekspedisi ini berfungsi untuk
mengetahui letak berkas rekam medis, karena setiap
penyerahan berkas rekam medis dari poli ke unit filling dapat
ditulis di buku ekspedisi.
b. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap
Tempat pendaftaran pasien rawat inap adalah salah satu
bagian di rumah sakit yang bertugas menerima pasien yang akan
melakukan rawat inap baik pasien tersebut yang berasal dari rawat
jalan maupun pasien rujukan.

Alur penerimaan pasien di tempat pendaftaran pasien rawat

inap yaitu :
1. Pasien datang membawa surat rekomendasi dari
poliklinik/IGD/rujukan dari Rs lain.
2. Petugas melakukan proses pendaftaran yang mana pasien
diminta mengisi form rawat inap. Bila pasien tersebut pasien
BPJS maka pasien akan diminta mengurus SEP rawat jalan
menjadi rawat inap.
3. Bila pasien tersebut pasien umum akan langsung diarahkan
keruang perawatan.
4. Sebelum pulang pasien menuju farmasi untuk menebus obat

26
 5. Setelah dari farmasi pasien diarahkan kekasir untuk melakukan
proses pembayaran.
6. Pasien pulang.
c. Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat
Tempat pendaftaran pasien gawat darurat adalah salah satu
bagian di rumah sakit yang bertugas menerima pasien gawat
darurat.
Alur penerimaan pasien di tempat pendaftaran pasien rawat
inap yaitu :
1. Pasien datang,petugas melakukan visual screning
2. Bila pasien gawat darurat akan langsung diarahkan ke IGD lalu
petugas akan melakukan triase(proses screaning secara cepat
terhadap pasien segera setelah tiba dirumah sakit untuk
mengidentifikasi kegawatan pasien.
3. Dari proses triase tersebut dokter akan memutuskan tindakan
observasi dan pemeriksaan penunjang.
4. Bila pasien tidak gawat darurat petugas akan melakukan
pendaftaran setelah selesai pendaftaran pasien akan diarahkan
keruang pemeriksaan.
5. Dari pemeriksaan keadaan pasien gawat darurat akan
menghasilkan keputusan pasien memerlukan rawat inap,situasi
kegawatan teratasi dan pasien stabil.
6. Setelah pelayanan medis selesai pasien menuju instalasi
farmasi untuk melakukan pengambilan obat.
7. Setelah selesai pasien akan diarahkan menuju kasir untuk
proses pembayaran.
3. Proses Pengolahan Rekam Medis di RSU Muhammadiyah
Ponorogo
a. Assembling
Assembling adalah salah satu bagian yang bertugas merakit
kembali dokumen rekam medis dari unit sehingga menjadi
dokumen rekam medis yang urut dan runtut yang sesuai dengan
aturan yang ditetapkan di suatu fasilitas kesehatan.
Di RSU Muhammadiyah Ponorogo ada beberapa petugas
yang bertugas merakit dokumen rekam medis, dimana petugas ini
menjadi satu dengan petugas filling.

27
 Proses assembling di RSU Muhammadiyah Ponorogo
dilakukan setelah dokumen dari setiap unit diinput ke dalam
billing. Dokumen rekam medis ini diurutkan mulai dari dokumen
rawat jalan dan dilanjutkan dengan dokumen rawat inap.
Pengurutannya dilakukan dengan cara melihat nomor formulir
rekam medis yang sudah tersedia di sebelah kanan atas.
b. Coding
Coding adalah salah satu bagian dari pengolahan rekam
medis yang bertugas mengkode diagnosa penyakit ataupun
tindakan yang ada di dokumen rekam medis.
Coding di RSU Muhammadiyah Ponorogo menggunakan
ICD-10 revisi 2014 dan ICD-9CM revisi 2007. Didalam proses
pengkodean yang dikode oleh petugas adalah diagnosa penyakit
utama dan diagnosa sekunder serta tindakan medis yang ditulis
berdasar tindakan yang dilakukan dokter.
c. Indexing
Indexing adalah satu bagian dari unit pengolahan rekam
medis yang bertugas menerima dokumen rekam medis yang sudah
di coding untuk dilakukan proses pengindeksan.
Di RSU Muhammadiyah Ponorogo pengindeksan ini
dilakukan oleh satu orang secara komputerisasi. Untuk jenis indeks
yang dilakukan di RSU Muhammadiyah yaitu indeks penyakit,
operasi atau tindakan, dan indeks dokter. Pengindeksan ini berguna
sebagai salah satu bahan pembuatan laporan dan mengetahui
kinerja dokter serta 10 besar penyakit yang ada di RSU
Muhammadiyah Ponorogo sehingga dapat dilakukan penambahan
sarana dan prasarana yang dibutuhkan di RSU Muhammadiyah
Ponorogo.
d. KLPCM
Di RSU Muhammadiyah Ponorogo terdapat satu unit yang
bertugas mengecek kelengkapan berkas rekam medis yang di kenal
dengan sebutan KLPCM (Ketidak Lengkapan Catatan Medis).
Pada bagian ini dokumen yang dicek kelengkapannya adalah

28
 dokumen yang berasal dari ruang perawatan. Yang mana tugas dari
bagian KLPCM yaitu :
1. Menerima DRM yang sudah di indeks.
2. Mengecek kelengkapan DRM, dan memasukkan data pasien
dengan menggunakan komputerisasi.
3. Jika ada dokumen rekam medis yang tidak lengkap maka
petugas akan menempel catatan kecil semacam kartu kendali
yang bertuliskan ketidak lengkapan DRM tersebut dan
menulisnya di buku KLPCM.
4. Mengembalikan DRM yang tidak lengkap ke bagian ruang
perawatan yang bertanggung jawab untuk melengkapi
dokumen tersebut.
5. Apabila dokumen sudah lengkap DRM akan diserahkan ke
bagian Filling.
Di dalam proses pengembalian berkas yang tertera
dalam standar operasi prosedur waktu pengembalian berkas
rekam medis adalah 2 x 24 jam. Tetapi dalam pelaksanaannya
berkas rekam medis dikembalikan lebih dari 2 x 24 jam.
e. Filling
Filling adalah salah satu bagian unit pengolahan rekam
medis yang memiliki peran dan tugas yaitu menyimpan dokumen
rekam medis yang sudah lengkap dan mengambilkan dokumen
rekam medis yang dibutuhkan untuk berbagai kegiatan dalam
proses pelayanan medis.
Di RSU Muhammadiyah Ponorogo dalam proses
penyimpanannya menggunakan sistem sentralisasi yang artinya
semua dokumen baik rawat jalan maupun rawat inap dijadikan
dalam satu dokumen rekam medis. Sedangkan seperti yang sudah
dijelaskan untuk proses penjajarannya menggunakan sistem
Straight Digit Filiing atau dikenal dengan penjajaran langsung.
Selain bertugas menyimpan dokumen rekam medis bagian
filling juga bertugas menyediakan dokumen rekam medis sebagai
penunjang pelayanan medis bagi pasien ataupun pembuatan
laporan yang mana proses permintaan dokumen rekam medis ini

29
 dapat dilihat melalui billing. Selain itu petugas filling juga
merangkap sebagai petugas distribusi rekam medis ke bagian yang
memerlukan.
Di dalam proses penyimpanan di RSU Muhammadiyah
Ponorogo tidak ditemukan tracer. Yang mana tracer tersebut
berfungsi untuk menandai berkas yang diambil dari rak.
Selain itu petugas rekam medis di bagian filling ini juga
bertugas meretensi secara berkala dokumen rekam medis sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan di rumah sakit. Retensi ini
dilakukan setiap 5 tahun sekali dan yang terakhir dilakukan pada
tahun 2014.
f. Analising dan Reporting
Kegiatan di unit Analising dan Reporting adalah mengumpulkan,
menghitung dan menganilisa data – data dari semua kegiatan
maupun data – data medis dan non-medis yang ada direkam medis
sehingga menjadi laporan atu informasi yang dibutuhkan sebagai
laporan.
B. Permasalahan Di Tiap Bagian
1. Permasalahan Di Tempat Pendaftran Pasien Rawat Jalan
Dari hasil praktek selama satu bulan di RSU muhammadiyah
Ponorogo kami menemukan permasalahan dibagian Pendaftaran rawat
jalan yaitu tidak adanya buku ekspedisi dari tempat pendaftaran rawat
jalan.
2. Permasalahan Di Unit Assembling dan KLPCM
Dari hasil praktek selama satu bulan di RSU muhammadiyah
Ponorogo kami menemukan permasalahan dibagian assembling dan
KLPCM yaitu pengembalian dokumen rekam medis yang seharusnya 1
x 24 jam dari poli dan 2 x 24 jam dari dokumen yang dikembalikan ke
bagian perawatan karena ketidak lengkapannya melebihi batas waktu
tersebut.
3. Permasalahan Di Unit Filling
Dari hasil praktek selama satu bulan di RSU muhammadiyah
Ponorogo kami menemukan permasalahan dibagian filling yaitu tidak
adanya tracer yang digunakan.

30
C. Penyelesaian Di Tiap Bagian
1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
Sesuai dengan pendapat Bambang Shofari mengenai buku
ekspedisi yaitu buku yang digunakan untuk proses serah terima
dokumen rekam medis agar jelas keberadaan dokumen tersebut. Oleh
karena itu sebaiknya buku ekspedisi tidak hanya digunakan untuk
bagian rawat inap tetapi juga rawat jalan.
2. Assembling dan KLPCM
Didalam PerMenKes 749a/MenKes/Per/XII/1989 tentang
medical record sudah dijelaskan bahwa “berkas rekam medis harus
dikembalikan dalam waktu 1 x 24 jam untuk pasien rawat jalan setelah
pasien pulang diluar ketentuan tersebut dokter atau perawat yang
masih membutuhkan rekam medis wajib memberitahu kepada petugas
rekam medis. Dan untuk rawat inap berkas rekam medis harus
dikembalikan 2 x 24 jam setelah pasien pulang dan apabila setelah
dicek ada ketidaklengkapan berkas akan dikembalikan ke bagian yang
bertanggungjawab dan dikembalikan lagi ke KLPCM dalam waktu 2 x
24 jam. ”
Dalam hal ini sebaiknya rumah sakit melakukan sosialiasi
mengenai batas waktu pengembalian dokumen rekam medis dan
memberikan teguran ataupun sanksi kepada bagian yang bertanggung
jawab dalam pengembalian berkas tersebut.
3. Filling
Menurut petugas RSU Muhamadiyah Ponorogo penggunaan
tracer memperlama proses penyedian dokumen rekam medis,
dikarenakan petugas harus menulis data dalam lembar tracer. Hal ini
bertolak belakang dengan teori Bambang Shofari yang mana
penggunaan tracer sangat dianjurkan untuk mempercepat dalam
pencarian berkas rekam medis.
Tracer digunakan sebagai penanda dirak rekam medis ketika
dokumen rekam medis diambil atau keluar dari rak. Untuk
mempermudahnya kami mendesaign tracer yang mana tracer ini sudah

31
diterapkan di Puskesmas Dlingo 1 Bantul dan RSUP Dr. Sardjito.
Tracer (outguide) dengan kantong plastik semacam sampul pada rapot
dapat digunakan untuk menjaga slip penyimpanan agar tidak hilang
atau mengetahui keterlambatan laporan sampai rekam medis
dikembalikan ke penyimpanan. Karena tracer digunakan berulang-
ulang, maka bahan yang kuat merupakan hal yang penting (Huffman,
1994).. Berikut contoh tracernya :

Gambar 1. Contoh Tracer

32
 BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil yang kami perolah selama melakukan praktek
belajar lapangan di RSU Muhammadiyah Ponorogo selam satu bulan dapat
disimpulkan bahwa penyelenggaraan rekam medis di RSU
Muhammadiyah Ponorogo sesuai dengan materi yang kami peroleh dalam
perkuliahan. Namun, ada beberapa teori yang tidak sesuai dengan proses
penyelenggaraan rekam medis hal ini bertujuan untuk mempercepat proses
penyelenggaraan rekam medis tersebut. Adapun kesimpulan yang kami
peroleh yaitu :
1. Dalam proses identifikasi di RSU Muhammadiyah Ponorogo meliputi
sistem penamaan dan penomoran. Untuk sistem penamaan di RSU
Muhammadiyah Ponorogo menggunakan penamaan yang sesuai
dengan kartu identitas pengenal dengan penambahan status dibelakang
nama asli. Sedangkan untuk penomoran menggunakan Unit
Numbering System yang artinya setiap pasien hanya memiliki satu
nomor rekam medis yang digunakan seumur hidup selama berkunjung
ke RSU Muhammadiyah Ponorogo .
2. Sistem penjajaran yang digunakan di RSU Muhammadiyah Ponorogo
adalah Straight Digit Filling atau dikenal dengan nomor langsung yang
artinya dalam penyusunan dokumen rekam medis dirak disusun
berdasarkan nomor terkecil hingga terbesar dengan melihat angka
depan.
3. Tempat pendaftaran di RSU Muhammadiyah Ponorogo ada 2 yaitu
Tempat pendaftaran depan yang melayani pendaftaran gawat darurat
dan pendaftaran rawat inap yang berasal dari UGD dan tempat
pendaftaran belakang yang melayani pendaftaran rawat jalan dan rawat
inap yang berasal dari poli.
4. Unit assembling bertugas mengurutkan lembar rekam medis menjadi
sebuah dokumen yang urut dan runtut sesuai kebijakan rumah sakit
33
 lembar terdepan adalah lembar rawat jalan dilanjutkan dengan rawat
inap.
5. Unit coding bertugas mengkode diagnosa penyakit dan tindakan atau
operasi pasien yang terdapat di lembar dokumen rekam medis. Dalam
proses pengkodeannya menggunakan ICD-10 revisi 2014 dan ICD-
9CM revisi 2007.
6. Unit indexing bertugas mengindeks atau membuat daftar tabulasi
mengenai indeks penyakit, dokter dan tindakan atau operasi. Hasil dari
pengindeksan ini digunakan sebagai bahan pembuatan laporan di
bagian pelaporan.
7. Unit analising dan reporting bertugas mengumpulkan, menghitung dan
menganalisa data-data dari kegiatan pelayanan di rumah sakit tersebut
yang mana data ini digunakan untuk membuat laporan.
8. Unit filling bertugas menyimpan dan menyediakan dokumen rekam
medis yang dibutuhkan dalam pelayanan kesehatan. Di RSU
Muhammadiyah Ponorogo dalam penyimpanannya menggunakan
sistem sentralisasi yang mana dokumen rawat jalan maupun rawat inap
disimpan dalam dokumen yang sama dalam satu ruangan.
B. Saran
1. Untuk Instansi Terkait
Dalam proses penyelenggaraan rekam medis sebaiknya instansi
terkait menyediakan sarana dan prasarana yang memadai guna
mempercepat proses penyelenggaraan rekam medis.
2. Untuk Institusi Terkait
Sebaiknya institusi terkait menyediakan sarana dan prasarana
guna menunjang pembuatan laporan dan penambahan pengetahuan
mengenai penyelenggaraan rekam medis di fasilitas kesehatan.
3. Untuk Pembaca
Sebaiknya pembaca membaca secara runtut sehingga pembaca
dapat memahami secara runtut dan jelas mengenai penyelenggaraan
rekam medis di suatu fasilitas kesehatan.
4. Untuk Penulis
Sebaiknya penulis mencari sumber tidak melalui web atau blok
melainkan melalui buku ataupun jurnal sehingga data dan materi yang
dihasilkan dapat lebih akurat.

34
 DAFTAR PUSTAKA

Budi, Savitri Citra 2011 tentang Manajemen Unit Kerja Rekam Medis.
Yogyakarta : Quantum Sinergia Media.
Dirjen Yanmed tahun 1995 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan
Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Rekam Medis Di
Rumah Sakit.
Keputusan Menteri Kesehatan RI. Nomor:377/MENKES/SK/III/2007
tentang Standart Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
PERMENKES Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis.
PERMENKES RI nomor 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Rekam Medis.
Shofari, Bambang Tahun 2002 tentang Pengelolaan Sistem Rekam
Medis – I. Semarang.
Shofari, Bambang Tahun 2004 tentang Pengelolaan Sistem Rekam
Medis – II. Semarang.
https://jurnal.ugm.ac.id/jpkm/article/download/16959/11148 diunduh
pada hari Senin, 27 Agustus 2018 pukul 10.00 WIB.

35
 LAMPIRAN

Kegiatan Sensus Harian

Kegiatan indeksing

36
Kegiatan Assembling

Kegiatan Filling

37
Ruang Filling

Ruang Filling

38