PENDAFTARAN PASIEN

No. Dokumen :

Daftar No. Revisi :-

Tilik Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS dr. IRA PUSPITASARI

GENENG NIP 19800328 200901 2 003

Unit :……………………………………………………………………

Nama Petugas :……………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan :……………………………………………………………………

Langkah Kegiatan Ya Tidak

a. Apakah Sebelum melaksanakan injeksi petugas cuci tangan terlebih
dahulu dan menggunakan APD ?
b. Apakah petugas mempersiapkan alat-alat dan bahan dalam bak
instrumen steril ?
c. Apakah Petugas memberikan infomasi kepada pasien terkait tindakan
yang akan dilakukan
d. Apakah Petugas melakukan aspirasi obat sesuai dosis dengan spuit
injeksi ?
e. Apakah Petugas mengatur posisi pasien ?
f. Apakah Petugas memilih area penusukan yang bebas dari lesi dan
peradangan ?
g. Apakah Petugas membersihkan area penusukan menggunakan
kapas alkohol ?
h. Apakah Petugas membuka Tutup Jarum dan menusukkan jarum ke
daerah penusukan dengan sudut 90 derajat, kira- kira sampai
jaringan otot ?
i. Apakah Petugas mengobservasi ada tidak darah dalam spuit ?
j. Apakah Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol?
k. Apakah Petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan sudah
selesai ?
l. Apakah Petugas membuang sampah medis pada tempatnya ?
m. Apakah Petugas mencuci tangan setelah melakukan tindakan ?
n. Apakah Petugas mencatat tindakan dalam rekam medis ?
o. Apakah Petugas merapikan alat dan bahan setelh digunakan ?
 Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

Geneng, 04 Desember 2018

Observer Tindakan

SRI NAWANGSARI