REKAM MEDIS

April 07, 2017

A. Rekam Medis
1. Pengertian Rekam Medis
a. Rekam Medis diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang
identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik, laboraturium, diagnosa serta gejala, pelayanan dan
tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat
jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. (DepKes RI, 2006)
b. Sesuai dengan penjelasan pasal 46 ayat (1) UU No. 29 Tahun 2004 tentang praktik
kedokteran disebutkan bahwa yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
c. Dalam artian sederhana rekam medis hanya merupakan catatan dan dokumen yang berisi
tentang kondisi keadaan pasien, tetapi jika dikaji lebih mendalam rekam medis mempunyai
makna yang lebih kompleks tidak hanya catatan biasa, karena didalam catatan tersebut sudah
tercemin segala informasi menyangkut pasien yang akan dijadikan dasar didalam menentukan
tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan
kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit. (DepKes RI, 2006)
2. Tujuan Rekam Medis
a. Tujuan rekam medis
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan
rekam medis yang baik dan benar, tidak akan tercipta tertib administrasi merupakan salah
satu faktor yang menentukan dalam upaya kesehatan di rumah sakit. (DepKes RI, 2006)
3. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek antara lain:
a. Aspek Administrasi
Didalam berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
Seiring dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi khususnya dalam bidang
teknologi informasi yang sudah memasuki bidang kesehatan, maka enggunannya dalam
rekam medis saat ini sangat diperlukan karena kita melihat proses pengobatan dan tindakan
 yang diberikan atas diri seorang pasien dapat diakses secara langsung oleh bagian yang
berwenang atas pemeriksaan tersebut.
Kemudian pengolahan data data medis secara komputerisasi juga akan memudahkan
semua pihak yang berwenang dalam hal ini petugas administrasi di suatu instansi pelayanan
kesehatan dapat segera mengetahui rincian biaya yang harus dikeluarkan oleh pasian selama
pasien menjalani pengobatan di rumah sakit.
b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut digunakan
sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang diberikan kepada pasien
dan dalam rangka mempertahankan serta meningkatkan mutu pelayanan melalui kegiatan
audit medis, manajemen resiko klinis serta keamanan / keselamatan pasien dan kendali biaya.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah
adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan
hukum serta penyediaan bahan sebagai tanda bukti untuk menegakan keadilan, rekam medis
adalah milik dokter dan rumah sakit sedangkan isinya yang terdiri dari identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
adalah sebagai informasi yang dapat dimiliki oleh pasien sesuai dengan peraturan dan
perundang undangan yang berlaku (UU Praktik Kedokteran RI No.29 Tahun 2004 Pasal 46
ayat (1).
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data atau
informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan. Kaitannya rekam medis dengan
aspek keuangan sangat erat sekali dalam hal pengobatan, terapi serta tindakan tindakan apa
saja yang diberikan kepada seorang pasien selama menjalani perawatan di rumah sakit, oleh
karena itu penggunaan sistem teknologi komputer dalam proses penyelenggaraan rekam
medis diharapkan dapat diterapkan pada setiap instansi pelayanan kesehatan.
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut data
dan informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek pendukung penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data
atau informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang
diberikan kepada pasien, informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau refrensi
di bidang profesi pendidikan kesehatan.
g. Aspek Dokumentasi
 Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut
sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung
jawaban dan laporan rumah sakit. Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi informasi
dapat diaplikasikan penerapannya didalam penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis
yang cukup efektif dan efisien. Pendokumentasian data medis seorang pasien dapat
dilaksanakan dengan mudah dan efektif sesuai aturan serta prosedur yang telah ditetapkan.
(DepKes RI, 2006)
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai kegunaan
yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan
kesehatan saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah :
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter atau tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian dalam
proses pemberi pelayanan, pengobatan, dan perawatan kepada pasien.
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada
seorang pasien.
3. Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan pelayanan, pengobatan dan
perkembangan penyakit selama pasien berkunjung / dirawat di rumah sakit
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang telah diberikan kepada pasien.
5. Melindungi kepentigan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan
lainnya.
6. Menyediakan data data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan.
7. Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis yang diterima oleh
pasien.
8. Menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggung
jawaban dan laporan. (DepKes RI, 2006)
B. Sistem Penyelenggaraan Rekam Medis
Sistem penyelenggaraan rekam medis meliputi: sistem penamaan, sistem penomoran,
sistem penyimpanan, sistem penjajaran, sistem retansi dan pemusnahan (Depkes RI, 1997).
1. Sistem Penamaan
a. Nama orang Indonesia
1) Nama orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga, diindeks menurut kata akhir (nama
keluarga) sebagai kata pengenal diikuti tanda koma, baru kemudian namanya sendiri.
Contoh : Suwito Mangunkusastro
Suwito Dipokusumo
Diindeks : Mangunkusastro, Suwito
Dipokusumo, Suwito
2) Nama orang Indonesia yang majemuk.
Contoh : Solopo Yuwono (Yuwono bukan nama keluarga)
Diindeks: Solopo Yuwono
3) Nama orang Indonesia yang mempunyai suku, marga, diindeks menurut nama suku dan
marga tersebut.
Contoh: Handam Harahap
Arnold Mononutu
Dirk Palekahelu
Diindeks: Harahap, Handam
Mononutu, Arnold
Palekahelu, Dirk
4) Nama nama wanita.
a) Nama wanita yang menggunakan nama ayahnya diindeks dengan nama ayahnya.
Contoh : Anna Matovani
Heny Pusponegoro
Diindeks : Matovani, Anna
Pusponegoro, Heny
b) Wanita yang sudah bersuami diindeks dengan nama suaminya.
Contoh : Aminah Sutrisno
Diindeks : Sutrisno, Aminah
Aturan ini berlaku pula bagi janda yang masih menggunakan nama almarhum
suaminya. Bila yang bersangkutan bersuami lagi, nama suami yang baru sebagai nama
pengenal pertama. Untuk membedakan anatara wanita yang belum bersuami dengan wanita
yang sudah bersuami, dibelakang nama dituliskan Nn.Ny dalam tanda kurung.
Contoh: Ny. Kartini Sukarno
Nn. Sutiah binti Muhaji
Diindeks : Sukarno, Kartini (Ny)
Muhaji, Sutiah binti (Nn)
5) Nama bayi.
Bila terjadi seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama
maka penulisannya adalah Kartono. Bayi binti Nn bila bayi lahir wanita dan orang tua
beragama islam. Ritonga, bayi, bila bayi lahir laki - laki dan orang tua beragama Kristen.
6) Petunjuk silang
Penunjuk silang ialah alat penunjuk dari indeks yang tidak dipergunakan kepada indeks
yang dipakai dengan indeks lainnya yang juga dipakai. Penunjukan silang ada 2 macam yaitu
penunjukan langsung dan tidak langsung. Penunjukan silang langsung adalah penunjukan
tentang seseorang yang memiliki lebih dari satu nama atau dokumen yang mengandung lebih
dari satu masalah. Untuk penunjuk langsung digunakan kata lihat atau tanda X
alias/samaran ditujukan nama yang sebenarnya.
Contoh : Unyil alias Sumiati
Diindeks : Sumiati lihat Unyil atau Sumiati X Unyil
b. Nama orang Eropa
Nama keluarga orang eropa terletak dibagian akhir dari nama tersebut.
Contoh: Robert Kennedy
 Albert van der Molen
H.J. Van Mook
Diindeks : Kennedy, Robert
Molen, Albert van der
Van Mook, H.J
c. Nama orang Arab
Contoh : Akhmad Albar
Mohammad bin Gozali
Diindeks : Albar, Akhmad
Gozali, Mohammad bin
d. Nama India, Jepang, dan Thailand
Contoh : Mahatma Gandhi
Saburo Kabayashi
Charoom Rataranatsin
Diindeks : Gandhi, Mahatma
Kabayashi, Saburo
Rataranatsin, Charoom
e. Nama orang Cina, Korea, Vietnam
Nama keluarga terletak dibagian paling depan, sehingga cara penulisan (Keturunan, she)
tidak mengalami perubahan.
Contoh : Tan Po Guan
Kim Ill Sung
Tranh Van Dang
Diindeks : Tan Po Guan
Kim Ill Sung
Tranh Van Dang
Kadang kadang kita jumpai nama Cina yang digabungkan dengan nama Eropa.
Contoh : Robert Liem
Sylvia Tan
Diindeks : Liem, Robert
Tan, Sylvia
Nama nama orang suci dan Haji menjadi bagian dari nama.
Contoh : Santa Claus
Santo Josep
FX. Suharjo
Haji Amir Makhmud
Diindeks : Claus, Santa
Josep, Santo
Suharjo, FX
Makhmud, Haji Amir
f. Gelar-gelar
1) Gelar bangsawan adalah merupakan bagian dari indeks seperti nama suci babtis atau haji
Contoh: RA Kartini
Teuku Umar
Andi Lala
Sir Stanford Rafles
Diindeks : Kartini, RA
Umar, Teuku
Lala, Andi
Rafles, sir Stanford
Gelar-gelar yang dipakai di Sumatra Barat bukan gelar
Contoh : Syamsudin Sutan Bendaharo
Rusli Datuk Tumenggung
Diindeks : Syamsudin Sutan Bendaharo
Rusli Datuk Tumenggung
2) Gelar keserjanaan seperti DR, Dr, SH dsb, bukan bagian dalam mengindeks gelar gelar
kesarjanan tersebut ditempatkan dibelakang nama dalam tanda kurung.
Contoh : Sumarno Notonegoro, SH.
KRT. Sumantri Partokusumo, MSc
Diindeks : Notonegoro, Sumarno (SH)
Partokusumo, KRT. Sumantri (MSc)
3) Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar, jika hal tersebut benar benar diperlukan dapat
diindeks sebagai berikut :
Contoh : Mayor Sutopo Kusumo
Gubernur Ali Sadikin
Diindeks : Kusumo, Sutopo (Mayor)
 Ali Sadikin (Gubernur)
2. Sistem Penomoran
Jenis sistem penomoran berdasarkan pencatatan yang digunakan saat ini ada tiga jenis :
a. Serial Numbering System
Dengan sistem ini pasien mendapat nomor setiap kali kunjungan ke rumah sakit.
Contohnya jika pasien berkunjung lima kali, maka akan mendapat nomor yang berbeda
sebanyak lima. Penyimpanan rekam medis sesuai dengan nomor yang diperoleh. (DepKes RI,
2006)
Kelebihan :
1) Pelayanan lebih cepat karena tidak perlu mencari rekam medis lama (untuk kunjungan
ulang).
2) Retensi dilakukan dengan mudah karena adanya sistem ini diasumsikan bahwa nomor kecil
menunjukan makin tua rekam medisnya.
3) Rak penyimpanan berisi dengan konstan.
Kekurangan :
1) Tidak dapat diketahui secara cepat gambaran lengkap mengenai riwayat penyakit dan
pengobatan seorang pasien.
2) Sulit dan membutuhkan waktu lama dalam mencari dokumen rekam medis milik pasien yang
bersangkutan.
b. Unit Numbering System
Sistem ini memberikan satu nomor untuk satu pasien sehingga apabila pasien itu
berkali kali ke rumah sakit nomornya tetap satu yaitu nomor yang didapatkan saat pasien
tersebut petama kali mendaftar, nomor ini digunakan baik untuk rekam medis rawat inap,
rawat jalan, maupun darurat. Jadi rekam medis pasien ini tersimpan dalam satu berkas.
(DepKes RI, 2006)
Kelebihan :
1) Dapat diketahui secara cepat gambaran lengkap mengenai riwayat penyakit dan pengobatan
seorang pasien.
2) Menghilangkan kerepotan mencari atau mengumpulkan rekam medis yang terpisah dalam
nomor seri.
3) Menghilangkan kerepotan dalam mengambil rekam medis lama untuk disimpan ke nomor
baru dalam sistem seri unit.
Kekurangan :
1) Rekam medis akan menjadi tebal sehingga di rak penyimpanan harus disediakan ruang
kosong minimal dua puluh lima persen.
2) Bertambahnya rekam medis menjadi banyak jilid
3) Retensi dilakukan dengan memilih satu persatu dari rekam medis.
c. Serial Numbering System
Sistem penomoran ini merupakan perpaduan antara sistem unit dan sistem seri. Setiap
pasien yang berkunjung ke rumah sakit diberikan nomor baru tetapi setelah diunit rekam
medis (filing), nomor rekam medis yang dulu digabungkan dan disimpan dibawah nomor
 yang paling baru. Apabila satu rekam medis lama diambil dan dipindahkan tempatnya ke
nomor yang baru, tempat yang lama harus diberi petunjuk (out guide) yang menunjukan
kemana rekam medis tersebut dipindahkan. (DepKes RI, 2006)
Kelebihan :
1) Pelayanan dilakukan lebih cepat karena tidak perlu mencari rekam medis yang lama (untuk
kunjungan ulang).
2) Dapat diketahui gambaran lengkap mengenai riwayat penyakit dan pengobatan seorang
pasien (rekam medis berkesinambungan).
3) Mudah dalam retensi karena apabila rekam medis yang tunggal dalam tempatnya dalam
jangka waktu tertentu, digolongkan sebagai rekam medis tidak aktif.
Kekurangan :
1) Petugas harus menyatukan rekam medis yang baru dengan yang lama.
2) Apabila prosentase kunjungan ulang banyak, maka akan terjadi kekosongan pada bagian
bagian tertentu dari rak penyimpanan.
Menurut Shofari (1998) ada tiga sistem pemberian nomor pasien (Administration
Numbering System) yaitu :
1. Pemberian Nomor Secara Seri (Serial Numbering System)
Merupakan suatu sistem penomoran dimana setiap pasien yang berkunjung di
Puskesmas atau sarana pelayanan kesehatan akan mendapatkan nomor baru.
Keutungan menggunakan sistem ini :
a. Petugas rekam medis lebih mudah dalam memberikan nomor kepada pasien
b. Petugas rekam medis lebih cepat dalam memberi pelayanan kepada pasien
Kerugian menggunakan sistem ini :
a. Membutuhkan waktu lama dalam pencarian dokumen rekam medis lama, karena satu pasien
dapat memperoleh lebih dari satu nomor
b. Informasi pelayanan klinik menjadi tidak berkesinambungan
2. Pemberian Nomor Secara Unit (Unit Numbering System)
Suatu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor kepada pasien
rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Setiap pasien yang berkunjung mendapatkan satu
nomor pada saat pertama kali pasien datang ke Puskesmas dan digunakan selamanya pada
kunjungan berikutnya. Sistem penomoran unit dibagi menjadi dua, yaitu :
a. Social Security Numbering
Social Security Numbering yaitu penomoran yang berhubungan dengan lingkungannya dan
hanya di amerika serikat dan efektif pada veteran administration hospital. Keuntungannya
adalah dapat dibedakan menjadi pasien lainnya.
b. Family Numbering
Family Numbering yaitu penomoran yang berhubungan dengan keluarga (satu nomor dengan
satu keluarga). Biasanya dilaksanakan di Puskesmas. Terdiri dari sepasang digit tambahan
yang ditempatkan setiap keluarga. Keuntungan dari sistem ini adalah semua informasi pada
suatu keluarga terkumpul.
Keuntungan dengan menggunakan sistem family numbering yaitu :
1) Informasi klinis dapat berkesinambungan Karena semua data dan informasi mengenai pasien
dan pelayanan berada dalam satu folder
2) Setiap pasien hanya mempunyai satu kartu berobat yang digunakan oleh seluruh keluarga
pada sarana pelayanan Puskesmas

Kerugian dengan menggunakan sistem ini yaitu pelayanan pasien kunjungan ulang
memerlukan waktu yang cukup lama.
3. Pemberian Nomor Secara Seri Unit (Serial Unit Numbering Sistem)
Pemberian nomor dengan cara ini menggabungkan sistem seri dan unit. Dimana setiap
pasien datang berkunjung ke Puskesmas diberikan nomor baru tetapi dokumen rekam medis
terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu dibawah nomor yang baru.
Kekurangan dengan menggunakan sistem ini :
Petugas menjadi lebih sibuk setelah selesai pelayanan dan informasi yang diberikan
kepada pasien tidak berkesinambungan.
 Kelebihan menggunakan sistem ini :
a. Pelayanan menjadi lebih cepat karena tidak memilih pasien baru atau pasien lama, semua
pasien yang datang dianggap pasien baru.
b. Tidak perlu mencari dokumen rekam medis. (Shofari, 1998)
3. Sistem Penyimpanan Dokumen Rekam Medis
Ditinjau dari perpustakaan atau penyatuan dokumen rekam medis, maka cara
penyimpanan dibagi menjadi dua cara, yaitu:
a. Sentralisasi
Sentralisasi diartikan penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan
baik catatan catatan kunjungan poliklinik maupun catatan catatan selama seorang pasien
dirawat. (DepKes RI, 2006)
Kelebihan:
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan berkas rekam medis
2) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untukperalatan dan ruangan
3) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasikan
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan
5) Mudah untuk menerapkan sistem unit record
Kekurangan:
1) Petugas menjadi lebih sibuk karena menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas 24 jam
b. Desentralisasi
Cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam
medis penderita dirawat. Berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap disimpan di tempat
penyimpanan yang terpisah. (DepKes RI, 2006)
Kelebihan:
1) Efisiensi waktu sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat
2) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan
Kekurangan:
1) Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis, yaitu data dan informasi pelayanan pada
satu pasien dapat tersimpan lebih dari satu folder
2) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak
4. Sistem Penjajaran Dokumen Rekam Medis
Dokumen rekam medis yang disimpan kedalam rak penyimpanan tidak ditumpuk
melainkan disusun berdiri sejajar satu dengan yang lainnya. Penjajaran dokumen rekam
medis mengikuti urutan nomer rekam medis dengan 3 cara yaitu:
a. Straight Numerical Filing (SNF)
Sistem penjajaran dengan nomor langsung yaitu suatu sistem penyimpanan dokumen
rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan langsung
nomor rekam medisnya pada rak penyimpanan. Misalnya keempat rekam medis berikut ini
akan disimpan berurutan dalam satu rak yaitu:
Contoh: 46-50-23
46-50-24
46-50-25
Kelebihan:
1) Bila akan sekaligus mengambil lima puluh buah rekam medis dengan nomor rekam medis
yang berurutan dari rak untuk keperluan pendidikan, penelitian, atau untuk di-inaktifkan akan
sangat mudah.
2) Mudah melatih petugas petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan
dokumen rekam medis tersebut.
 Kekurangan:
1) Petugas harus memperhatikan angka nomor rekam medis sehingga mudah terjadi
kekeliruan penyimpanan. Makin besar angka yang diperhatikan, makin besar kemungkinan
membuat kesalahan. Hal yang menyebabkan kesalahan tersebut adalah tertukarnya urutan
nomor.
2) Terjadinya konsentrasi dokumen rekam medis pada rak penyimpanan untuk nomor besar,
yaitu rekam medis dengan nomor terbaru, sehingga beberapa petugas yang bekerja bersamaan
akan berdesak desakan di satu tempat
3) Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar dilaksanakan karena tidak mungkin
memberikan tugas bagi seorang staf untuk bertanggung jawab pada rak rak penyimpanan.
(DepKes RI, 2006)
b. Terminal Digit Filing (TDF)
Sistem penjajaran dengan sistem angka akhir atau TDF yaitu suatu sistem penyimpanan
data rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan
nomor rekam medis pada dua angka kelompok akhir.
48 12 06
Angka Ketiga Angka Kedua Angka Pertama
(Tertiary Digit) (Secondary Digit) (Primary Digit)
Contoh:
Seksi 02 Seksi 26 Seksi 30
33-04-02 98-05-26 98-99-30
47-52-02 99-05-26 99-99-30
Kelebihan:
1) Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar secara merata ke seratus
kelompok (section) di dalam rak penyimpanan.
2) Petugas petugas peyimpanan tidak akan terpaksa berdesak desakan di satu tempat
dimana rekam medis harus disimpan di rak.
3) Petugas petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu
4) Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata rata mengerjakan jumlah
dokumen rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap bagian
5) Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap section, pada
saat ditambahnya rekam medis baru di bagian tersebut
6) Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak-
rak kosong
7) Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu memudahkan perencanaan peralatan
penyimpanan (jumlah rak)
8) Kekeliruan penyimpanan (misfile) dapat dicegah, karena petugas penyimpanan hanya
memperhatikan dua angka saja dalam memasukkan rekam medis ke dalam rak, sehingga
jarang terjadi kekeliruan membaca angka (DepKes, 2006)
 Kekurangan:
1) Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam sistem angka akhir mungkin lebih
lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung.
2) Membutuhakan biaya awal lebih besar karena harus menyiapkan rak penyimpanan terlebih
dahulu.
c. Middle Digit Filing (MDF)
Sistem penjajaran dengan sistem angka terakhir yang sistem penyimpanan data rekam
medisnya dengan menjajarkan folder dan rekam medis berdasarkan urutan rekam medis pada
dua angka kelompok tengah.
Contoh: 58-58-97
58-78-99
59-78-00
59-78-01
Kelebihan:
1) Memudahkan pengambilan seratus buah rekam medis yang nomornya berurutan.
2) Penggantian dari sistem nomor langsung ke sistem angka tengah lebih mudah daripada
penggantian sistem nomor langsung ke sistem nomor akhir.
3) Kelompok seratus buah rekam medis yang nomornya berurutan pada sistem nomor
langsung adalah sama persis dengan kelompok seratus buah rekam medis untuk sistem angka
tengah.
Kekurangan:
1) Petugas baru memerlukan latihan dan bimbingan yang lebih lama.
2) Terjadi rak-rak lowong pada beberapa section apabila rekam medis dialihkan ke tempat
penyimpanan tidak aktif.
3) Sistem sistem tengah tidak dapat dipergunakan dengan baik untuk nomor yang lebih
lengkap. (DepKes RI, 2006)
5. Sistem Retensi dan Nilai Guna
a. Retensi
Retensi adalah suatu kegiatan memisahkan antara dokumen rekam medis yang masih aktif
dengan dokumen rekam medis yang dinyatakan non aktif atau inaktif. (DepKes RI, 2006)
Tujuan penyusutan arsip atau retensi:
1) Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
2) Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat dokumen rekam medis yang baru.
3) Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat menyiapkan dokumen rekam medis
bila sewaktu waktu dibutuhkan.
4) Menyelamatkan rekam medis yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai
guna/ nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun. (Depkes RI, 2006).
Tata cara retensi :
1) Memindahkan berkas rekam medis inaktif dari rak file aktif ke rak file inaktif dengan cara
memilah pada rak file penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
2) Memikrofilmisasi berkas rekam medis inaktif sesuai ketentuan yang berlaku.
3) Memusnahkan berkas rekam medis yang telah mikrofilm dengan cara tertentu sesuai
ketentuan yang berlaku.
4) Dengan melakukan scanner pada berkas rekam medis. (Depkes RI, 2006).
Salah satu elemen yang diperlukan dalam retensi atau penyusutan rekam medis adalah
jadwal retensi rekam medis. Jadwal retensi rekam medis merupakan daftar yang berisikan
daftar formulir rekam medis yang akan disimpan dan jangka waktu penyimpanannya sesuai
dengan kegunaannya yang wajib dimiliki oleh setiap badan pemerintah sebagai pedoman
dalam penyusutan berkas rekam medis.
Penentun jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis ditentukan atas dasar nilai
kegunaan tiap-tiap berkas rekam medis. Untuk menjaga objektifitas dalam menentukan nilai
kegunaan tersebut, sebaiknya jadwal retensi rekam medis disusun oleh suatu kepanitian yang
terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit rekam medis yang benar-benar memahami
rekam medis, fungsi dan nilai rekam medis.
Rancangan jadwal retensi rekam medis yang merupakan hasil kerja panitia tersebut
perlu mendapat persetujuan Direktur rumah sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman
resmi jadwal retensi rekam medis yang akan berlaku di Rumah Sakit. Dengan prosedur diatas
kemungkinan penyalahgunaan dalam pemusnahan berkas rekam medis dapat dihindarkan.
Setiap ada perubahan jadwal retensi rekam medis harus menempuh prosedur sama seperti
penyusunan jadwal retensi rekam medis (Depkes RI, 2006).

6. Sistem Pemusnahan
Pemusnahan adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam
medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara
total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi
dikenal lagi isi maupun bentuknya. Sebagai media penyimpanan dapat menggunakan scanner
dan mikrofilm sesuai dengan ketentuan yang pernah ditetapkan. (Depkes RI, 2006).
a. Ketentuan pemusnahan berkas rekam medis :
1) Dibentuk tim pemusnah berkas rekam medis dengan urat keputusan direktur yang
beranggotakan sekurang-kurangnya dari: ketatausahaan (administrasi), unit
penyelenggarakan rekam medis, unit pelayanan rawat jalan dan rawat inap dan komite medik.
2) Formulir rekam medis mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi disimpan
dalam jangka waktu tertentu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3) Membuat pertelaan arsip bagi berkas rekam medis aktif yang telah dinilai.
4) Daftar pertelaan berkas rekam medis yang akan dimusnahkan oleh tim pemusnah, dilaporkan
kepada direktur rumah sakit dan direktur jendral pelayanan medik departemen kesehatan RI.
5) Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirim kepada pemilik rumah sakit dan kepada
Direktur Jendral Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI.
b. Tata Cara Pemusnahan
1) Pembentukan Tim Pemusnah dari unsur Rekam Medis dan Tata
Usaha dengan SK Direktur RS
2) Tim pembuat pertelaan

c) Pelaksanaan pemusnahan :
(1) Dibakar : (a). menggunakan incenerator
(b). dibakar biasa
(2). Dicacah, dibuat bubur
(3). Pihak ke III disaksikan Tim Pemusnah
d) Tim Pemusnah membuat Berita Acara Pemusnahan yang ditandatangani Ketua dan Sekretaris
dan diketahui Direktur Rumah Sakit Berita Acara Pemusnahan RM, yang asli disimpan di
Rumah Sakit, lembar ke 2 dikirim kepada pemilik RS (RS, Vertikal kepada Dirjen. Pelayanan
Medik)
e) Khusus untuk arsip Rekam Medis yang sudah rusak/tidak terbaca dapat langsung
dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas segel oleh Direktur
Rumah Sakit.
C. Alur Prosedur Pendaftaran Pasien
1. Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Jalan
Tatacara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat
adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan rumah sakit. Dapat dikatakan bahwa disinilah
pelayaan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba dirumah sakit, maka
tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tatacara penerimaan inilah seorang pasien
mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan suatu rumah sakit. Tatacara
melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang
ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab. (Depkes RI, 2006).
a. Pasien Baru
Setiap pasien baru diterima di tempat penerimaan pasien dan akan diwawancarai oleh
petugas guna mendapatkan data identitas yang akan diisikan pada formulir ringkasan riwayat
klinik.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang akan digunakan sebagai
kartu pengenal, yang harus dibawa pada setap kunjungan berikutnya ke rumah sakit yang
sama, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.
Data pada ringkasan riwayat klinik diantaranya berisi:
1) Dokter Penanggung Jawab Poliklinik
2) Nomor Pasien
3) Alamat Lengkap
4) Tempat / Tanggal Lahir
5) Umur
6) Jenis Kelamin
7) Status Keluarga
8) Agama
9) Pekerjaan
Formulir rekam medis rawat jalan:
1) Lembaran Umum
2) Kartu Pasien
3) Identitas Pasien
4) Ringkasan Riwayat Pasien Rawat Jalan
5) Catatan Poliklinik
6) Lembar Konsultasi
7) Hasil Pemeriksaan Penunjang
8) Informed Consent
9) Lembaran Spesifik
10) Lembaran Khusus:
a) Evaluasi Sosial
b) Evaluasi Psikolog
c) Data Dasar Medis
d) Data Dasar Nurse atau Keperawatan
e) Catatan Lanjutan Medis
f) Salinan Resep
g) Catatan Lanjutan Keperawatan
 h) Buku Register
i) Kartu Indeks Utama Pasien
Ringkasan riwayat klinik ini juga dipakai sebagai dasar pembuatan KIUP. Pasien baru
dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki
pasien. Setelah mendapatkan pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa
kemungkinan dari setiap pasien:
1) Pasien boleh langsung pulang.
2) Pasien diberi slip perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada hari dan
tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang kembali, harus lapor
kembali ke tempat pendaftaran pasien rawat jalan.
3) Pasien dirujuk / dikirim ke rumah sakit lain.
4) Pasien harus ke ruang perawatan, kemudian semua berkas medis pasien poliklinik akan
dikirim ke bagian rekam medis, kecuali pasien yang harus dirawat, rekam medisnya akan
dikirim ke ruang perawatan.
b. Pasien lama
Pasien lama datang ke tempat penerimaan pasien yang telah ditentukan. Pasien ini
dapat dibedakan:
1) Pasien yang datang dengan perjanjian
2) Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)
Baik pasien yang datang dengan perjanjian maupun pasien yang datang atas kemauan
sendiri setelah membeli karcis, baru akan mendapat pelayanan di tempat pendaftaran. Pasien
perjanjian akan langsung menuju poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah
disiapkan oleh petugas. Sedang untuk pasien yang datang atas kemauan sendiri, harus
menunggu sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas pendaftaran ke bagian rekam
medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di
poliklinik dimaksud. Prosedur yang dilakukan dalam penerimaan pasien rawat jalan adalah
sebagai berikut :
1) Pasien membeli karcis di loket penulisan karcis.
2) Pasien dengan membawa karcis, mendaftar di tempat pendaftaran pasien rawat jalan.
3) Petugas tempat pendaftaran pasien rawat jalan mencatat pada buku register: nama pasien,
nomor rekam medis, identitas dan data sosial pasien dan mencatat keluhan pada kartu
poliklinik. Petugas tempat pendaftaran pasien rawat jalan membuat kartu berobat untuk
diberikan kepada pasien, yang harus dibawa apabila pasien tersebut berobat ulang. Bagi
pasien kunjungan ulang, disamping memperlihatkan karcis, pasien harus menunjukkan kartu
berobat kepada petugas tempat pendaftaran pasien rawat jalan. Petugas akan mengambil
berkas rekam medis pasien tersebut.
4) Kartu poliklinik dikirimkan ke poliklinik yang dituju sesuai dengan keluhan pasien,
sedangkan pasien datang sendiri ke poliklinik.
5) Petugas polikinik mencatat pada buku register pasien rawat jalan: nama, nomor rekam medis,
jenis kunjungan, tindakan / pelayanan yang diberikan.
6) Dokter pemeriksa mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis, terapi yang ada
relevansi dengan penyakitnya, pada kartu / lembaran rekam medis pasien.
7) Petugas di poliklinik (perawat atau bidan) membuat laporan / rekapitulasi harian pasien
rawat jalan.
8) Setelah pelayanan di poliklinik selesai dilaksanakan, petugas poliklinik mengirimkan seluruh
berkas rekam medis pasien rawat jalan berikut rekapitulasi harian pasien rawat jalan, ke unit
rekam medis paling lambat 1 jam sebelum berakhir jam kerja.
9) Petugas unit rekam medis memeriksa kelengkpan pengisian rekam medis dan untuk yang
belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya.
10) Petugas unit rekam medis mengolah rekam medis yang sudah lengkap, dimasukkan ke dalam
kartu indeks penyakit, kartu indeks operasi sesuai dengan penyakitnya.
11) Petugas unit rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk membuat laporan
dan statistik rumah sakit.
12) Berkas rekam medis pasien disimpan menurut nomor rekam medisnya (apabila menganut
sistem desentralisasi) rekam medis pasien rawat jalan dsimpan di Tempat Pendaftaran Pasien
Rawat Jalan. (DepKes RI, 2006)
2. Prosedur Penerimaan Pasien Gawat Darurat
Pasien datang ke Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD). TPPGD ini buka
selama 24 jam. Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa,
disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya. Setelah mendapat
pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien, yaitu: pasien boleh
langsung pulang, pasien dirujuk / dikirim ke rumah sakit lain atau pasien harus dirawat.
Formulir rekam medis gawat darurat:
a. Surat Pernyataan
b. Kartu Identitas Berobat
c. Keterangan Masuk Darurat
d. Keterangan Masuk Darurat Pasien Baru
e. Formulir Model C (Formulir Rawat Inap)
Sedangkan prosedurnya sebagai berikut:
a. Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat dapat langsung
dibawa ke ruang perawatan atau ruang penampungan sementara sambil menunggu tempat
tidur kosong dari ruang perawatan.
b. Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas sentral opname mendatangi pasien /
keluarga untuk mendapat identitas selengkapnya.
c. Sentral opname mengecek data identitas ke bagian rekam medis untuk mengetahui apakah
pasien pernah dirawat / berobat ke rumah sakit.
d. Bagi pasien yang pernah dirawat / berobat maka rekam medisnya segera dikirim ke ruang
perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah dimilikinya
e. Bagi pasien yang belum pernah dirawat / berobat di rumah sakit tersebut maka diberikan
nomor rekam medis baru.
f. Petugas sentral opname harus selalu memberitahukan ruang penampungan sementara
mengenai situasi tempat tidur di ruang perawatan.
Berikut adalah uraian alur rekam medis rawat inap:
a. Setiap pasien yang membawa surat permintaan rawat inap dari dokter poliklinik, unit gawat
darurat, menghubungi tempat pedaftaran pasien rawat inap, sedang pasien rujukan dari
pelayanan kesehatan lainnya terlebih dahulu diperiksa oleh dokter rumah sakit yang
bersangkutan.
b. Apabila tempat tidur di ruang rawat inap yang dimaksud masih tersedia, petugas pendaftaran
pasien mencatat dalam buku register pendaftaran pasien rawat inap: nama, nomor rekam
medis, identitas dan data sosial lainnya. Serta menyiapkan atau mengisi data identitas pasien
pada lembaran masuk rekam medis.
c. Apabila diberlakukan sistem uang muka, khusus pasien non askes dan dianggap mampu,
pihak keluarga pasien diminta menghubungi bagian keuangan untuk membayar uang muka
perawatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
d. Petugas pendaftaran pasien rawat inap mengirimkan berkas rekam medis bersama sama
dengan pasien ke ruang rawat inap yang dimaksud.
e. Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap dan dicatat pada buku register.
f. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien, sebelum diserahkan ke
Unit Rekam Medis.
g. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam medis pasien segera dikembalikan ke
Unit Rekam Medis paling lambat 2 x 24 jam setelah pasien keluar, secara lengkap dan benar.
h. Petugas Unit Rekam Medis mengolah rekam medis yang sudah lengkap, dimasukkan ke
dalam kartu indeks penyakit, indeks operasi, indeks kematian, indeks pasien, indeks obat,
untuk membuat laporan dan statistik rumah sakit.
i. Petugas Unit Rekam Medis membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan dan
mengirimkan ke Substansi untuk bahan laporan rumah sakit.
j. Unit Rekam Medis menyimpan berkas berkas rekam medis pasien menurut nomor rekam
medisnya (apabila menganut sistem Sentralisasi, berkas rekam medis pasien rawat jalan dan
pasien rawat inap untuk tiap tiap pasien disatukan).
k. Petugas Unit Rekam Medis mencarikan berkas rekam medis apabila ada permintaan, baik
untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan lain.
 l. Setiap permintaan berkas rekam medis harus menggunakan surat, yang disebut kartu
permintaan.
m. Kartu permintaan dibuat rangkap tiga, satu copy ditempel pada rekam medis, satu copy
diletakkan pada rak penyimpanan sebagai tanda keluar, dan satu copy sebagai arsip yang
meminta.
n. Apabila rekam medis yang dipinjam sudah kembali, kedua copy kartu permintaan tersebut
dibuang.
o. Rekam medis pasien yang tidak pernah berobat lagi ke rumah sakit selama lima tahun
terakhir, dinyatakan sebagai inactive record atau berkas inaktif.
p. Berkas berkas rekam medis yang sudah dinyatakan sebagai inaktif dikeluarkan dari rak
penyimpanan dan disimpan di gudang rumah sakit atau dimusnahkan. (DepKes RI, 2006)
3. Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Inap
Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap dinamakan Admitting Office atau sering
dinamakan Sentral Opname. Fungsi utamanya adalah penerimaan pasien untuk dirawat di
rumah sakit. Tata cara penerimaan pasien yang disebut admitting procedure harus wajar
sesuai dengan keperluannya. Dengan makin meningkatnya pasien, pimpinan rumah sakit
harus memberikan perhatian yang konstan membina sistem dan prosedur penerimaan pasien
yang sebaik baiknya. Pasien memerlukan perawatan dapat dibagi menjadi 3 kelompok
yaitu:
a. Dilihat dari segi pelayanan rumah sakit pasien datang ke rumah sakit data dibedakan
menjadi:
1) Pasien yang dapat menunggu:
a) Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian
b) Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat
2) Pasien yang segera ditolong (gawat darurat)
b. Menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi:
1) Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit untuk keperluan
berobat
2) Pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk keperluan berobat
c. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena:
1) Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit
2) Dikirim oleh rumah sakit lain, Puskesmas atau jenis pelayanan kesehatan lainnya
3) Datang atas kemauan sendiri
Prosedur penerimaan dapat disesuaikan dengan sistem yang dianut oleh masing
masing rumah sakit:
a. Urgent, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah penyakitya
b. Pasien yang urgent tetapi tidak gawat darurat, dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu
c. Pasien gawat darurat (emergency) langsung dirawat dan pelaksaaan pekerjaan penerimaan
pasien dengan baik, sehingga menjamin kelancaran kelengkapan catatan catatan serta
menghemat waktu dan tenaga. Untuk proses penerimaan pasien empat hal ini perlu
diperhatikan yaitu:
1) Petugas yang kompeten
2) Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut)
3) Ruang kerja yang menyenangkan
4) Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien
Formulir Rekam Medis Rawat Inap:
a. Ringkasan Masuk Keluar
b. Surat Permintaan Rawat
c. Anamnesis
d. Catatan Lanjutan Keperawatan
e. Formulir Perjalan Penyakit atau Instruksi atau Tindakan atau Terapi
f. Dokumen Pengobatan atau Formulir Catatan Pemberian Obat
g. Grafik Observasi
h. Permintaan Pemeriksaan Penunjang dan Hasil Pemeriksaan Penunjang
i. Ringkasan Diagnosis
j. Resume Keluar
k. Formulir Spesialisasai Sesuai Jenis Spesialisasinya
l. Laporan Anasthesi
m. Laporan Operasi

Memperlancar tugas tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses
penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien yang baik perlu ditetapkan, dan harus
memenuhi hal hal berikut:
a. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh
informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di rumah sakit.
b. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian bagian lain terutama
bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat.
c. Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang pasien
diijinkan meninggalkan rumah sakit.
d. Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang terpakai dan tersedia di
seluruh rumah sakit.
e. Rekam medis yang lengkap, terbaca, dan seragam harus disimpan oleh semua bagian selama
pasien dirawat.
f. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses
penerimaan dan pemulangan pasien.
Ketentuan umum penerimaan pasien rawat inap adalah:
a. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas yang
memadai tersedia, dapat diterima di rumah sakit.
b. Sedapat mungkin pasien diterima di Sentral Opname pada waktu yang telah ditetapkan,
kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
c. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat diterima.
d. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya (apabila
dilakukan) dilaksanakan di Sentral Opname.
e. Pasien dapat diterima apabila:
1) Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di
rumah sakit.
2) Dikirim oleh dokter poliklinik.
3) Dikirim oleh dokter Unit Gawat Darurat.
4) Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan.
Prosedur pasien masuk untuk dirawat, yaitu:
a. Pasien urgent tetapi tidak darurat.
b. Pasien yang tidak urgent.
Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat setiap saat dapat
menanyakan pada Sentral Opname apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia.
Apabila ruangan sudah tersedia:
a. Pasien segera mendaftar di TPPRI
b. Pada saat mendaftar dia akan mendapatkan keterangan tentang:
1) Kapan dapat masuk
2) Bagaimana cara pembayaran serta tarif tarifnya
3) Peraturan selama pasien dirawat
c. Dibuatkan kartu identitas penderita yang dirawat minimal berisi:
1) Nama lengkap pasien
2) Jenis kelamin pasien
3) Nomor rekam medis
4) Nama ruangan dan kelas
5) Diagnosa awal (diagnosa kerja)
6) Nama dokter yang mengirim
Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka TPPRI
menghubungi bagian medis untuk meminta nomor catatan medis. Kemudian petugas TPPRI
segera menghubungi petugas keuangan untuk menyelesaikan pembayaran uang muka.
Setelah selesai pembayaran, pasien diantar petugas keuangan.
Kalau pasien tidak mampu maka pasien atau keluarga harus mengurus kelurahan untuk
mendapatkan surat keterangan tidak mampu (Depkes RI, 2006).
D. Sistem Pengelolaan Dokumen Rekam Medis
1. Sistem Pengkodean
Pemberian kode adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau
angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan
serta diagnosis yang ada didalam rekam medis harus diberi kode selanjutnya diindeks akan
memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan
manajemen, dan riset dibidang kesehatan.
Kode klasifikasi oleh WHO bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan
penyakit, cidera, gejala, dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO
mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit
revisi 10 (ICD-10). Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan
tanggung jawab dokter yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya harus didiagnosis yang
 ada dalam rekam medis diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada
buku ICD-10. (DepKes RI, 2006)
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus
membuat kode sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode penyakit, berbagai
tindakan lain juga harus diberi kode sesuai dengan klasifikasi masing-masing dengan
menggunakan :
a. ICD-10
b. ICD 9 CM
2. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam
indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi). Didalam Kartu Indeks
tidak boleh mencantumkan nama pasien. (DepKes RI, 2006)
Jenis Indeks yang biasa dibuat :
a. Indeks Pasien
b. Indeks Penyakit (diagnosis) dan Operasi
c. Indeks Obat-Obatan
d. Indeks Dokter
e. Indeks Kematian
f. Dll.
Adapun pengertianya adalah sebagai berikut :
a. Pengertian Indeks Pasien
Satu tabulasi kartu katalog yang berisis nama semua pasien yang pernah berobat di
rumah sakit. (DepKes RI, 2006)
Informasi yang ada di dalam kartu ini adalah :
1) Halaman Depan: Nama lengkap, kelamin, Umur, Alamat, Tempat tanggal lahir, dan
pekerjaan.
2) Halaman Belakang: Tanggal masuk, Tanggal keluar, hasil penunjang medis, Dokter, No.
Rekam Medis.
b. Pengertian Indeks Penyakit
Tabulasi yang berisi kode penyakit dan kode tindakan (operasi) pasien yang berobat di
rumah sakit. (DepKes RI, 2006)
Informasi yang ada di dalam kartu ini adalah:
1) Nomor kode
2) Judul, Bulan, Tahun
3) Nomor Penderita
4) Jenis Kelamin
5) Umur
c. Pengertian Indeks dokter
Satu tabulasi data yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medik kepada
pasien. (DepKes RI, 2006)
d. Pengertian Indeks Kematian
Informasi yang ada di dalam kartu ini adalah:
1) Nama penderita
2) Nomor Rekam Medis
3) Jenis Kelamin
4) Umur
5) Kematian: kurang dari sejam post operasi
6) Dokter yang merawat
7) Hari perawatan
8) Wilayah