DAFTAR TILIK PEMELIHARAAN PERALATAN KLINIS UPTD PUSKESMAS

Ruang : Pojok TB
Bulan :

Tanggal
No Nama Alat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Tensi Meter
2 Stetoskop Dewasa
Monitoring

PENGURUS BARANG

Muhammad Idris P
NIP.19841114 2009031002
PUSKESMAS SELO

nggal
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggungjawab Ruangan

Dwiyanto Kembar S
 DAFTAR TILIK PEMELIHARAAN PERALATAN KLINIS UPTD PUSKESMAS
Ruang : Ruang Melati
Bulan :

Tanggal
No Nama Alat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Tiang infus beroda

Monitoring

PENGURUS BARANG

Muhammad Idris P
NIP.19841114 2009031002

DAFTAR TILIK PEMELIHARAAN PERALATAN KLINIS UPTD PUSKESMAS

Ruang : Ruang Mawar I
Bulan :

Tanggal
No Nama Alat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Standar infus

Monitoring
 PENGURUS BARANG

Muhammad Idris P
NIP.19841114 2009031002

DAFTAR TILIK PEMELIHARAAN PERALATAN KLINIS UPTD PUSKESMAS

Ruang : Ruang Mawar 2
Bulan :

Tanggal
No Nama Alat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Standar infus
Monitoring

PENGURUS BARANG

Muhammad Idris P
NIP.19841114 2009031002
 DAFTAR TILIK PEMELIHARAAN PERALATAN KLINIS UPTD PUSKESMAS
Ruang : Ruang Mawar 3
Bulan :

Tanggal
No Nama Alat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Standar Infus

Monitoring

PENGURUS BARANG

Muhammad Idris P
NIP.19841114 2009031002
 DAFTAR TILIK PEMELIHARAAN PERALATAN KLINIS UPTD PUSKESMAS
Ruang : Ruang Mawar 4
Bulan :

Tanggal
No Nama Alat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Standar Infus

Monitoring

PENGURUS BARANG

Muhammad Idris P
NIP.19841114 2009031002
PUSKESMAS SELO

nggal
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggungjawab Ruangan

M. Idris Perdana

PUSKESMAS SELO

nggal
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Penanggungjawab Ruangan

M. Idris Perdana

PUSKESMAS SELO

nggal
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggungjawab Ruangan

M. Idris Perdana
PUSKESMAS SELO

nggal
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggungjawab Ruangan

M. Idris Perdana
PUSKESMAS SELO

nggal
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggungjawab Ruangan

M. Idris Perdana
 DAFTAR TILIK PEMELIHARAAN PERALATAN KLINIS UPTD PUSKESMAS
Ruang : Sterilisasi
Bulan :

Tanggal
No Nama Alat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Panci Kukus 3 Tingkat
2 Panci Presto Panjang
3 Panci Presto pendek
4 Sterilisator Kering
5 Sterilisator Uap
6 Korentang
7 Tempat Korentang
Monitoring

PENGURUS BARANG

Muhammad Idris P
NIP.19841114 2009031002
PUSKESMAS SELO

nggal
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggungjawab Ruangan

Muhammad Idris P
NIP.19841114 2009031002
 DAFTAR TILIK PEMELIHARAAN PERALATAN KLINIS UPTD PUSKESMAS
Ruang : Ruang Pes
Bulan :

Tanggal
No Nama Alat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Sentri fuge
2 Waskom

3 Micro Pipet

Monitoring

PENGURUS BARANG

Muhammad Idris P
NIP.19841114 2009031002
PUSKESMAS SELO

nggal
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggungjawab Ruangan

Aris Prasetyo
 DAFTAR TILIK PEMELIHARAAN PERALATAN KLINIS UPTD PUSKESMAS
Ruang : Ruang Laktasi dan Gizi
Bulan :

Tanggal
No Nama Alat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Timbangan Bayi Digital
2 APE Gizi/Food model
3 Timbangan Injak Dig
4 Micro Toise
5 Body Composision Monitor
Monitoring

PENGURUS BARANG

Muhammad Idris P
NIP.19841114 2009031002
PUSKESMAS SELO

nggal
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggungjawab Ruangan

Harning Widiutami
 DAFTAR TILIK PEMELIHARAAN PERALATAN KLINIS UPTD PUSKESMAS
Ruang : Ruang Imunisasi
Bulan :

Tanggal
No Nama Alat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Freezer
2 Cold Chain
3 vaksin carier
Monitoring

PENGURUS BARANG

Muhammad Idris P
NIP.19841114 2009031002
PUSKESMAS SELO

nggal
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggungjawab Ruangan

Muhammad Idris P
NIP.19841114 2009031002
 DAFTAR TILIK PEMELIHARAAN PERALATAN KLINIS UPTD PUSKESMAS
Ruang : UGD
Bulan :

Tanggal
No Nama Alat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Alat Cek Gds, Cholesterol, Uric
1 asit
2 Alat Cek Hb
3 Alat Penghangat Tubuh
4 Bed Besi
5 Brankat
6 Doppler
Dorongan tabung oksigen besar
7
8 Dorongan tabung oksigen kecil
9 EKG
10 Electro Coutery
11 kursi comode
12 Kursi roda
13 Laenac
14 Lampu lapangan
15 Laringoskop dewasa
16 Meja instrumen/alat
17 Nebulizer
18 Palu reflex
19 Pen light
20 Pispot
Resusitator anak-anak &
21 sungkup
22 Resusitator dewasa & sungkup
Resusitator neonatus & sungkup
23
24 Spin Board
25 Stand Lamp
26 Standar infus
27 Stetoskop
28 Stetoskop Pediatrik
29 Suction pump
30 Tabung O2 Besar
31 Tabung O2 Kecil
32 Tensi Meter anak
33 Tensi Meter dewasa
34 Tensi Meter Stand
35 Termometer digital
36 Termometer Raksa
37 Timbangan Bayi digital
38 Timbangan pegas
39 Toples kapas
40 Torniket karet
41 Waskom cuci
42 Waskom Kecil
43 Bak instrumen besar
44 Bak Instrumen sedang
45 Bengkok
Gunting bedah standar,
46 lengkung, ujung tajam/tajam
Gunting bedah standar, lurus,
47 ujung tajam/tajam
Gunting bedah standar, lurus,
48 ujung tajam/tumpul
49 Gunting pembalut
50 Gunting pembuka jahitan
51 Handle kaca laring
52 Kait dan kuret serumen
53 Klem arteri 14 cm (Kocher)
54 Klem arteri, 12 cm
55 Klem arteri, lurus (Kelly)
56 Klem pemegang jarum jahit
57 Kom sedang
58 Korentang,
59 Korentang, penjepit sponge
60 Pinset alat, bengkok (Remky)
61 Pinset anatomis, 14,5 cm
62 Pinset anatomis, 18 cm
63 Pinset bedah, 14,5 cm
64 Pinset telinga
65 Semprit gliserin
66 Skalpel, tangkai pisau operasi
67 Spekulum hidung
68 Sudip lidah Panjang
69 Sudip lidah pendek
70 Tromol kasa
Monitoring

PENGURUS BARANG

Muhammad Idris P
NIP.19841114 2009031002
PUSKESMAS SELO

nggal
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Penanggungjawab Ruangan

Tri Wuryani
 DAFTAR TILIK PEMELIHARAAN PERALATAN KLINIS UPTD PUSKESMA
Ruang : Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut
Bulan :

Tanggal
No Nama Alat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Bak instrumen besar
2 Bak instrumen 22cmx13cm
3 Bak instrumen kecil 22cmx7cm
4 Bengkok
5 Pinset gigi
6 Kaca mulut
7 Spatula semen
8 Eskavator kecil
9 Pengaduk amalgam
10 Tongue spatel
11 Bein Lurus Besar
12 Bor Diamond
13 Bor Intan Kontra Angle
14 Handpiece Straight
15 Klem/Pemegang Jarum Jahit
16 Cryer Distal
17 Cryer Mesial
18 Penumpat Plastis
19 Penumpat Semen Berujung Dua
20 Polishing Bur
21 Sonde Lengkung
22 Spatula Pengaduk Semen
Tang gigi anterior rahang atas
23 dewasa
24 Tang gigi premolar rahang atas
25 Tang gigi molar kanan rahang atas
26 Tang gigi molar kiri rahang atas
27 Tang molar 3 rahang atas
Tang sisa akar gigi anterior rahang
28 atas
Tang sisa akar gigi anterior rahang
29 bawah
30 Tang gigi anterior dan premolar
31 Tang gigi molar rahang bawah
32 Tang gigi molar 3 rahang bawah
33 Tang sisa akar rahang bawah
34 Tang gigi anterior rahang atas
35 Tang molar rahang atas
36 Tang molar susu rahang atas
37 Tang sisa akar rahang atas
38 Tang gigi anterior rahang bawah
39 Tang molar rahang bawah
40 Tang sisa akar rahang bawah
41 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi
42 Tangkai kaca mulut
43 Korentang, Penjepit Sponge
44 Tempat Korentang
45 Boks Bayi
46 Incubator
47 standar infus
48 Dental unit
49 Tensimeter
50 Stetoskop
51 Timbangan badan
52 Pengaduk amalgam
53 Batu Asah
54 Light Curing
55 Skeler Ultrasonik
56 Lampu Spiritus
57 Lempeng Kaca Pengaduk Semen
58 Sterilisator kering
59 Tempat Alkohol
60 Toples Pembuangan Kapas
61 waskom
62 Meja Instrumen Kecil
63 Termometer Ruang
64 Tempat Korentang
Monitoring

PENGURUS BARANG

Muhammad Idris P
NIP.19841114 2009031002
D PUSKESMAS SELO

Tanggal
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Penanggungjawab Ruangan

drg. Wrintami Nur

 DAFTAR TILIK PEMELIHARAAN PERALATAN KLINIS UPTD PUSKESMAS
Ruang : Fisioterapi
Bulan :

Tanggal
No Nama Alat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Bola Fisioterapi
2 IR standing
3 Lampu Infra merah
4 Stetoskop Dewasa
5 Tens
6 Tensi Meter Digital
7 Ultra sound terapi
8 Vibrator
Monitoring

PENGURUS BARANG

Muhammad Idris P
NIP.19841114 2009031002
PUSKESMAS SELO

nggal
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggungjawab Ruangan

Fitriyanti
NIP. 1988052220012019
 DAFTAR TILIK PEMELIHARAAN PERALATAN KLINIS UPTD PUSKESMAS
Ruang : Farmasi
Bulan :

Tanggal
No Nama Alat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Morter
2 Gelas Ukur 100ml
3 Blender Obat
Monitoring

PENGURUS BARANG

Muhammad Idris P
NIP.19841114 2009031002
PUSKESMAS SELO

nggal
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggungjawab Ruangan

Sulistyawati
 DAFTAR TILIK PEMELIHARAAN PERALATAN KLINIS UPTD PUSKESMAS
Ruang : Ruang Pemeriksaan umum
Bulan :

Tanggal
No Nama Alat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Baskom cuci alat

2 Buku Ishihara Tes

3 Lampu kepala

4 Lampu spiritus

5 Lampu Tindakan

6 Lup binokuler

7 Meja instrumen

8 Metline

9 Palu reflex

10 pen light
11 Pispot

12 Snellen Chart

13 Steteskop anak

14 Stetoskop dewasa
15 Tempat tdr tindakan
16 Tempat tidur periksa
17 Tensi meter
18 Termometer

19 Timbangan badan
20 Tonometer Schiotz

21 Torniket karet

22 Bengkok logam

23 Dressing drum 15cm

24 Kom logam
25 Spekulum vagina

26 Sudip lidah logam

27 Surgical set
28 THT set
Monitoring

PENGURUS BARANG

Muhammad Idris P
NIP.19841114 2009031002
PUSKESMAS SELO

nggal
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Penanggungjawab Ruangan

Ngatini
 DAFTAR TILIK PEMELIHARAAN PERALATAN KLINIS UPTD PUSKESMAS
Ruang : KIA-KB
Bulan :

Tanggal
No Nama Alat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Baby scale
2 Bak plastik kecil
3 Bak plastik sedang
4 Doppler
5 Linex
6 Meja instrumen
7 Meja tinggibadan anak
8 Pispot
9 Stand Lamp
10 Stetoskop Anak
11 Stetoskop Dewasa
12 Tangga injak
13 Tempat sampah
14 Tempat tidur periksa
15 Tensimeter
16 Timbangan badan
17 Timbangan digital
18 Waskom
19 Bak instrumen
20 Bengkok
21 Gunting bedah lengkung kecil
22 Gunting perban
23 Klem lengkung mosquito
24 Kom sedang
25 Pinset anatomi
26 Pinset cirurgi
27 Scapel 13
28 Tromol
29 U klem
Monitoring

PENGURUS BARANG
 Muhammad Idris P
NIP.19841114 2009031002
PUSKESMAS SELO

nggal
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggungjawab Ruangan
Afifah Ariani
 DAFTAR TILIK PEMELIHARAAN PERALATAN KLINIS UPTD PUSKESMAS
Ruang : Ruang Persalinan
Bulan :

Tanggal
No Nama Alat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Aligator Ekstraktor AKDR
2 Bak instrumen besar
3 Bak instrumen kecil
4 Bak instrumen Medium
5 Bengkok
6 Curret Set
7 Gunting Benang
8 Gunting benang IUD
9 Gunting Episiotomi
10 Gunting Operasi Lurus
11 Gunting Tali Pusat
12 IUD set
13 Klem Kasa Lurus
14 Klem Kocher Lurus
15 Klem Mosquito Lurus
16 Klem Mosquito Lengkung
17 Klem Penarik Benang IUD
18 Kom Besar
19 Kom Kecil
20 Kom Medium
21 Korentang
22 Ovarium Tang
23 Pengait IUD
24 Penghisap Lendir DeLee
25 Pinset Jaringan (Sirurgis)
26 Pinset Kasa (Anatomis)
27 Setengah Kocher
28 Silinder Korentang
29 Skalpel
30 Sonde Uterus Sims
31 Spekulum (Sims) Besar
32 Spekulum (Sims) Kecil
33 Spekulum (Sims) Medium
Spekulum Cocor Bebek Grave
34 Besar
Spekulum Cocor Bebek Grave
35 Kecil
Spekulum Cocor Bebek Grave
36 Medium
37 Tampon tang
38 Tang Forceps
39 Tenakulum Schroeder
40 Tromol Kasa
41 Bed gyn
42 Celemek
43 Doppler
44 Kursi Comode
45 Lampu Periksa Halogen
46 Meja Instrumen
Meja Resusitasi dengan
47 Pemanas
48 microtoise
49 Pengukur panjang bayi
50 Pispot
51 Resusitator bayi
52 Resusitator Dewasa
53 Standart infus
54 Sterilisator Kering
55 Stetoskop Dewasa
56 Stetoskop Janin
57 Stetoskop Neonatus
58 Suction
59 Tabung Oksigen dan Regulator
60 Tenakulum Schroeder
61 Tensimeter Dewasa
62 Termometer
63 Timbangan bayi
64 Timbangan Dewasa
65 Waskom
66 Waskom Kecil
Monitoring

PENGURUS BARANG

Muhammad Idris P
NIP.19841114 2009031002
PUSKESMAS SELO

nggal
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Penanggungjawab Ruangan

Afifah Ariani
 DAFTAR TILIK PEMELIHARAAN PERALATAN KLINIS UPTD PUSKESMAS
Ruang : Laboratorium
Bulan :

Tanggal
No Nama Alat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Potometer
2 Haemology analizer
3 Mikroskop
4 Batang Pengaduk
5 Hemositometer Set
6 Pipet Mikro
7 Sentrifuse Listrik
8 Sentrifuse Mikrohematokrit
9 Tip Pipet (Kuning dan Biru)
10 Lampu Spiritus
11 Pembendung
12 Penjepit Tabung dari Kayu
13 Rak Tabung Reaksi
14 Sengkelit / Ose
15 Sikat Tabung Reaksi
16 Alat Cek Hb
Alat Cek Gds, Cholesterol, Uric asit
17
Monitoring

PENGURUS BARANG

Muhammad Idris P
NIP.19841114 2009031002
PUSKESMAS SELO

nggal
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggungjawab Ruangan

Zuli Rahmawati