BAB III

TATA LAKSANA

3.1 Pemberian identitas pasien

1. Sistem Penamaan Pasien
Sistem penamaan dalam pengidentifikasi pasien adalah tata cara
penulisan nama seseorang yang bertujuan untuk membedakan satu
pasien dengan pasien lain dan untuk memudahkan dalam pengindeksan
data base pasien sebagai Indeks Utama Pasien (IUP) secara
komputeriasi. Sistem penamaan yang digunakan adalah dengan
memberikan identitas kepada seorang pasien serta membedakan antara
pasien satu dengan pasien lainnya, sehingga mempermudah/
memperlancar di dalam memberikan pelayanan rekam medis kepada
pasien yang datang berobat. Prinsip utama yang harus ditaati oleh
petugas identifikasi khususnya petugas admission adalah :
a. Nama pasien sendiri terdiri dari satu suku kata atau lebih
b. Penulisan nama sesuai dengan KTP/SIM/PAPSOR yang masih
berlaku
c. Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru
yang disempurnakan dengan menggunakan huruf cetak/capital.
d. Apabila pasien berkewarganegaraan asing maka penulisan namanya
harus disesuaikan dengan paspor yang berlaku di Indonesia
e. Bila seorang bayi baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai
nama, maka penulisan namanya adalah Bayi Ny. Xxx
f. Tulisan harus jelas dapat terbaca oleh orang lain dan tidak ada
penghapusan Tip Ex jika terjadi kesalahan pembetulannya diberi
paraf dan tulisan yang diubah masih dapat dibaca.
g. Penulisan nama menggunakan nama asli pasien bukan nama
samaran atau panggilan.
 Adapun cara penulisannya adalah sebagai berikut :

a. Cara Penulisan Nama Pasien :

Nama pada KTP/SIM : BAGAS ADI PRATAMA
Nama pada Kartu pasien : BAGAS ADI PRATAMA
Nama pada IUP/data dasar pasien : BAGAS ADI PRATAMA

b. Cara Penulisan Nama Pasien Bayi :

Nama ibu : RATNA PUTRI
Nama pada bayi : BAYI Ny. RATNA PUTRI
Nama pada IUP/data dasar pasien : BAYI Ny. RATNA PUTRI

Apabila pada kunjungan selanjutnya bayi telah memiliki nama, maka

nama yang digunakan adalah namanya saat ini. Maka hanya petugas
admission yang berwenang dapat merubah nama bayi sesuai dengan
namanya sekarang.

c. Petunjuk Silang
Dengan penulisan nama pasien sesuai dengan KTP/SIM/PASPOR
serta diharapkan seorang pasien hanya memiliki satu nomor pasien.
Apabila ditemukan seorang pasien memiliki lebih dari satu nomor
rekam medis maka berkas medis tersebut harus digabungkan
menjadi satu nomor dimana berkas nomor tersebut juga digabung,
biasanya nomor yang digunakan adalah nomor rekam medis yang
pertama. Tetapi terlebih dahulu harus dicocokan antara tanggal lahir,
alamat, serta identitas lainnya apakah benar-benar sesuai antar
keduanya.

2. Sistem Pemberian Nomor Pasien

Pengidentifikasian pasien dengan menggunakan sistem penomoran yaitu
tata cara penulisan nomor rekam medis yang diberikan kepada pasien
yang datang berobat sebagai bagian dari identitas pribadi pasien yang
bersangkutan. Pemberian nomor/ numbering Sistem pada pasien yang
masuk Klinik Sabilillah Medical Service baik rawat jalan, rawat darurat
dengan cara : Unit Numbering Sistem (setiap pasien hanya memiliki satu
nomor rekam medis selama berobat/dirawat) yang bertujuan agar nomor
rekam medis yang dipergunakan tidak terjadi penggandaan. Ketentuan
pada sistem penomoran meliputi :
a. Pada pasien yang berobat jalan maupun rawat inap diberikan satu
nomor rekam medis.
b. Nomor dokumen rekam medis terdiri atas 5 (lima) digit mulai dari
00000 sd. 99999.
c. Sebagai kendali nomor yang akan digunakan dibuatkan buku bank
nomor.

Untuk Bayi baru lahir mempunyai nomor rekam medis tersendiri yang
bertujuan agar tidak terjadi kesalahan pada penomoran, ketentuannya
adalah bayi baru lahir mempunyai nomor rekam medis tersendiri tidak
disamakan dengan nomor rekam medis ibunya.

Sistem penomoran yang digunakan di unit Rekam Medis

mempergunakan nomor “Unit Numbering System“ yaitu pada saat
seorang penderita berkunjung pertama kali apakah sebagai penderita
berobat jalan ataupun untuk dirawat, kepadanya diberikan satu nomor
(Admitting Number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan
seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan
didalam satu berkas dibawah satu nomor. Satu problem yang biasa
sering timbul dalam sistem unit adalah bertambahnya satu rekam medis
satu rekam medis menjadi berjilid-jilid karena seringnya penderita
tersebut mendapatkan pelayanan (dirawat). Dalam penanganan
 dokumen rekam medis yang terlalu tebal, ketentuannya sebagai
berikut :
a. Pada dokumen rekam medis yang terlalu tebal maka dibuatkan jilid
yang baru
b. Pada saat dokumen rekam medis di jilid maka harus dibuatkan
catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misal : Jilid 1 dari 2, Jilid 2
dari 2.
c. Dokumen yang dijilid masih menggunakan nomor rekam medis yang
sama.

3. Data Base Pasien Sebagai Indeks Utama Pasien.

Indeks utama pasien adalah salah satu cara menunjang kelancaran
pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa
membawa kartu berobat maka indeks utama pasien yang tersimpan
dalam database komputer akan membantu untuk mencarikan data
pasien yang diperlukan. Indeks utama pasien merupakan kunci utama
bagi setiap pasien baru yang disimpan selamanya. Indeks utama pasien
disimpan berdasarkan atas ringkasan klinik yang diperoleh dari tempat
penerimaan pasien. Karena IUP merupakan sumber data yang
selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkap mungkin.
Dalam IUP memuat data identitas pasien yang harus dibuat secara
terperinci dan lengkap, antara lain :

a. Nama lengkap pasien

b. Nomor rekam medis
c. Nomor BPJS
d. Tempat/ Tanggal lahir
e. Jenis kelamin
f. Alamat lengkap
g. Telepon
h. Agama
i. Pekerjaan
3.2 Identifikasi pasien dengan alergi
a. pasien harus dipastikan memiliki riwayat alergi atau tidak sebelum
diperiksa
b. data alergi harus terdokumentasi di rekam medis pasien

3.3 Pemantauan dan evaluasi dengan mengembangkan sistem pelaporan

insiden

Mengacu kepada standar keselamatan pasien, maka harus dirancang

proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitoring dan
mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif
insiden, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta
keselamatan pasien. Dengan cara membangun komitmen dan focus yang kuat
dan jelas tentang keselamatan pasien. Dalam memonitoring system tersebut
maka harus ada pelaporan dilaporkan setiap bulannya tentang insiden
kejadian tidak diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian
Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Potensial Cedera (KPC).